Schizofreni och liknande tillstånd

• behovet av vård- och stöd är uppenbart för omgivningen såsom anhöriga, närstående och andra som möter individen i ute i samhället
• omgivningen uppfattar ett psykiatrisk och/eller kroppsligt lidande men inte alltid individen själv
• en avvaktande och ambivalent inställning till insatser från samhället och vård och stöd förekommer
• individen har avbrutit kontakten med vård- och omsorg flera gånger tidigare
• samhällets vård- och och stödverksamheter har svårt att möta individens behov med sedvanligt arbetssätt
• omgivningen upplever individens beteende och verklighetsuppfattning som problematisk och mycket avvikande, men individen själv uppfattar inte själv detta.
• individen hamnar ofta i konflikter
• individen uppfattar sig vara illa omtyckt, ensam, motarbetad, förföljd eller att omgivningen vill hen illa
• vid stark stress kan en kortare psykotisk eller gränspsykotisk episod förekomma
• när individen söker stöd är det vanligen relaterat t.ex. till sorg över att vara illa omtyckt, ensam och motarbetad eller ängslan och rädsla över att vara förföljd
• individen kan fungera helt normalt i sammanhang där problematiken inte finns

• Ha en rak och ärlig kommunikation, motiverande men respektfull med stor hänsyn till den enskildes integritet.
• Skaffa kunskap om den enskildes levnadsomständigheter, förutsättningar, beredskap till förändring och inställning till vård och stöd och utgå ifrån denna kunskap  för att möta individens problematik i de livsområden denne vill få hjälp med.
• Ta reda på om det finns närstående som vill engagera sig och involvera dem så fort det är lämpligt, om den enskilde ger sitt samtycke
• Erbjuda stöd till de närstående, se Familjeintervention - utbildning och stöd
• Informera och motivera till kontakt till exempel med hjälp av Personligt ombud, om insatsen erbjuds i personens hemkommun
• Försöka förklara situationen som den upplevs
• Försöka förklara olika val och handlingar
• Vid beslut om insats/åtgärd motivera för och bygga upp en vård- och stödkontakt som präglas av tillit, kontinuitet och förutsägbarhet, ex. med hjälp av resursgrupps-ACT (R-ACT).
• Säkerställa att insatserna är tryggade över lång tid och inte enbart bygger på en persons engagemang

Fungerande rutiner för konsultation mellan primärvård och specialistpsykiatri bygger på ett gemensamt ansvar för upprättande och tillämpning av regional och lokal överenskommelse gällande ansvarsfördelning och konsultationsvägar. 

En överenskommelse kan innehålla flera möjliga konsultationsvägar beroende på ärendets komplexitet och brådskandegrad. Överenskommelsen kan också innehålla målsättning för tidsramar gällande återuppringning och svar på konsultationsremisser. 

Vid stark misstanke om nydebuterad psykossjukdom är ärendet alltid att räkna som brådskande, och vägar för snabb konsultation måste finnas tillgängliga och vara kända av primärvården. Tillgång till direktnummer till psykiatrisk öppenvårdsenhet och vårdcentraler är en förutsättning. Specialistpsykiatrin behöver ha beredskap för att kunna möta upp med snabb konsultation i brådskande ärenden.

För mindre brådskande ärenden är remisskonsultation ett alternativ för primärvården. 

En annan form av konsultation är när den efterfrågade specialistkompetensen och erfarenheten i stället förmedlas via olika möten på kollegial nivå. 

Rutiner för uppföljning av samarbetet mellan primärvård och specialistpsykiatri är ett sätt att hålla överenskommelsen levande och anpassad efter aktuella omständigheter. 

Ett första besök till personer med misstänkt psykos ska kunna erbjudas gärna inom 24 timmar men senast inom 3 dygn.  Det första besöket kan ges av olika yrkeskategorier  via telefon eller fysiskt möte hemma hos patienten eller inom vården. Verksamheten ska även kunna erbjuda en hög tillgänglighet till psykiatrisk bedömning av läkare, se insatsen  Hög tillgänglighet till psykiatrisk bedömning.

I början ska kontakt erbjudas minst 2 gånger i veckan den första månaden därefter enligt behov. Kontakten kan vara i form av fysiska träffar och/eller telefon/videomöten. Personen och närstående ska enkelt och snabbt kunna få kontakt med någon i verksamheten som har kännedom om personen (helst dygnet runt).

Verksamheten ska ha kontakt med personen under 5 år från första insjuknandet. Så snart som möjligt ska personen få en utsedd person med samordnande ansvar, se insatsen Case management, vård- och stödsamordning. Det bästa är om denna person är närvarande vid de första kontakterna och följer patienten under kommande 5 år från första insjuknandet.

Behovet av vård- och stöd kan variera. Försämring i psykossjukdom kommer ofta i skov. Under en sådan försämringsperiod behöver en individ ofta mer intensivt stöd, när individen sedan återhämtat sig så kan man ofta återgå till mindre intensivt stöd igen.

Kontakt med familj/närstående ska ha etablerats inom 24 timmar. Nära samarbete och stöd till familj och närstående är en viktig del av verksamhetens arbetssätt. 

Att individ är delaktig i beslut om vård och stöd förbättrar återhämtning och leder till ökad självständighet varför det alltid eftersträvas

Se insatsen Samordnade insatser vid förstagångsinsjuknande i psykos

• Informera om verksamheten. Vilket team eller vilka personer som har uppdraget och hur man får kontakt. Kan vara ett telefonnummer, en mejladress (funktionsbrevlåda) eller webbplats.
• Informera om vad tidiga tecken på psykos är och vad man ska göra vid upptäckt - se insatsen Konsultation till primärvården där psykiatrin stödjer och handleder primärvården.
• Etablera kontakt med skola/elevhälsa, ungdomsmottagningar, primärvård i området för att främja gott samarbete kring tidig upptäckt och tidig kontakt.

Ett team för förstagångsinsjuknande kan organiseras på olika sätt. Teamet består oftast av flera olika professioner (kurator, arbetsterapeut, psykolog, läkare, sjuksköterska, case manager). De ska ha vana att möta individer som insjuknat första gången i psykos och deras närstående/anhöriga. Teammedlemmarna ansvarar ofta för ca 10-15 patienter var. Det förekommer att vårdgivare utbildar hela team enligt principerna för tidig intervention eller att ordinarie team stöttas med specialistkunskap (s.k. hub-and-spoke-modell).

• Gör en analys av hur många patienter som insjuknar i psykos första gången i ert område och bedöm därefter hur omfattande verksamheten behöver vara. Behöver en egen verksamhet skapas eller behöver någon eller några personer få uppdraget?
• Definiera verksamheten som ska ha uppdraget och hur det ska organiseras för att kunna erbjuda de insatser som ska ges. Behöver det vara ett team eller några eller någon person?
• Bemanna verksamheten, teamet eller utse en person eller personer. Bemanningen ska bestå av personer med vana att möta förstagångsinsjuknande i psykos och som är engagerad i patientgruppen. Tillgång till flera olika professioner bör finnas.
• Ge personen/personerna eller den definierade verksamheten i uppdrag eller som en del av sitt uppdrag att arbeta med förstagångsinsjuknande i psykos.

Riskhantering

• Inventera och bedöm de risker för hot och våld som kan finnas i verksamheten.
• Vidta lämpliga åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna till en nivå som är acceptabel för verksamheten.
• Upprätta säkerhetsrutiner.
• Gör en handlingsplan för hur hot eller våld ska hanteras.

Utbildning och kunskap

• Se till att personalen får utbildning i hur man hanterar situationer med hot och våld. Vissa medarbetare kan behöva fördjupad kunskap, till exempel att kunna göra våldsriskbedömning.

Bemötande

Personalen bör ha kunskap om gott bemötande, lågaffektivt bemötande och när ska man vara två.

Larmutrustning

• Se över larmen: fasta larm i lokaler, gps-larm, personliga överfallslarm.
• Se till att det finns tydliga rutiner för hur larmen ska användas, och att rutinerna är väl kända av all personal.

Anpassning av lokaler och tillträdesskydd

Överväg anpassning av

• lokaler: inbjudande miljö, säkerhetsdörr, möblering, eventuella tillhyggen
• tillträdesskydd: olika passersystem och inbrottslarm
• mottagande: reception, låsta dörrar, överblick över väntrum, väntrummets utformning.

Anpassning av verksamheten

Om hot och våld förekommer ofta kan man behöva anpassa verksamheten. Det kan till exempel handla om

• förändrade öppettider
• rutiner för utrednings- och behandlingsarbete
• nya arbetsmetoder
• ökad brukarmedverkan.

• Använd larm.
• Vem tar över?
• Vem stöttar den utsatte?
• Behövs sjukvård eller krisstöd via företagshälsovård?
• Kontakta närstående.
• Anmäl händelsen till Polis respektive Försäkringskassan.

När patienten behöver insatser från både region och kommun efter utskrivning skickar individens fasta vårdkontakt inom öppenvården en underrättelse inför utskrivning med nödvändig information. Om individen inte motsätter sig det ska öppenvården kalla berörda aktörer till ett SIP-möte för att upprätta en samordnad individuell plan. Läs mer under SIP, samordnad individuell plan.

Oavsett om individen vill ha en SIP eller inte bör personal från socialtjänsten och/eller öppenvården erbjuda sig att besöka individen i slutenvården innan utskrivning. Om personer redan har kontakt med kommunen innan inläggning bör personal ha regelbunden kontakt med personen under inskrivningen. Personlig kontakt med personal från öppenvård och/eller socialtjänsten före utskrivning från slutenvård leder till att fler följs upp efter utskrivningen, ger ökad delaktighet och minskad risk för återinsjuknande.

Utifrån utredning och biståndsbeslut, planeras stödinsatserna efter utskrivning tillsammans med individen. Detta kan ske genom att berörd personal från öppenvård och/eller socialtjänst tillsammans med patienten har ett mötet för att i dialog med patienten skapa en vårdplan. Att gemensamt planera för övergången till öppenvård skapar en kontinuitet i behandlingen och minskar även risken för att den enskilde uteblir från bokade besök.

• Krisintervention till person och närstående (inom 4 veckor)
  Förtroendeskapande samtal, situationsbedömning, rådgivning, information samt stöd till personen och hens närstående.
• Utredning
  En noggrann utredning i syfte att säkerställa korrekt diagnos och behandling, samt möjliggöra utvärdering. Se initial kartläggning på specialistnivå, vuxna och diagnostisk utredning schizofreni och liknande tillstånd.
• Upprätta vårdplan/SIP
  För att ge en samlad bild av behov, mål och planerade insatser upprättas en vårdplan tillsammans med individen. Se insatsen Vårdplanering. Om personen har behov av insatser från flera olika verksamheter upprättas en SIP (samordnad individuell plan) som klargör ansvarsfördelningen mellan verksamheterna, se insatsen SIP, samordnad individuell plan.
• Anpassad läkemedelsbehandling vid behov
  Särskilda hänsyn tas vid läkemedelsbehandling då individen insjuknat i psykos första gången. Om det är möjligt så kan man avvakta några dagar med antipsykotisk behandling för att underlätta bedömning av tillståndet. Vid behov kan man då behandla med lugnande läkemedel för ångestlindring och sömnmedicin vid sömnstörningar. Många gånger är det dock nödvändigt att sätta in antipsykotiska läkemedel omgående. Se insatserna antipsykotisk läkemedelsbehandling och uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling.
• Arbetssätt för delat beslutsfattande
  Se insatserna Delaktighet/medbestämmande och Delat beslutsfattande– en metod där personen själv, vårdpersonalen och närstående, utifrån tillgång till samma information, fattar beslut tillsammans.
• Involvera personens nätverk - familj- och närståendestöd
  Att inkludera familj i interventioner vid nyinsjuknade i psykos är ett sätt att motverka allvarliga konsekvenser av insjuknandet och har även visat sig ha betydelse för att personerna ska fortsätta sin behandling. Ungefär 30 procent av förstagångsinsjuknade i psykos avbryter sin behandling. Se Familjeintervention- utbildning och stöd, Samarbete med närstående.
• Individanpassat stöd till arbete, studier eller sysselsättning (inkl rehabilitering) 
  Att snabbt få stöd till studier eller arbete, eller få tillgång till individanpassad sysselsättning är viktigt för återhämtning. Se insatserna Sysselsättning, stöd till arbete enligt IPS, Sysselsättning, Supported Education (SEd), Sysselsättning - daglig aktivitet utanför hemmet. 
• Insatser för att undvika återinsjuknande
  Tillsammans med person och närstående identifieras tidiga tecken på återfall och en plan skrivs för vad som görs vid försämring i syfte att undvika återfall i psykos samt öka trygghet för personen och närstående. Se krisplan.
• Kunskap och förståelse för sjukdomen
  Kunskap om tillståndet och de olika former av behandlingar och stöd som finns ger ökat förståelse och bättre förutsättningar att handskas med svårigheter. Se insatsen Psykopedagogisk utbildning.
• Psykologisk behandling
  Se insatsen KBT kognitiv beteendeterapi
• Insatser för att förhindra suicid
  Suicid står för en stor del av de dödsfall som inträffar bland förstagångsinsjuknande i psykos. Se Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk och Stöd vid suicidtankar.
• Insatser för att undvika tvångsvård och tvångsåtgärder
  Genom anpassat förhållningssätt och bemötande, se Förebygga och hantera hot och våld
• Hälsofrämjande insatser
  För att undvika försämrad kroppslig hälsa till följd av sjukdomen och behandlingen erbjuds insatser enligt Främja hälsosamma levnadsvanor, Stöd i vårdkontakter vid fysisk ohälsa och Årsuppföljning. Ofta förekommer riskbruk av alkohol och/eller droger vilket kan försämra prognos och möjligheten till återhämtning varför stöd ska erbjudas, se: Rådgivande och kvalificerat rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol, Integrerade insatser för skadligt bruk och/eller beroende och för den psykisk sjukdomen och Kort intervention (Brief intervention).
• Insats för minskad självstigmatisering
  För att  minska, och lära personen att handskas med självstigma och främja återhämtning, finns NECT, en manualbaserad metod, se NECT-metoden, för minskad självstigmatisering.

Verksamheten behöver ha en hög tillgänglighet både för individen själv och de närstående. Tydlig och tillgänglig information på 1177 gör att man lättare kan komma i kontakt snabbt med vården inom den psykiatriska verksamheten.

En hög tillgänglighet ställer krav på:

• telefontillgänglighet
• öppethållande
• bemanning
• personalorganisation.

Det ska även vara känt för andra aktörer och verksamheter som kan komma i kontakt med individer med misstänkt psykos såsom socialtjänst, elevhälsa och primärvård, hur de kan begära insatsen. 

Vilken verksamhet som bör göra den psykiatriska bedömningen kan variera. Det bör finnas lokala överenskommelser inom regionen som tydliggör vilken verksamhet som har ansvaret i olika typer av situationer.

Insatser för skadligt bruk eller beroende samtidigt med insatser för den psykiska sjukdomen kan ske på olika sätt. En integrerad behandlingsmodell innebär att individen inte behöver förhålla sig till separerade insatser utan att det finns ett multiprofessionellt team som samordnar och ger vård- och stödinsatser. Oftast ger teamet såväl behandling (både för det skadliga bruket eller beroendet och den psykiska sjukdomen) som psykosociala stödinsatser men i vissa fall länkas i stället till behandling eller insatser utanför teamet.

Insatsen kan ges inom ramen för teammodeller som assertive community treatment (ACT) eller mindre intensiva former av teambaserad case management. Behandling och stöd individanpassas, och pågår så länge som det bedöms nödvändigt för att stödja återhämtning och underlätta individens vardag. Insatsen förutsätter samverkan mellan olika verksamheter i de fall ett specialiserat team saknas. Det innebär att beroendevården, socialtjänst och specialistpsykiatrin behöver samordna insatser och samarbeta med varandra.

Insatsen kan också innebära att behandlingsmetoden är integrerad, det vill säga att både den psykiska sjukdomen störningen och missbruket/det skadliga bruket behandlas med samma behandlingsmetod, som till exempel Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller Motiverande samtal (MI).

Den samordnade vårdplanen är det arbetsinstrument som samtliga aktörer har ansvar att följa. Eventuell annan planering och andra planer ska vara inom ramen för det som anges i den samordnade vårdplanen. I den samordnade vårdplanen bör uppgjord kontakt mellan den enskilde och ansvarig vårdinrättning beskrivas, frekvens/omfattning och i vilken form. De, till förvaltningsrätten, föreslagna särskilda villkoren ska anges. Tillkommer något villkor senare bör berörda enheter meddelas.

I den samordnade vårdplanen bör eventuella somatiska problem uppges  samt om individen har hjälpbehov kopplat till den somatiska hälsan. 

Den samordnade vårdplanen ska innehålla bedömningen av behov av insatser från regionen och/eller kommun, beslut om insatser, vem som är ansvarig för insatserna och vilka eventuella åtgärder som andra än region och/eller kommun ska genomföra. 

Den samordnade vårdplanen ska regelbundet följas upp, utvärderas och vid behov revideras.

Innan arbetssättet införs i en verksamhet behöver all personal få utbildning i och möjlighet till diskussion kring arbetssättet. Rutiner behöver tydliggöras för alla involverade.

De med störst behov av slutenvård är de som ska erbjudas insatsen. Beslutet om vem som ska erbjudas insatsen tas i samråd med ansvarig överläkare i slutenvåden och personal i öppenvården. Individer som är aktuella för insatsen är de som

• har en pågående kontakt med öppenvården.
• har haft minst ett vårdtillfälle i slutenvård i aktuell verksamhet
• förmodas ha upprepade behov av slutenvård framöver
• har en aktuell vårdplan som inkluderar strategier för att hantera aktuell problematik
• är motiverad att ta ansvar för sin vård och kan tillgodogöra sig innebörden av kontraktet

Individen och personal i öppenvården träffas för att skriva och samtala kring kontraktet. Tillsammans går de igenom vad insatsen innebär och vilka rutiner som gäller vid in- och utskrivning. Till exempel kring vad som gäller om slutenvårdsplatsen är upptagen.

Brukarråd organiseras både lokalt, regionalt och nationellt, utan specifika metodologiska ramar. I brukarråden träffas både representanter från brukar- och patientorganisationer eller individer som får vård eller stöd inom den specifika verksamheten och företrädare för berörda verksamheter med jämna mellanrum.

Genom brukarråden får beslutsfattarna brukar- och patientorganisationernas synpunkter och återkoppling för att använda i verksamhetens utveckling.

Brukarstyrda revisioner är en metod som används för både extern utvärdering av en verksamhet inom hälso och sjukvård och socialtjänst, och som en väg till ökat brukarinflytande. Det är en extern och oberoende utvärdering som individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa gör i alla delar av processen: skriver frågorna, intervjuar, sammanställer rapporten och utvecklingsförslagen. Efter 6–12 månader gör man också återbesök för uppföljning. Verksamheten ger och får då återkoppling på hur brukarrevisionen använts.

Brukarundersökning är ett kvantitativt sätt att utvärdera verksamheter. De kan göras med olika metoder, både av brukare genom brukarföreningar, men också av brukare i samarbete med verksamheten. 

Brukarundersökningar på nationell nivå samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

Nationella brukarundersökningar i socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner

Patientforum är en metod för löpande dialog om vårdupplevelser, behov och önskemål mellan individer som är inskrivna i verksamheten. Forumet leds av en erfaren samtalsledare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. En enhetschef eller annan icke-behandlande personal sitter med med och för minnesanteckningar som sedan utgör en stående punkt på verksamhetens arbetsplatsträffar. 

Patientforum samlar in ett representativt underlag för analys och generella förslag till kvalitetsförbättringar inom psykiatrin utifrån ett patientperspektiv. Underlaget ger verksamheten ett ständigt uppdaterat underlag för verksamhetsutveckling, och ett utvärderingsmaterial av såväl vårdenheter som avdelningar. Forumet stärker både individernas återhämtning och egenmakt.

En snarlik metod är brukarforum, som används både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården till exempel i form av husmöten. Brukarforum är inte lika formaliserat, men fungerar i princip på samma sätt som patientforum.

Om patientforum, Region Stockholm

Kvalitetsteam inom vård och omsorg är en metod för att utveckla och förbättra kvaliteten i verksamheten. Förbättringarna genomförs på verksamhetsnivå, och den egna erfarenheten hos individen och närstående ses som en viktig del. Ett kvalitetsteam består av 8–10 personer där halva gruppen är individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och närstående, och andra halvan kommer från professionen, till exempel läkare, sjuksköterska och boendestödjare. 

Teamet träffas regelbundet och arbetar systematiskt med ett konkret förbättringsområde (exempelvis förbättrad tillgänglighet) under cirka 8 månader. Teamet handleds av en metodstödjare från föreningen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, och får regelbundet träffa andra team för ett ökat lärande. 

Metoden med kvalitetsteam bygger på genombrottsmetodiken och Nolans förbättringsmodell. Den leder till test av nya arbetssätt och en förståelse för mätningar och målstyrning. Efter genomförd kvalitetsförbättring kan teamet självständigt fortsätta att arbeta med nya målområden enligt den utlärda metoden.

En brukarinflytandesamordnare, BISAM, är en verksamhetsgemensam resurs. Samordnarens uppdrag innebär att samla in, bevaka och ge röst åt patientperspektivet inom olika delar av det verksamhetsövergripande arbetet. BISAM samarbetar med och kompletterar övriga funktioner inom verksamheten, med särskilt fokus på områden som rör vårdutveckling och patientsäkerhet.

• Kartlägg eventuella tidigare arbeten med brukarorganisationer eller brukarrepresentanter. Kartläggningen används för att ge en bild av förutsättningarna för att påbörja arbetet.
  
  
• Bilda en arbetsgrupp med representanter från både brukarrörelsen och verksamheten.
  
  
• Bjud in till ett inledande möte där representanter för brukarrörelsen respektive verksamheterna påbörjar en diskussion om hur formerna för samarbetet bör se ut och vilka aktiviteter man vill prioritera.
  
  
• Gör en årsplanering som tydliggör beslutade aktiviteter, ansvarsfördelning, rutiner och de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.
  
  
• Låt det som kommer fram i arbetet ligga till grund för verksamhetens utvecklingsarbete.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Återhämtningsguiden är ett skriftligt material som används som verktyg för individer som är i behov av återhämtning. Återhämtningsguiden är individens eget material, hen bestämmer själv vilka delar av guiden som hen vill arbeta med. Den kan användas tillsammans med till exempel kontaktperson, boendestödjare och personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Materialet är skrivna av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och är framtagen i samarbete med närstående, professionella, forskare med flera. 

Den som i sin yrkesroll möter målgruppen kan också använda Återhämtningsguiden som ett stöd i arbetet. 

Det finns tre olika Återhämtningsguiden:

• Återhämtningsguiden – för dig som mår dåligt
• Återhämtningsguiden – för dig inom heldygnsvård 
• Återhämtningsguiden – för dig som står nära någon som mår dåligt.

Flera studiecirklar på temat egenmakt har tagits fram. De arrangeras av brukarföreningarna, oftast tillsammans med studieförbunden. En studiecirkel kan bestå av 4–12 personer och kan ledas av någon med egen erfarenhet, av någon från professionen eller av både och.

Studiecirklarna handlar om att ta makten över sitt liv. De handlar också om att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ska ha större möjlighet att påverka sitt eget liv. Exempel på studiecirklar om egenmakt är Nationell samverkan för psykisk hälsas (NSPH) Din egen makt och Med starkare röst.

Brukarspecialistens arbete baseras på både egna och brukarrörelsens erfarenheter av psykisk ohälsa, vård och stöd. Förutom den egna erfarenheten har brukarspecialisten även utbildning för uppdraget. Peer support och Medarbetare med brukarerfarenhet är två former av brukarspecialist.

Brukarspecialisten kan fungera som en motiverande förebild. Stödet från en brukarspecialist kan göra att man snabbare förstår och lär sig hantera sin problematik. 

Arbetsuppgifterna för en brukarspecialist är olika i olika verksamheter. Arbetet är ofta kopplat till enskilda individer, men det kan också handla om gruppaktiviteter eller stöd till personalen i verksamheten. Brukarspecialisten ska fokusera på hjälp till självhjälp.

Brukarspecialisten är en del av ordinarie verksamhet

Brukarspecialisten ingår i teamet kring individen på samma villkor som övrig personal, men med sitt specifika uppdrag. Hen är en del av personalgruppen, deltar i det löpande arbetet och medverkar i verksamhetens utvecklingsarbete. I verksamheten kan brukarspecialisten med sina egna erfarenheter bidra till en ökad förståelse hos vård- och stödpersonal för individens situation och till ett mer personcentrerat arbetssätt. 

Arbetssättet kan användas till exempel i psykiatrisk öppen- och slutenvård, socialpsykiatrisk verksamhet, rehabilitering, behandlingshem och tillsammans med olika former av ACT-modeller, vid vård- och stödsamordning genom Case management.

Brukarspecialistens uppgifter

Exempel på vilka uppgifter en brukarspecialist kan ha:

• Informera och förmedla kontakt
  Informera om rutiner i vården, individens rättigheter och om återhämtning. Förmedla kontakt med brukarrörelsen, självhjälpsgrupper eller stödresurser i vården eller kommunen.
  
  
• Skapa trygghet
  Fungera som en brobyggare och en trygghet genom att samtala och normalisera utifrån egna erfarenheter för att våga ta sig till aktiviteter och behandling eller etablera goda relationer till närstående.
  

• Stärka självkänsla och självförtroende
  Stärka självkänslan och självförtroendet för att våga söka arbete, börja studera eller ta sig tillbaka till tidigare arbete eller studier.
  
  
• Motivera
  Motivera till att ta ett större ansvar för sin situation, och till att återuppta eller utveckla fritidsaktiviteter som stödjer återhämtningen.
  
  
• Stödja rutiner för bättre hälsa
  Uppmärksamma individen på den kroppsliga hälsan, påminna och ge tips om rutiner kring mat och sömn.
  
  
• Gruppaktiviteter
  Anordna och leda gruppaktiviteter, grupputbildningar och hålla föreläsningar.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Schizofreni kännetecknas av att individen både har så kallade negativa och positiva symtom. Negativa symtom innebär en förlust av funktion och förmågor. Vid schizofreni handlar det ofta om att känslolivet påverkas genom att andra upplever att man är likgiltig, då man kan bli passiv, beslutsoförmögen, initiativlös och benägen att dra sig undan relationer. Positiva symtom, något som tillkommer, är vid schizofreni ofta hallucinationer, tankestörningar och vanföreställningar.

Vid schizofreni drabbas individen även i olika grader av problem att bearbeta och/eller planera händelser och intryck. Detta kan visa sig i svårigheter att ta initiativ, tidsuppfattning, planera, organisera, skapa struktur i vardagen, motivera sig själv, bearbeta information, fördela och behålla uppmärksamhet. Minnesproblem och svårigheter att ta till sig och bearbeta information är också vanligt.

Hallucinationer innebär att ha sinnesupplevelser utan förekommande stimuli. Man kan ha hallucinationer från samtliga sinnen. Vid schizofreni är hörselhallucinos den vanligaste hallucinationen. Sinnesintrycken är verkliga för hen som upplever dem men där personer runt omkring hen inte uppfattar dessa.  

Vanföreställningar innebär att tolka verkligheten på ett sätt som är uppenbart felaktig för andra, som inte kan förstås mot bakgrund av personens kultur eller begåvning och som inte går att korrigera. Det kan till exempel vara att man är förföljd, att tecken och symboler i omgivningen  innehåller personliga riktade budskap.

Tankestörningar innebär att tankeförloppet är splittrat, antingen brist eller överflöd av tankar. Tankarna kan upplevas komma in i huvudet utifrån. Tankarna kan också upplevas vara möjliga att överföras till andra. Då nya tankar dyker upp, avbryter pågående tankar och distraherar gör det ofta att individen har svårt att tala sammanhängande.

Schizoaffektiv sjukdom: När individer som utöver schizofrenisymtomen också har återkommande depressioner och manier benämns deras sjukdom som schizoaffektiv. För mer symtom gällande schizofrenidelen vg läs symtom schizofreni samt sammanfattande text psykos.

Schizofreni är den vanligaste psykossjukdomen. Ca 1500-2000 personer insjuknar varje år i schizofreni i Sverige. Knappt en halv procent av befolkningen har en schizofrenidiagnos (ca 4,5 ‰)

Vanligaste åldern för insjuknande i schizofreni är 18- 30 år, men det finns anledning att tro att många har tidiga symtom innan insjuknandet varför man bör vara uppmärksam även tidigare. Enstaka tydliga insjuknanden förekommer hos yngre tonåringar. Kvinnor insjuknar oftast något senare i livet.

Personer med schizofreni har en ökad dödlighet i kroppsliga sjukdomar (ffa metabola syndrom) och kortare livslängd jämfört med befolkningen i övrigt. Även frekvensen av självmord är förhöjd. Depressiva symtom är en del av sjukdomen som ibland kan behöva behandlas som en egentlig depression vid schizofreni. Autistiska symtom kan också förekomma. Missbruk och beroende är vanligt förekommande.

Vi vet idag inte orsaken till schizofreni, men man anser att det är en kombination av en inre sårbarhet, som sannolikt är ärftlig och yttre påfrestningar. Cannabisrökning i stor mängd hos unga individer med en inre sårbarhet kan också öka risken att utveckla schizofreni. 

Schizofrenisjukdomen är vanligare i storstäder och bland andra generationens invandrare.

Målet med behandlingen för schizofreni är symtomlindring, förhindra återinsjuknanden, förbättrad funktion och delaktighet samt möjlighet att leva ett så självständigt liv som möjligt.

Behandling vid långvarig psykossjukdom: Många som drabbas av långvarig psykossjukdom med funktionsnedsättning såsom schizofreni behöver omfattande insatser, från både socialtjänst och hälso- och sjukvård, periodvis eller kontinuerligt under livet. En kombination av läkemedel och psykosociala insatser, som löpande utvärderas tillsammans med den drabbade och närstående, är avgörande för att undvika återinsjuknande i psykos, minska symtom och möjliggöra återhämtning. Stöd till att klara sitt dagliga liv med boende, arbete och sociala relationer tillsammans med kontroll av riskfaktorer i kombination med stöd till livsstilsförändringar är ofta en viktig del av behandlingen.

Schizofreni innebär ofta att individen behöver stöd för att klara sitt dagliga liv.

Närstående är en viktig resurs och bör om det är möjligt, och om patienten samtycker,  inkluderas i utredning, planering och genomförande av insatser.

Akut schizofreniliknande psykos: Tiden som måste gå för att få diagnosen schizofreni varierar mellan olika diagnossystem. Om individen har symtom på schizofreni men dessa inte har varat tillräckligt länge för att ställa diagnosen brukar man kalla det för akut schizofreniliknande psykos. Symtombilden är därmed som vid schizofreni.

Vanföreställningssyndrom: Individen har en eller flera vanföreställningar men ingen funktionsnedsättning utöver det som har med själva vanföreställningarna att göra. Vanföreställningen är avgränsad och icke-bisarr. Personen saknar uttalade hallucinationer eller tankestörningar och har oftast en intakt personlighet. Vanföreställningar innebär att tolka verkligheten på ett sätt som är uppenbart felaktig för andra, som inte kan förstås mot bakgrund av personens kultur eller begåvning och som inte går att korrigera. Det kan till exempel vara att man är förföljd eller att tecken och symboler i omgivningen innehåller personliga riktade budskap.

Korta övergående och ospecificerade psykoser: Psykoser kan förekomma vid djup depression, maniska tillstånd, beroendetillstånd och hjärnskada. Även olika droger kan utlösa psykoser. Omvälvande och svåra händelser kan också göra att en individ drabbas av en enstaka mer kortvarig psykos. Psykotiska symtom kan också finnas vid, autistiska tillstånd, intellektuell funktionsnedsättning, PTSD, personlighetssyndrom eller till följd av ökade stressorer och sömnbrist (reaktiv psykos). Organiska tillstånd som till exempel tumör, inflammatoriska tillstånd, epilepsi och läkemedelsbiverkan (kortison bl a) kan orsaka psykotiska symtom. Viktigt att tänka på är att alla som drabbas av psykos alltså inte har schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

Det är inte möjligt att ha översyn över incidensen av samtliga psykotiska tillstånd (reaktiva psykoser, drogutlösta psykoser m.fl.). För incidens gällande schizofreni och schizoaffektiv sjukdom hänvisas till ovanstående information. Gällande vanföreställningssyndrom ligger livstidsprevalensen på ca 0,18%.

Personer med schizofreniliknande tillstånd har en ökad dödlighet i kroppsliga sjukdomar och kortare livslängd jämfört med befolkningen i övrigt. Även frekvensen av självmord är förhöjd.

Enligt den evidens som finns idag, anser man att det är en kombination av en inre sårbarhet, och yttre påfrestningar/stress, såväl psykologiska som miljömässiga (droger, infektioner m.m.) ligger till grund för schizofreniliknande tillstånd.

Målet med behandlingen för schizofreni/schizofreniliknande tillstånd är symtomlindring, förhindra återinsjuknanden i psykos,  förbättrad funktion och delaktighet samt möjlighet att leva ett så självständigt liv som möjligt.

Behandling vid långvarig psykossjukdom: Många som drabbas av långvarig psykossjukdom med funktionsnedsättning behöver omfattande insatser, från både socialtjänst och hälso- och sjukvård, periodvis eller kontinuerligt under livet. En kombination av läkemedel och psykosociala insatser, som löpande utvärderas tillsammans med individen och närstående, är avgörande för att undvika återinsjuknande i psykos, minska symtom och möjliggöra återhämtning. Stöd till att klara sitt dagliga liv med boende, arbete och sociala relationer tillsammans med kontroll av riskfaktorer i kombination med stöd till livsstilsförändringar är ofta en viktig del av behandlingen.

Behandling av korta, övergående psykoser: Har individen inte sovit på länge så kan hjälp att sova vara en första insats som hjälper tillfrisknandet från psykos. Många antipsykotiska läkemedel har god effekt på vanföreställningar, hallucinationer och tankestörningar. Efter att individen har tillfrisknat från psykosen kan ofta läkemedel trappas ner med noga uppföljning och stöd.

Närstående är en viktig resurs och bör om det är möjligt, och om patienten samtycker, inkluderas i utredning, planering och genomförande av insatser.

Hur upplever du individens tillstånd just nu? 

Förekommer något av följande:

• kraftig oro 
• förvirring
• osammanhängande tal

Har individen något av följande besvär eller symtom?

• Förändringar i stämningsläget såsom misstänksamhet, nedstämdhet, ångest, snabba humörsvängningar, spänningskänsla, irritation 
• Har svårt att prestera i skola/arbete/utbildning som tidigare. Upplever att det är svårare att lära sig, att tänka, att koncentrera sig, att minnas och att bearbeta information. Förändringen kan komma plötsligt eller mer smygande. 
• Upplever ambivalens och har idéer eller/och föreställningar som uppfattas som underliga för andra. Till exempel upplever sig ha krafter som ingen annan har eller att det finns personer som är “ute efter en”.
• Förändringar i sömn och aptit – äter och sover mindre eller inte alls, vänder på dygnet
• Har brist på motivation och energi
• Har en känsla av att omgivningen har förändrats
• Uppfattar sig själv och andra annorlunda
• Har en känsla av att tankarna går fortare eller långsammare
• Drar sig undan umgänge
• Har svårt att ta hand om sig själv, slutar att tvätta sig och har smutsiga kläder

Finns någon eller några av följande riskfaktorer för psykossjukdom? 

• Psykossjukdom hos förälder
• Sociala problem, erfarenhet av trauma och/eller otrygg barndom
• Bruk av THC (cannabis, hasch, marijuana)
• Intellektuella funktionsnedsättningar

Många insjuknar i psykossjukdom vid 18–30 års ålder. Enstaka insjuknanden sker även hos yngre tonåringar. Forskning tyder på att vissa besvär och symtom förekommer innan en psykosutveckling. Det finns därför anledning att tro att många som insjuknar har tidiga symtom eller besvär i skolåldern, den premorbida och den prodromala fasen.

De myndigheter och verksamheter som möter barn och ungdomar bör ha rutiner för hur anmälningar till socialtjänsten ska göras, och den som är ansvarig för verksamheten ska se till att all personal känner till de rutinerna.

Verksamheter som omfattas är till exempel skolor, hälso- och sjukvården, BUP, Polisen och Kriminalvården.

Det räcker med misstanke för att göra en anmälan.

Psykisk misshandel

Barnet blir utsatt för kränkningar. Det kan vara att förringa, nedsätta, hota, skrämma, diskriminera, kontrollera, bestraffa, isolera.

Omsorgssvikt

När vårdnadshavare medvetet eller omedvetet inte tillgodoser barnets behov, till exempel om barnet

• inte får tillräckligt med mat
• har kläder som är smutsiga, inte passar eller inte är rätt för årstiden
• har bristande hygien, dålig tandhälsa eller medicinska behov som inte tillgodoses
• inte får gå i skolan eller möjlighet att leka.

Allvarliga relationsproblem i hemmet

Stora konflikter mellan föräldrar och/eller syskon, återkommande konflikter med andra närstående.

Våld eller sexuella övergrepp

Alla typer av våld och sexuella övergrepp.

Utsätter själv sin hälsa och utveckling för påtaglig risk

Eget beteende som till exempel

• riskbruk eller missbruk
• kriminalitet
• vistas i riskmiljöer där det förekommer droger
• vistas i riskmiljöer där det förekommer kriminalitet/gäng.

När anmälan har kommit in till socialtjänsten gör man en förhandsbedömning om det finns tillräcklig information för att öppna en utredning eller, vilket är ovanligt, att barnet behöver omhändertas omedelbart. Ofta kallas föräldrarna till ett inledande samtal.

Barnkonventionen

Av de 51 artiklarna i barnkonventionen är de som främst berör anmälan om barn som far illa:

• artikel 2 om icke-diskriminering
• artikel 3 om barnets bästa
• artikel 6 om barnets rätt till liv och utveckling
• artikel 12 om barnets rätt att göra sin röst hörd och bli lyssnad till.

Föräldrabalken 6 kap. 1 §

Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.

Predisponerade individer som har upplevt svår stress och/eller trauma under uppväxten har sannolikt en förhöjd risk att drabbas av psykossjukdom. En trygg och stabil uppväxt kan utgöra ett ”skydd” mot riskfaktorer. Därför är samhällets alla insatser för att ge skydd och stöd till barn och unga som lever i utsatta situationer viktigt för att minska insjuknande i psykotiska tillstånd psykos. Insatser av särskild vikt är:

• Vård- och stödinsatser för att bearbeta eventuella trauman/svår stress
• Att skola och elevhälsa arbetar med att upprätthålla en trygg och stabil skolmiljö.
• Insatser för att stärka föräldraskapet t.ex. föräldrastödsprogram som kan ha en förebyggande effekt i sammanhanget. Se till exempel insatserna Beardslees familjeintervention och Stöd i föräldraskap
• Stöd och hjälp till barn och unga med föräldrar som har en psykisk sjukdom, se insatsen Stöd till barn som anhöriga

Bruk av droger framförallt THC (cannabis, hasch, marijuana) har lyfts i forskning som en faktor som ökar risken för psykos. Att förebygga, tidigt upptäcka och behandla skadligt bruk och beroende av droger är därför ett viktigt förebyggande arbete. Se vård- och insatsprogram Missbruk och beroende

Individer med autism och/eller intellektuell funktionsnedsättning bör få relevant vård och stöd för att minimera risken att drabbas av psykos. Likaså riskerar, individer med psykisk sårbarhet som inte får adekvat vård och stöd, att försämras och drabbas av allvarligare psykiska sjukdomar såsom psykossjukdom. Att vård och stöd ges i tid vid olika psykiatriska tillstånd respektive psykosocial belastning är därför viktigt.

Personal i skola, elevhälsa, fritids och förskola har en viktig roll i att stödja barn som har en förälder med psykiatrisk sjukdom. Ofta är samverkan mellan den vuxnes kontakter inom vård och stöd och de verksamheter som möter barnet/den unga vara viktigt för att säkra stödet. Det är även ofta viktigt för att minska risken för missförstånd och fördomar gentemot den vuxne anhöriga som har psykisk sjukdom.

Tillsammans med förälder eller vuxen som barnet bor varaktigt tillsammans med, kartläggs barnets situation och insatser planeras och anpassas efter barnets mognad. En strukturerad metod för att kartlägga skydds- och riskfaktorer i ett barns livssituation är Föra barnen på tal. Kartläggningen bör genomföras av personal med kompetens inom området.

Följande åtgärder kan underlätta situationen för barn som närstående:

• Information om den vuxnas sjukdom och vård.
• Hänvisning till samhällsresurser som olika chattforum, gruppverksamhet för barn i liknande situationer och anhörigorganisationer.
• Råd till de vuxna i familjen kring till exempel föräldraskap och hur de kan prata med barnen om familjens situation, förälderns svårigheter och andra svåra frågor.
• Kontakt med förskola eller skola.
• Stöd i skolarbete.
• Uppmuntran av barnets behov av kamrater och fritidssysselsättningar.
• Praktiskt stöd och avlastning i hemmet.

När professionella som möter barn och vuxna i vård- och behandlingssammanhang misstänker att ett barn far illa eller känner oro kring ett barns situation, antingen utifrån barnets miljö eller barnets eget beteende, gäller anmälningsskyldighet enligt lag (14 kap. 1 §, SoL). En sådan anmälan till socialtjänsten, orosanmälan, ska efter utredning och bedömning leda fram till olika insatser. Det kan vara allt från stöd i föräldraskapet till skyddsåtgärder för barnet. Det är under hela processen viktigt att barnet får adekvat information om vad som händer.

I Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap. 10 §, angående ansvar för stöd till närstående, inkluderas inte barn uttryckligen. Lagen rör dock stöd till den som vårdar en anhörig och många barn är i praktiken omsorgsgivare. SoL 5 kap 1 §, som lyfter barns rätt till trygga och goda uppväxtvillkor, är också tillämpbar i sammanhanget.

Barnen känner ofta ett omsorgsansvar när en förälder inte mår bra och en insats kan vara att avlasta barnen från sådant ansvar. En annan insats är att ge barnet information om den process som pågår. Stödet kan ges inom socialtjänsten men även i samverkan med hälso- och sjukvård, förskola, skola eller elevhälsa.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 5 kap. 7 § och Patientsäkerhetslagen (PSL) 6 kap. 5 § ska personal inom hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov om en förälder eller någon annan som barnet varaktigt bor tillsammans med lider av skadligt bruk (missbruk) eller beroende, psykisk störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller oväntat avlider. För att kunna uppmärksamma barnen bör barnombud eller motsvarande finnas på de arbetsplatser som arbetar med vuxna patienter. Barnombuden ska vara ett stöd för övrig personal och verka aktivt för att hålla frågan om barnen aktuell. 

Hälso- och sjukvården ska erbjuda barn information om den vuxnas sjukdom och vården som bedrivs på avdelningen eller mottagningen. Man ska också kunna ge råd till de vuxna i familjen och samverka med till exempel socialtjänst, förskola, skola och elevhälsa, så att barnet får det stöd hen behöver i vardagen. Hälso- och sjukvården kan också erbjuda familjesamtal enligt exempelvis Beardslees familjeintervention.

Förskola, skola och elevhälsa ger struktur åt vardagen och är en viktig skyddsfaktor för barn som på något sätt har det svårt hemma. Både goda skolresultat och goda sociala relationer kan bidra till att barn och ungdomar mår bättre trots sina svårigheter.

En uppgift för skolpersonal är därför att uppmärksamma barnen och vara vaksamma på ökad stress och oro, koncentrationssvårigheter och skolfrånvaro. Att visa intresse och våga fråga kan vara det som öppnar upp ett samtal kring barnets svårigheter. Skolan kan vid behov erbjuda särskilt stöd som hjälp med läxläsning.

Även elevhälsan har en central roll i att uppmärksamma och ge stöd åt barn som är anhöriga. Se Skollagen 2 kap. 25 § angående skolans ansvar att erbjuda psykosociala insatser till barn och unga.

Sedan 2020 är FN:s Barnkonvention svensk lag, lagrum (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, och flera av artiklarna i den är relevanta i detta sammanhang.

Artikel 3:1

Handlar om att barnets bästa ska sättas i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn.

Artikel 3:2

Beskriver att ett barn ska tillförsäkras sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer barnets vårdnadshavare

Artikel 12

Fokuserar på delaktighet och anger att varje barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikt ska beaktas i förhållande till dess ålder och mognad.

• Skydd- och riskfaktorer 
• Resurser och behov (boende, hygien, strategier för att hantera symtom, självbild)
• Besvär/problem idag och tidigare
• Uppväxtförhållanden och nuvarande familjeförhållanden
• Socialt nätverk (relationer familj, vänner, barn, anhöriga/närstående)
• Levnadsvanor (tobak, alkohol, fysisk aktivitet, matvanor) 
• Sysselsättning, försörjning, nuvarande och tidigare (arbete och skola)
• Intressen och fritid
• Sömn
• Våld 
• Viktiga livshändelser
• Socioekonomiska förhållanden
• Ev. observation i aktivitet (utförs av arbetsterapeut)

Utredningen av individens funktion och förmåga till aktivitet görs genom intervjuer, skattningar, observationer och tester. Innehållet i utredningen anpassas både efter individens förutsättningar och behov och efter omgivningens krav. Det kan till exempel handla om personlig vård, boende, fritid, arbete, utbildning och sysselsättning.

Vid behov kan man göra en del av utredningen och bedömningen i individens hemmiljö eller annan relevant miljö, som till exempel skola eller arbetsplats. Det ger ofta värdefull och kompletterande information. 

Informera om hur utredningen går till

Innan utredningen görs ska individen informeras om: 

• vad arbetsterapi är och vilken roll arbetsterapeuten har
• vad syftet med utredningen är och vad resultatet av utredningen kan leda till
• vilka delar som ingår i utredningen
• när utredningen planeras att starta och när den förväntas vara klar.

Observera att man alltid ska fråga efter samtycke till en utredning.

• ADL-taxonomin: instrument som beskriver personens aktivitetsförmåga inom till exempel områdena personlig vård, boende och kommunikation.
• Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): instrument för att bedöma och mäta patientens motoriska färdigheter och processfärdigheter
• ATMS-S: Standardiserat självskattningsinstrument som identifierar individens egna upplevelser av sina problem med att hantera tid och organisera aktiviteter.
•  AWC, AWP: instrument för bedömning av arbetsförmåga. Instrumenten är tänkt att kombineras med varandra och visar på såväl individens prestation som de krav arbetet ställer. 
• Canadian Occupational Performance Measure (COPM): individualiserad bedömning individens egen uppfattning av problem som denne stöter på vid utförandet av en aktivitet
• DOA: för dialog om arbetsförmåga
• PRPP: instrument som  inriktar sig på patientaktivitet. Ett alternativ till traditionell bedömning av perception, minne, rörelseplanering och problemlösning. Instrumentet ger en förståelse för sambandet mellan kognitiv informationsbearbetning och utförandet av vardagsaktiviteter.
• Min Mening: för bedömning av kompetens och värderingar genom självskattning (OSA-S)
• OCAIRS: för bedömning av delaktighet i aktivitet 
• The Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) - för bedömning av socialförmåga. 
• Delar av metoden ESL - ett självständigt liv
• WRI, WEISS - instrument för för bedömning av arbetsförmåga. Instrumenten visar på hinder och motivation för att utföra arbete. 
• WCPA-SE - aktivitetsbaserat test av exekutiva funktioner.

Resultatet av utredningen återges till individen, eventuellt närstående, utredningsteamet samt andra berörda parter i individens omgivning. Säkerställ att informationen är begriplig och uppfattats rätt. Erbjud skriftlig information om det behövs.

Utifrån utredningsresultat och individens prioriterade aktivitetsområden kan man ge förslag och rekommendationer om vidare interventioner, till exempel kognitivt stöd i olika former. Målet är att individen ska bli mer självständig och mer delaktig i olika livsområden.

Att undersöka individens fysik innebär att bedöma:

• Hållning
• Ledrörlighet i extremiteter och/eller ryggraden
• Muskelfunktion vad gäller styrka, längd och spänningar
• Nervstatus som reflexer och känsel
• Balans och koordination

Standardiserad led- och muskelfunktionstester ingår i fysioterapiutbildningen och är ett sätt att systematisk undersöka led- och muskelfunktion. Påtagliga avvikelser påverkar individens förmåga att vara fysiskt aktiv och medför stor risk för skada och fel/överbelastning.

Konditionstester i form av:

• Åstrands submaximala cykelergonomitest samt dess vidareutveckling EKBLOM-BAK test
• Six minutes walking test, 6MWT

Body Awareness Scale-Mowement Quality and Experience - BAS MQ-E är ett bedömningsinstrument av kroppsjagsfunktionerna; stabilitet i funktion, koordination och andning samt relaterade och närvaro. Testet består av tre delar, ett rörelsetest med 21 moment, ett självskattningsformulär över kroppen och kroppsupplevelse samt en kvalitativ intervju över individens egen upplevelse av rörelser. BAS MQ-E bygger på ICF (International classification of functioning) och mäter därmed struktur/funktion, aktivitet och delaktighet. Testet ger en god överblick av individens förutsättningar för att delta i fysisk aktivitet och träning.

Multidimensional Fatigue Scale, MFI-20 är ett självskattningsinstrument som ger en överblick över 5 olika former av trötthet; 

• generell trötthet 
• fysisk trötthet
• mental trötthet 
• minskad motivation
• minskad aktivitet.

Mjuka neurologiska tecken, NES-13, är ett neurologiskt test av subtila neurologiska avvikelser som mäter motorisk kontroll, motorisk sekvensering, sensorisk integration, ögonrörelse samt förekomst av tidiga reflexer.

Tilltro till egen förmåga (Self-Efficacy) är ett självskattningsformulär som mäter individens tilltro till att själv klara av en handling i en särskild situation. Skattningar som kan användas är ASES samt GSE-10.

Följande moment och övervägande bör beröras i den kognitiva utredningen:

• Samla information inför och förbered utredningen
• Inled en alliansbyggande kontakt
• Ge information till individ om vad utredningen innebär
• Ta hänsyn till:
  
• var i sjukdomsförloppet individen bedöms vara
• funktionsnivå innan insjuknandet, görs genom insamling av exempelvis skolbetyg, samtal med lärare eller andra som känt personen väl innan insjuknande
• eventuell påverkan av positiva symtom (görs genom symtomskattning) eventuellt missbruk (görs genom provtagning)

• Anamnestagande, alt. komplettering av befintlig anamnes inklusive syskon och föräldrars funktionsnivå
• Genomför den senaste versionen av WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) som bas för utredningen (test av allmänbegåvning, verbala och visuospatiala funktioner, arbetsminne samt processhastighet). För unga under 17 år används WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children.
• Vid låg prestation ska utredningen kompletteras med test eller anamnes avseende adaptiv funktion. Detta för att se om testresultatet samvarierar med personens funktion i vardagen så som den bedöms av någon annan än personen själv (exempelvis lärare, anhörig eller annan som ser personen i dess vardag).  
• För personer med annat ursprungligt språk än svenska, ska utredningen kompletteras med icke-verbala tester som fokuserar på grundläggande problemlösningsförmåga 
• Bedöm om andra neuropsykologiska tester ska utföras:
• Exekutiva funktioner
• Inlärning och minne
• Personlighetstest
• Skriftligt psykologutlåtande
• Återkoppla utredningens resultat till individen
• Föreslå strategier/åtgärder/stödinsatser för att hantera och kompensera för de nedsättningar som framkommit samt redogör för individens resurser.

Individer med schizofreni och liknande tillstånd har ofta funktionsnedsättningar i såväl basala som mer komplexa kognitiva funktioner. Dessa funktionsnedsättningar utgör centrala fenomen vid sjukdomens uppkomst och har dessutom en betydande inverkan på individens framtida prognos. De kognitiva funktionsnedsättningarna är mycket vanligt förekommande, men variationen mellan individer är stor. I vilken utsträckning och på vilka sätt den kognitiva förmågan försämras av sjukdomen, samt i vilken grad kognitiv funktion kan återhämtas, är mycket varierande. Därför är det angeläget att varje person utreds individuellt. 

Följande kognitiva funktioner påverkas ofta i samband med insjuknande i psykossjukdom:

• Uppmärksamhet
• Arbetsminne
• Processhastighet
• Inlärning och minne
• Exekutiva funktioner, t.ex. initiering, flexibilitet i tänkandet, förmåga till planering och problemlösning, social kognition

De exekutiva funktionsnedsättningarna är i hög grad kopplade till de mer svårbehandlade negativa symtomen och för många individer är det försämringen av kognitiv funktion som hindrar ett självständigt liv med studier, arbete, sociala relationer och en välfungerande boendesituation. Det är därför viktigt att individen tidigt i sjukdomsförloppet får rätt insatser för att kompensera för och/eller träna påverkade funktioner. Ökad kunskap om individens kognitiva funktionsnivå och kan vägleda individ och nätverk i att ställa passande krav samt formulera rimliga livsmål. En väl genomförd återkoppling av utredningsresultatet till individen har i studier visat sig ha en terapeutisk effekt och kan bidra till bättre sjukdomsinsikt och ökad följsamhet i föreslagna behandlingsåtgärder.

Notera att nämnda testinstrument nedan endast utgör förslag på lämpliga test för att mäta olika funktioner. WAIS tillsammans med beteendeobservationer under testningen utgör en bra bas för bedömningen. Psykologen kan därefter i varje enskilt fall avgöra vilka övriga test som är lämpliga att komplettera med. Den bedömningen baseras bla på individens funktionsnivå, nu samt i relation till funktionen innan insjuknandet, individens beskrivna och/eller observerade svårigheter samt behov av stöd och hjälpinsatser.

Allmänintellektuell nivå

• Den senast utgivna versionen av Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) som är ett test av allmänbegåvning, verbala och perceptuella/visuospatiala funktioner, arbetsminne samt processhastighet.
• Icke-verbala alternativ till WAIS är: SON-R 6−40 Non-Verbal Intelligence Test eller Ravens Matriser

Exekutiva funktioner

• Delis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS) utvalda deltest.
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

Minne och inlärning

• Wechsler Memory Scale (WMS)
• Rey Complex Figure test (RCFT)
• Rey Auditory Verbal Learning test (RAVLT)
• Claeson-Dahls test för inlärning och minne (C-D)

Alla tester som nämns i detta avsnitt är standardiserade och normerade. Neuropsykologiska tester ska alltid tolkas av legitimerad psykolog. Psykologen adderar också kvalitativa beteendeobservationer till sin bedömning, såsom t ex individens förmåga att förstå instruktioner, korrigera sina misstag, hantera motgångar, ta emot feedback, bedöma sin prestation, socialt samspel, affektreglering, uppmärksamhet, uthållighet, finmotorik etc. Psykologens beteendeobservationer under testningen utgör en viktig del av bedömningen då den både ökar testningens validitet och reliabilitet samt tillför ytterligare en dimension som kvalitetssäkrar och individualiserar resultatet för varje enskild patient.

Psykologen är kontinuerligt observant på faktorer som kan påverka individens möjlighet att delta adekvat i testningen. Psykisk status, somatisk sjukdom, läkemedel, andra psykoaktiva substanser, motivation, trötthet och olika yttre omständigheter inverkar på förmågan att prestera vid tester.

Testresultaten, de beskrivna svårigheterna samt observationer i utredningssituationen vägs samman i en helhetsbedömning. Bedömningen sammanfattas i ett skriftligt psykologutlåtande. En betydelsefull del i utredningsprocessen är att individen erhåller grundlig och pedagogiskt anpassad återkoppling på sina testresultat. Psykologen går igenom utmaningar och styrkor, och hur de ska förstås i en vardaglig kontext samt vilka individuella strategier och anpassningar som rekommenderas.

Då funktionssänkningen ofta är som mest påtaglig i samband med det första insjuknandet i psykos är tidiga interventioner av stor betydelse. Fördröjd utredning och behandling kan leda till ökat lidande på flera plan: psykologiskt, funktionsmässigt och inte minst socialt. Eftersom utredningen bidrar till att identifiera patienter med sämre prognos kan en anpassad behandling och stödjande insatser sättas in i ett tidigt skede. På detta sätt minskar risken för ytterligare försämring till följd av de sekundära problem i vardag och sociala relationer som sjukdomen orsakar. När individen i återkopplingen med psykologen blir medveten om sina styrkor och begränsningar avmystifieras symtomen och individ och nätverk kan istället fokusera på att utveckla resurser samt finna kompensatoriska strategier i vardagen. En väl genomförd utredning och individuellt anpassad psykologledd återkoppling av utredningens resultat kan ge en värdefull terapeutisk effekt. 

Therapeutic Assessment (TA) är en kliniskt väl beprövad och beforskad metodik som har visat sig ha flera fördelar vid arbete med sårbara patientgrupper. Metodiken vilar på kollaborativ empiricism mellan utredare och individ, respekt för individens expertis på sina egna upplevelser och förmågor, ödmjukhet inför utredarens och testmetodernas begränsningar i att fånga in individens komplexitet, ökad självmedkänsla genom ökad självförståelse samt ett öppet och nyfiket förhållningssätt.

Några av effekter som framkommit i forskning är ökat förtroende för vården, ökad känsla av hopp, ökad sjukdomsinsikt samt bättre följsamhet i föreslagna behandlingsåtgärder.

Motivera till att involvera närstående om det är möjligt, särskilt när individens berättelse och beteende inte stämmer överens eller när det behövs kompletterande information för att förstå individens situation. Information från närstående kan vara avgörande i en suicidriskbedömning, till exempel om förändringar i individens beteende. Vid bedömning av suicidrisk hos barn och ungdomar ska förälder eller vårdnadshavare alltid involveras. 

Undantag gäller när det finns skäl som gör det olämpligt att närstående eller vårdnadshavare är delaktiga, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck.

Samtal med barn och ungdomar bör anpassas efter mognadsgrad. Många barn och ungdomar är återhållsamma med information och det är därför bra att ställa öppna frågor, använda ett rakt och konkret språk och ställa följdfrågor. 

Föräldrar eller vårdnadshavare

Bedömning av barn och ungdomar ska alltid innefatta information från förälder eller vårdnadshavare. Är de inte närvarande ska de bjudas in eller, i sista hand, kontaktas per telefon. 

Det är bra att ha pratat om reglerna för sekretess med barnet eller ungdomen, om när föräldrar eller vårdnadshavare måste informeras och deras roll i säkerhetsplaneringen och behandlingen. 

Samtal både tillsammans och var för sig

Det kan det vara bra att inleda och avsluta samtalet gemensamt med förälder eller vårdnadshavare, om man är tydlig med att både barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kommer att ha möjlighet att prata enskilt. Föräldrarna kan reagera starkt på att deras barn tänker på döden och det kan verka hindrande. Men separata samtal bör inte hållas av olika behandlare eftersom det försvårar möjligheten till en sammanvägd bedömning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

• individens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

Utgå från det som individen berättat och anpassa frågorna efter vad som är aktuellt i samtalet. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Känner du hopplöshet? 

Dödstankar

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
• Hur ofta tänker du på självmord?
• Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?

Suicidimpulser

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
• Är det något som hindrar dig?

Suicidavsikt eller planerar suicid

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du:

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
• skrivit avskedsbrev?
• gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information. 

Suicidalitet

• Tidigare suicidförsök.
• Praktiska förberedelser för suicid.
• Suicidal kommunikation.
• Erfarenhet av suicid i familjen (eller hos andra närstående).
• Har tillgång till vapen och medel som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (till exempel hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor. 

Psykiatriska tillstånd och somatiska sjukdomar

Alla psykiatriska tillstånd innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd. Somatiska sjukdomar som också kan öka risken är: 

• cancer 
• KOL 
• svår smärta
• kronisk neurologisk sjukdom.

Ålder och kön:

• hög ålder
• manligt kön.

Symtom att vara särskilt uppmärksam på: 

• svår ångest 
• nedstämdhet
• glädjelöshet
• hopplöshet 
• skamkänslor, skuldkänslor
• agiterad, upprörd
• irritabilitet
• labil affekt (t. ex. emotionell instabilitet)
• misstänksamhet
• lättkränkthet
• självskadebeteende
• bristande problemlösningsförmåga
• utagerande impulsivt beteende, aggressivt beteende
• sömnstörning
• alkoholpåverkan, substanspåverkan
• idealiserar suicid.

Situation:

• nyställd psykiatrisk diagnos
• in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
• avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.

Sociala faktorer:

• utsatt för: mobbning, fysiskt våld, andra typer av våld, förtryck, sexuellt utnyttjande (eller motsvarande traumatiska händelser)
• kriminellt beteende, fysiskt våldsamt beteende
• relationsproblem, familjeproblem
• social isolering, ensamhet, utanförskap till följd av sexuell läggning, otillräckligt socialt stöd
• känsla av förlust, förlust av personlig relation, förlorat jobbet (även förlust av social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande)
• asylansökan avslagen.

Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:

• konflikt mellan barn och förälder
• utsatt för omsorgssvikt
• psykisk ohälsa i familjen 
• substansmissbruk i familjen
• utsatt för gromning
• start och höjning av antidepressiv medicinering.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk. 

Skyddsfaktorerna innebär att individen

• har ett stödnätverk (t. ex. familj, vänner, skola, arbetsplats, föreningsliv)
• befarar negativa konsekvenser för närstående
• har förmåga till nära relation
• har husdjur
• upplever en känsla av meningsfullhet (t ex när det gäller fritidsintressen, arbete och studier)
• har en stabil livssituation
• är kapabel till problemlösning
• har övertygelser som fördömer suicid (såsom motstånd mot suicid, eller religiös tro som tar avstånd från suicid)
• är hjälpsökande
• har förtroende för hälso- och sjukvården
• känner rädsla för kroppsligt obehag vid suicid eller rädsla för men efter suicidförsök.

Barn och ungdomar

För barn och ungdomar är de främsta skyddsfaktorerna

• goda relationer i familjen (t. ex. positiv tid tillsammans samt omsorg och monitorering av den unga)
• en fungerande skolsituation
• stödjande kamratrelationer.

Skattningsskalor kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. Inga skattningsskalor har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. De får därför aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse.

• SUAS/SUAS-S – Suicide Assessment Scale, självskattningsformulär (pdf, ny flik)
• C-SSRS – Columbia självmordsbenägenhet bedömningsskala för bedömning av suicidrisk och suicidalt beteende (pdf, ny flik)
• SIS – Suicidal Intent Scale, intervjubedömning av suicidrisk efter suicidförsök (pdf, ny flik)

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om suicidrisken är låg, måttlig, hög eller svårbedömd, se nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras. 

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in. 

Risknivåer 

Gradera risken baserat på den sammanvägda kliniska bedömningen. Risknivåerna ska tillämpas tillsammans med förslag på åtgärder och insatser för att minska suicidrisken, se nedan.

Låg risk

Suicidrisken bedöms inte avvika från risken hos befolkningen i stort.

Måttlig risk

Suicidrisken bedöms vara tydligt förhöjd jämfört med befolkningen i stort utan att motsvara hög risk. 

Hög risk

Suicidrisken bedöms vara kraftigt förhöjd jämfört med andra individer med psykiatriska tillstånd. 

Svårbedömd risk

Anges i situationer då det är extra svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, medicinpåverkan, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation.  

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Man kan förstärka skälen att vilja leva genom att fokusera på möjligheter till förändring, inte bara risker, problem och svårigheter. Prata gärna om det individen anger som skyddande, till exempel omsorg om närstående.

För alla risknivåer

• Bekräfta de svåra känslorna.
• Hjälp individen att fokusera på skyddsfaktorerna och positiva ämnen.
• Involvera närstående och/eller vårdnadshavare, om det inte bedömts som olämpligt.
• Identifiera tillsammans stressorer eller vidmakthållande faktorer som kan tas bort eller minskas.
• Hjälp till med psykosocial avlastning.
• Hjälp individen att planera hjälpsam aktivitet efter färdig bedömning.
• Se till att individen vet vart hen kan vända sig i ett krisläge.

Låg risk

Fortsätt med sedvanlig behandling och uppföljning av psykiatriskt tillstånd.

Måttlig risk

Hjälp individen att få kontakt med specialistpsykiatrin om det inte redan finns. 

• Se till att behandlingen följs upp med snar tid för ny kontakt. 
• Fortsätt med täta bedömningar av suicidrisken. 
• Skriv en säkerhetsplan tillsammans med individen.
• Sätt in specifik behandlingsinsats mot det psykiatriska tillstånd som leder till den förhöjda suicidrisken om det inte redan finns.

Hög risk

Erbjud daglig uppföljning eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om individen inte accepterar frivillig heldygnsvård överväg alltid LPT (tvångsvård).

Vid suicidrisk och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör man överväga anmälan enligt LVM om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Bedöm också behovet av tillsynsnivå, utevistelse och permissioner. Vid mycket hög risk bör man överväga kontinuerlig tillsyn (extravak) för att förhindra suicid.

Svårbedömd risk

Vid svårbedömd risk eller om individen är oförmögen att delta i en rimlig säkerhetsplanering, kan man behöva vidta åtgärder för att förbättra förutsättningarna för bedömningen. Vid svårbedömd risk bör man ha en snar uppföljning och ta hjälp av närstående. Det kan bli aktuellt med akut omhändertagande eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. 

Närstående ska alltid involveras så länge det inte finns särskilda skäl som gör det olämpligt, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck. Närståendes oro ska alltid tas på allvar. 

Samtala om fördelarna med att närstående deltar i vårdplaneringen. Om individen motsätter sig kontakt med närstående bör man fråga varför. Ibland behövs ett motivationsarbete, till exempel när individen inte vill “belasta” de närstående med sina bekymmer. 

Alla individer med medelhög eller hög suicidrisk ska ha en vårdplan och en kris- eller säkerhetsplan som regelbundet uppdateras och som är kända av individen, närstående och alla som deltar i individens behandling. Planen ska finnas i journalen.

Kris- eller säkerhetsplanen skrivs tillsammans med individen och de närstående. Planen syftar till att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Den ska inrikta sig på hur man minskar individens sårbarhet och på strategier för att hantera triggers, suicidtankar och impulser. Hur individen deltar i säkerhetsplaneringen ger viktig information om suicidrisken.

Innehåll i en säkerhetsplan

Förslag på rubriker i en säkerhetsplan: 

• Aktuella symtom och händelser som lett fram till ett ev. suicidförsök
• Sårbarhetsfaktorer
• Triggers (utlösande händelser)
• Varningstecken
• Individens egna strategier
• Kontakter i det egna nätverket i en akut situation 
• Närstående och/eller vårdnadshavares strategier
• Risksanering
• Kontakter inom vården i en akut situation
• Vem gör vad om individen slutar delta i planerad vård

Glapp i vårdkedjan ökar suicidrisken, därför behöver vårdkedjan vara sammanhängande. 

En sammanhängande vårdkedja innebär att man har en struktur för hur man delar information mellan olika vårdgivare, att ordinarie behandlare finns kvar och att man remitterar till en kompletterande resurs och inte bort från den egna verksamheten. Upprätta en tydlig vårdplan och genomför samordnad individuell planering (SIP) vid behov. 

I samband med utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Tiden efter utskrivningen från heldygnsvård är en riskperiod och därför bör individen följas upp för förnyad bedömning inom en vecka. Innan kontakt etablerats bör det vara möjligt för individen att vid behov ringa till avdelningen och till mottagande enhet. När kontakt med öppenvården etablerats kan det inledningsvis behövas täta återbesök.

En ny bedömning av suicidrisken ska göras vid varje återbesök. Är återbesöken täta kan man göra en mindre omfattande bedömning. Bedömningen ska dokumenteras med en kort motivering, som sedan kan användas som underlag i samtal med individen och för att följa risken över tid.

M.I.N.I. (länk finns under material) är en kortfattad strukturerad intervju för de vanligaste psykiatriska störningarna i enlighet med DSM-V, inklusive egentlig depressionsepisod.

Calgary Depression Scale for Schizophrenia (skalan finns under material) är ett skattningsinstrument som är utvecklat specifikt för att skatta depressionssymtom hos individer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

PHQ-9 (skalan finns under material) är en skattningsskala utvecklad för att screena för egentlig depressionsepisod

I en sluten psykiatrisk miljö kan Bröset Violence Checklist (BVC) användas för att bedöma och förebygga våldsamma situationer. Varje skattning görs under en 24-timmarsperiod, som ligger till grund för eventuella insatser under följande 24-timmarsperiod. Omvårdnadspersonalen observerar om individen visar symtom som:

• förvirring
• retlighet
• bullrighet
• fysiskt hotfull
• verbalt hotfull
• attacker på föremål.

En undergrupp till bedömningar med instrument är aktuariska bedömningar, där man utgår från en explicit modell som definierar ett antal riskfaktorer. Empiriska data bedöms efter bestämda regler och omsätts i siffror. Ett exempel på ett instrument enligt den aktuariska metoden är VRAG (Violence Risk Appraisal Guide).

HCR-20 (Historical-Clinical-Risk management) är ett exempel på ett instrument som förenar klinisk och instrumenterad metod. Empiriskt belagda riskfaktorer sammanställs, men ytterst dras slutsatserna utifrån en klinisk bedömning. HCR skiljer också mellan dynamiska/föränderliga riskfaktorer och historiska/oföränderliga riskfaktorer. Graden av risk kan alltså kopplas samman med riskhantering och riskreducerande åtgärder.

Att utreda enligt socialtjänstlagen (SoL) innebär att samla in den information som behövs för att få fram ett beslutsunderlag för att kunna bevilja eller avslå en ansökan alternativt besluta om andra åtgärder. I beslutet ska det bland annat framgå:

• vad individen ansökt om
• vilket beslut som har tagits
• vilken tid beslutet gäller
• information om rätten att överklaga.

Utredning enligt IBIC-modellen (Individens behov i centrum) omfattar individens hela livssituation i form av livsområden (vilka individen behöver stöd i) och relaterade faktor (bakgrund, konsekvenser i vardagen av funktionsnedsättningen och diagnos). Det utgår från en generisk skala där individen och handläggaren skattar grad av begränsning inom livsområden, målsättning samt bedömning och beslut.

Under utredningen ska individen vara delaktig och kontinuerligt få information som bidrar till att utredningsprocessen blir tydlig och förutsägbar. Socialtjänsten ska också se till att individen ges förutsättningar att framföra sina åsikter och önskemål. För individer med svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser är det särskilt viktigt att anpassa bemötande, samtal och mötesformer på ett sådant sätt att individen förstår information och frågor.

Man bör tänka på att

• använda ett enkelt och begripligt språk 
• ha korta möten där man tar hänsyn till individens ofta begränsade uthållighet 
• ge kortfattad och entydig information, gärna även skriftlig
• ställa en fråga i taget
• ge bekräftelse på det individen berättar

Utredning och beviljade insatser är frivilliga förutom om det finns skäl att bereda någon tvångsvård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller, för den som fyllt 18 men inte 20 år, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Utredning ska även inledas om det föregåtts av en begäran om yttrande, exempelvis från en annan myndighet.

Vid akuta tillstånd av psykos behöver kartläggningen anpassas utifrån vad som är möjligt att göra i den aktuella situationen. Gör de delar av den initiala kartläggningen som är relevanta/viktiga och möjliga att genomföra utifrån patientens tillstånd med fokus på svår oro/agitation och ev. förekommande oorganiserat tänkande samt osammanhängande tal. 

Ta ställning till följande:

• Behöver individen slutenvård? 
• Om individen motsätter sig erbjuden vård, är vård med stöd av LPT aktuellt? 
• Behövs läkemedelsbehandling, t.ex. sömnmedel, ångestdämpande, antipsykotika?
• Behöver akuta socialtjänstinsatser aktualiseras?
• Behöver närstående akut stöd (t.ex. om de har drabbats av hot och våld)?

Aktualisera krisplan, erbjud krisintervention till individen och närstående, utse case manager/vård- och stödsamordnare och planera för fortsatt tät uppföljning.

En bedömning av psykiskt status utförs:

• individens yttre 
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge (ångest/oro)
• tankeinnehåll 
• hallucinationer
• vanföreställningar
• suicidalitet
• våldsbenägenhet
• insikt samt inställning till vård

Sökorsak:

• symtom, problem och önskemål om hjälp

Livssituation:

• familj, boende och relationer
• försörjning (inkl. utbildningsnivå, arbetssituation)
• fritidsaktiviteter, intressen om lämpligt att detta efterfrågas i det här läget
• levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol)
• psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk och/eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
• omvälvande livshändelser.
• barn, unga och/eller djur finns hemma
• individens upplevelse av symtom och besvär
• närståendes upplevelse av individens symtom och besvär
• aktuella resurser t.ex. stöd från närstående och nätverk
• aktuella läkemedel, biverkningar och önskemål
• pågående insatser från socialtjänst och öppenvård

Psykiatrisk anamnes

• Tidpunkt för debut av psykotiska symtom
• Hur och när symtom eller problem yttrar sig och ev. utlösande faktorer
• Förlopp av tillståndet
• Funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
• Tidigare episoder/svårigheter av psykotiska tillstånd
• Behandlingskontakter (pågående/avslutade), inklusive habilitering

Skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel (ev. anabola androgena steroider)

Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):

• allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
• aptitförändring/viktförändring
• vårdkontakter och behandling
• allergier eller överkänslighet
• tidigare syn- och hörselundersökning.

Medicinering:

• Medicinering (pågående/tidigare) för både somatiska och psykiatriska tillstånd
• Läkemedelsöverkänslighet

Ärftlighet:

• psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Våld och trauma:

• utsatt för våld
• utsätter andra för våld
• traumatiska erfarenheter.

Strukturerade skattningar med hjälp av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan övervägas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. 

Symtom, funktion och livskvalitet

• CDPSS
• AUDIT – alkoholproblem 
• DUDIT – drogproblem
• MADRS-S – om det bedöms att patienten lider av en depression
• MINI – psykiatrisk intervju om det bedöms lämpligt i detta skede
• CGI-S – sjukdomsgrad
• EQ-5D-5L - hälsotillstånd
• WHO-5 – välbefinnandeindex
• WHODAS 2.0 – funktionsnivå

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och gör vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

• Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång? 
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har någon sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
• Har du tänkt ut något sätt för at ta ditt liv?
• Har du försökt att ta ditt liv någon gång tidigare?
• Har du skadat dig själv någon gång tidigare?

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Genom att kartlägga sömnproblemen får man en tydligare bild av vad som stör sömnen, men också lättare att se vilka insatser som är mest effektiva. Se även insatser vid sömnproblem.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras. Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov, men det har vissa begränsningar, vg se VIP beroende salivprov.

Det är viktigt att någon gång under utredningsskedet utifrån patientens tillstånd genomföra somatisk undersökning och provtagning för att ha ett basvärde samt i differentialdiagnostiskt syfte.

Undersökningen kan omfatta:

• allmäntillstånd
• längd, vikt, BMI och midjemått
• puls och blodtryck
• hjärta, lungor och buk
• neurologiskt status
• vid behov utvidgat somatisk status (Munhåla och svalg, fotstatus osv) 

Följande provtagning/undersökning kan övervägas: 

• TSH, och fritt-T4
• Blodstatus och eventuellt CRP
• fP-glukos, ev HbA1c
• D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
• Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium, albumin
• ALAT och ASAT
• CDT/PEth.
• EK
• CT/DT (Computertomography/Datortomografi) hjärna med kontrast eller MR (magnetresonanstomografi) hjärna
• EEG utifrån den kliniska bilden vid misstanke om epilepsi/encefalit, antingen i det akuta skedet eller senare i utredningen.

Sökorsak:

• symtom och besvär enligt individen, närstående och inremitterande
• när symtomen och besvären märks, hur de upplevs och konsekvenser för individen och närstående.

Levnadsvanor:

• tobak, alkohol, droger inkl anabola androgena steroider om det bedöms relevant
• fysisk aktivitet
• matvanor
• sömn.

Livssituation:

• familjeförhållanden
• socialt nätverk (relationer familj, vänner, barn, anhöriga)
• sysselsättning (arbete, fritid, studier)
• utbildningsnivå
• psykosocial stress (skadligt bruk eller beroende i familjen, ekonomiska problem, mobbning, problem i relationer, omvälvande livshändelser)
• boendesituation 
• fritidsaktiviteter, intressen
• socioekonomiska förhållanden
• uppväxt, skolgång och social situation under barndomen.

Resurser och behov:

• dagliga rutiner, hygien, 
• strategier för att hantera symtom
• självbild.

Fysisk hälsa (aktuell och tidigare):

• allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
• tandstatus
• vårdkontakter och behandling
• medicinering
• allergier eller överkänslighet
• tidigare syn- och hörselundersökning.

Psykiatriska symtom och besvär:

• debut av psykiska besvär och av psykotiska symtom
• varaktighet av psykiska besvär/psykotiska symtom
• möjliga utlösande faktorer eller händelser
• behandlingskontakter (pågående/avslutade)
• medicinering, naturläkemedel (pågående/tidigare)
• utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)
• funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
• skadligt bruk eller beroende av alkohol och/eller droger.

Våld och trauma:

• utsatt för våld
• utsätter andra för våld
• traumatiska erfarenheter.

Önskemål om vård och stöd:

• vad vill individen ha hjälp med 
• förhoppningar om och mål i framtiden
• vad önskar närstående för hjälp.

Ärftlighet:

• psykisk och fysisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Sjukdomsinsikt:

• Upplever individen själv att hen är sjuk och i så fall hur sjuk? Ofta finns sjukdomskänsla även om full insikt saknas.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av: 

• individens yttre 
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll 
• hallucinationer
• vanföreställningar
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.
• aggressivt beteende eller hotfullhet

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd medför en ökad risk för suicidförsök och fullbordat suicid. Risken är högst i samband med förstagångs- och återinsjuknande. Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

• Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång? 
• Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har någon sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
• Har du skadat dig själv någon gång tidigare?
• Har du försökt att ta ditt liv någon gång tidigare?
• Har du tänkt ut ett något sätt för att  ta ditt liv?
• Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?

Bedömningar av risk för att individer kan komma att bete sig våldsamt görs om tecken på detta upptäckts utifrån att det aktuella beteendet observeras.

Gör en fördjupad genomgång och värdering av symtom på schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Undersök vilken diagnos inom schizofrenispektrumet symtomen talar för. 

• Hur yttrar sig symtomen, är beteendet påverkat, finns funktionsnedsättning och hur länge har symtom/beteende/funktionsnedsättning funnits (varaktighet)?
• Om inte tydliga vanföreställningar och/eller hallucinationer, har individen gett uttryck för förändrad verklighetsuppfattning och realitetsprövning?

Ta hjälp av standardiserade formulär. 

Schizofreni

Diagnosen är grundad på både symtom, funktion och förlopp. För att diagnosen schizofreni ska kunna sättas måste det finnas två eller fler av följande symtom:

• hallucinationer
• vanföreställningar
• desorienterat tal
• påtaglig katatoni
• desorganiserat beteende
• negativa symtom.

Därtill ska det finnas en social eller yrkesmässig funktionsnedsättning. Sjukdomstecken ska vara observerbara under minst 1 månad och funktionsnedsättningen pågå under minst 6 månader innan diagnosen kan övervägas (enligt DSM). Enligt ICD krävs 1 månads sjukdomsduration.

Schizofreniform psykos

Samma symtom som för schizofreni men där symtomen bara haft en varaktighet mellan en till sex månader. Diagnosen kodas inte i ICD-10.

Schizoaffektivt syndrom

Utöver symtomen för schizofreni ska individen ha haft minst en period av behandlingskrävande mani eller depression. 

Varaktigheten av psykossymtom är längre än varaktigheten av mani eller depression. Det innebär att psykossymtomen finns kvar även när individen har ett normalt stämningsläge.

Vanföreställningssyndrom

Ihållande okorrigerbara föreställningar som saknar rimlig grund. Andra samtidiga psykossymtom som hallucinationer eller tankestörningar utesluter diagnosen. Vanföreställningssyndromen indelas i erotomani, grandios, persekutorisk, svartsjuke och somatisk vanföreställning beroende på det dominerande temat. 

Delat eller inducerat vanföreställningssyndrom (Folie á deux) inkluderas i diagnosen i DSM-5.

Akuta och övergående psykotiska syndrom (kortvarig psykos)

Akut debut av psykotiska symtom som inte kan förklaras av annan sjukdom eller substans (till exempel läkemedel eller narkotika). Det kan vara kopplat till en påtaglig stressfaktor, graviditet eller postpartum. Katatoni kan vara en del av symtomen. 

Enligt DSM-5 utmärks tillståndet av plötslig debut av psykotiska symtom som varar i minst ett dygn, men inte mer än en månad.

Enligt ICD-10 utmärks tillståndet av plötslig debut av psykotiska symtom med en varaktighet mellan 1-3 månader. 

Ospecificerad icke-organisk psykos

Om det ännu är oklart vilken psykossjukdom som individen har. Det kan till exempel vara svårt att ställa diagnosen schizoaffektiv psykos innan förloppet studerats. Diagnosen bör dock omvandlas till en mer specifik diagnos när kriterierna för en sådan har uppnåtts.

Hur och i vilken grad är symtomen hindrande i vardag och livsföring? Vilken typ av anpassningar skulle behövas?

Övergripande bedömning av funktionsförmåga baseras på beskrivningar av: 

• högsta utbildningsnivå
• arbete, aktuell arbetsförmåga, tidigare arbetsförmåga, sjukskrivningar
• förmåga att sköta hemmet, vara förälder
• förmåga att passa tider, skapa struktur, komma ihåg
• förmåga att orka och hinna med fritidsintressen
• behov av kognitivt stöd och anpassningar.

Funktionsskattning med standardiserade formulär ska göras t.ex. WHODAS 2.0 och GAF-funktion.

En utökad funktionsutredning av arbetsterapeut görs som grund för anpassning av insatser. Även en utredning av fysisk funktion av fysioterapeut kan  göras. Ibland kan det vara nödvändigt att göra ytterligare utredning av psykomotorik och rörelsekvalitet.

Gör en värdering av den kognitiva funktionen. Hur fungerar inlärningssituationer i studier, arbete? Finns tecken på svag, ojämn eller uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion? 

Ta ställning till när en neuropsykologisk utredning ska göras.

Strukturerade skattningar med hjälp av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat). 

Livskvalitet 

• EQ-5D-5L

Sjukdomens svårighetsgrad

• CGI-S 
• CGI – tolkningsmall
• CGAS miniguide

Symtom

• GAF-symtom 
• CRDPSS – symtomdimensioner vid psykos (DSM-5)
• SCI-SR - Structured Clinical Interview for Symptoms of Remission (ibland kallad PANSS remission)
• SRPS - självskattningsformulär utifrån RS-S

Funktion

• WHODAS 2.0 
• GAF- funktion

Alkohol och droger

• AUDIT – alkoholproblem
• DUDIT – drogproblem

Differentialdiagnostiska tillstånd och samsjuklighet

• riskbruk och beroende 
• autism
• tvångssyndrom
• personlighetssyndrom
• bipolär sjukdom.
• intellektuell funktionsnedsättning, svag begåvning
• traumarelaterade tillstånd 
• tourettes, tics
• överviktsproblematik eller fetma

Förslag på skattningsskalor

• MINI – diagnostisk intervju
• MADRS-S – om det bedöms att patienten lider av en depression 
• MDQ – symtom på hypomani/mani
• PCL-5 – trauma eller PTSD
• SCID-II – personlighetssyndrom 
• RAADS-14 eller AQ-10 - asperger/autism

Kompletterande skalor 

• IRS-P – patientskattning av upplevda psykiska problem
• TASP – patientskattning av kontakt med behandlare

Somatiskt status 

• Allmäntillstånd
• Längd
• Vikt
• BMI
• Midjemått
• Munhåla och svalg
• Tandstatus
• Pulsfrekvens
• Blodtryck 
• Hjärta 
• Lungor 
• Buk
• Neurologiskt status
• Lokalstatus (fotstatus tex)

Provtagning

• Sköldkörtelprov: TSH, fritt T4
• Elektrolytstatus: Na, K, S-Ca inkl albumin
• Blodstatus och eventuellt CRP
• Blodfetter: triglycerider kolesterol.
• Fasteblodsocker: fP-glukos (Hba1c vid behov)
• Lever och njurfunktionsprover: ALAT/ASAT, kreatinin eller cystatin C
• D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
• Alkoholprover: PEth/CDT
• Urinscreening för droger

Undersökningar vid förstagångsinsjuknande 

• EKG i initialskedet samt på årskontroller och vid klinisk indikation
• Elektrofysiologi: EEG-undersökning för att utesluta epilepsi/encefalit/annan patologi
• Hjärnavbildning – för att utesluta organiska orsaker till symtom: CT/DT med kontrast eller MR (magnetresosans-undersökning).

Konsultera somatisk specialistvård vid behov.

En mer omfattande och strukturerad kartläggning av individens livssituation är nödvändig för att sätta in rätt vård och stödinsatser och för att kunna planera vård och stöd. Samverkan med socialtjänsten behöver inledas för att en utredning och bedömning av behov av insatser för vuxna enligt Socialtjänstlagen ska göras och utredningarna samordnas. 

I manualer för case management/vård- och stödsamordning finns flera verktyg (arbetsblad) för strukturerad kartläggning av livssituation, identifiera behov och återhämtningsmål som till exempel:

• nätverkskarta
• intervjuguider för individ och närstående
• en vanlig dag
• behovsbedömning QLS-100
• checklista för färdigheter och resurser
• upplevd livskvalitet
• upplevda psykiska besvär
• självskattningsformulär av tillfredsställelse med vård och stöd (Con-Sat)
• skattning av problemområden.

Flera av dessa verktyg eller arbetsblad kan även användas vid uppföljning. 

Även i psykopedagogiska program som Illness management and recovery (IMR) och Ett självständigt liv (ESL) finns delar som stödjer arbetet med att identifiera behov och sätta upp återhämtningsmål. 

En psykosocial utredning av kurator är ofta ett nödvändigt komplement.

För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer, men kodningen av diagnosen görs enligt ICD.

En väsentlig skillnad mellan systemen DSM och ICD när det gäller schizofreni är sjukdomsduration (sjukdomstid). För diagnos enligt DSM krävs 6 månaders sjukdomsduration, för diagnos enligt ICD krävs 1 månads sjukdomsduration.

Koder ICD-10 F20–F29, Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom

• F20 Schizofreni
• F21 Schizotyp störning
• F22 Kroniska vanföreställningar
• F23 Akuta och övergående psykotiska syndrom
• F24 Inducerat vanföreställningssyndrom
• F25 Schizoaffektiva syndrom
• F28 Andra icke organiska psykotiska störningar
• F29 Ospecificerad icke organisk psykos

Relevanta insatser vid olika orsaker till en allvarlig försämring: 

Läkemedelsrelaterade problem

Om individen själv avslutat sin läkemedelsbehandling behöver man ta reda på varför. Om det är för att den inte gett tillräcklig effekt eller gett för stora biverkningar ska läkare ta ställning till läkemedelsbyte eller dosjustering efter en noggrann uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Psykosociala problem

Om individens försämring kan bero på ensamhet, relationsproblem, stress, brist på meningsfull sysselsättning eller svårigheter att klara av vardagsrutiner behöver man göra en fördjupad psykosocial utredning i samverkan med socialtjänsten för att hitta lämpliga insatser. Undersök möjligheten att minska kraven och öka stödet i vardagen. Stödjande insatser för att bygga upp en fungerande struktur i vardagen är ofta till stor hjälp. Erbjud stödjande insatser utifrån behov och önskemål, till exempel Boendestöd, Illness Managment Recovery (IMR), Ett självständigt liv (ESL) eller familjeinterventioner.

Om individen arbetar eller studerar kan man behöva göra anpassningar i arbete/studiesituation.

Sömnproblem

Utred bakgrunden till sömnproblemen tex läkemedelsbiverkningar, bristande aktivitet under dagen. Erbjud insatser som kan förbättra sömnen utifrån individens behov. Se sömnhygien.

Skadligt bruk eller beroende 

Om individen har ett skadligt bruk eller beroende ska man ta ställning till om vidare utredning behöver göras, initiera ett samarbete med beroendevården och överväga integrerade insatser vid skadligt bruk och/eller beroende. Observera att individen omgående kan behöva abstinensbehandling om bruket varit långvarigt.

Om det kommer fram att individen är i behov av insatser från socialtjänsten ska hen lotsas dit och och samverkan inledas se samordnad individuell plan, SIP.  En utredning och bedömning av behov av insatser för vuxna enligt Socialtjänstlagen ska göras.  

Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas remiss till beroendemottagning eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.

Ett första steg mot att stödja individen till hälsosamma levnadsvanor är att kartlägga situationen. Ofta har verksamheten egna hälsoformulär som används för att kartlägga levnadsvanor med fasta svarsalternativ. 

Följande frågor bör ingå i att kartlägga individens levnadsvanor (Socialstyrelsens indikatorfrågor). Du hittar de kompletta indikatorfrågorna i GULDKORN i arbetet med levnadsvanor och psykisk ohälsa.

Fysisk aktivitet

• Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? 
• Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader cykling eller trädgårdsarbete?
• Vistas du utomhus dagligen?
• Ligger du och vilar dagtid? Omfattning?
• Typ av aktivitet?

Kost

• Frågor om hur ofta du äter (enligt kostindex med poäng)
• grönsaker & rotfrukter
• frukt & bär
• fisk & skaldjur
• kakor, choklad, godis 
• När på dagen äter du första målet och vad?
• Om du har morgonmedicin, vilken tid tar du den?  
• Äter du på natten? Hur ofta och vad?

Tobak

Förslag för frågor om rökning men kan anpassas för allt tobaksbruk (tex snus)

• Aldrig varit rökare
• Slutat röka för mer än 6 månader sedan. När? 
• Slutat röka för mindre än 6 månader sedan. När? 
• Röker, men inte dagligen. Hur ofta?
• Röker dagligen. Hur mycket (1–9 cigaretter, 10–19 cigaretter, 20 eller fler cigaretter)
• Om individen röker; fråga sedan hur länge?
• Förekommer rökning nattetid?

Alkohol

• Hur många standardglas (12 gram alkohol) dricker du en vanlig vecka?
• Hur ofta dricker du som är kvinna mer än 4 standardglas och du som är man mer än 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle?                         

(självskattning för alkoholbruk, AUDIT, görs vid årsuppföljning)

Sömn och vila

• Hur många timmars sömn uppskattar du att du får per natt?
• Hur många gånger vaknar du upp under natten?
• När lägger du dig resp. går upp?    
• Använder du något slags sömnmedel?      
• Sover du något under dagtid? Omfattning?

Munhälsa och tandstatus

• Bra
• Dåligt
• Daglig tandborstning
• muntorrhet/dålig salivation
• Regelbundna tandläkarbesök/hygienist
• Sista tandläkarbesöket

En somatisk undersökning innefattar somatiskt status och provtagning.

Somatiskt status 

• Allmäntillstånd
• Längd
• Vikt
• BMI
• Munhåla och svalg
• Tandstatus
• Lungor 
• Pulsfrekvens
• Blodtryck 
• Hjärta 
• Buk
• Midjemått
• Neurologiskt status
• Lokalstatus (fotstatus)
• EKG i initialskedet samt på årskontroller och vid klinisk indikation

Provtagning

• Sköldkörtelprov: TSH, och eventuell fritt T4.
• Elektrolytstatus: Na, K, S-Ca.
• Blodstatus
• Blodfetter: triglycerider kolesterol.
• Fasteblodsocker: fP-glukos (Hba1c vid behov).
• Lever och njurfunktionsprover: ALAT/ASAT, PEth/CDT, kreatinin eller cystatin C.
• D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost).
• Urinscreening för droger

Konsultera somatisk specialistvård vid behov.

Diabetes

Upplever du emellanåt att:

• Du blir trött och kraftlös?
• Du blir mer törstig?
• Du kissar oftare och större mängder? 
• Du får försämrad syn och ser dimmigt?
• Du kan få ​klåda i underlivet​?

Hjärt-/kärlsjukdom

Upplever du emellanåt (​kärlkramp​):

• Ett tryck mitt över bröstet, ofta vid ansträngning?
• Andfåddhet som kommer i samband med ansträngning?
• En känsla av att det är trångt i bröstet?
• Smärta i bröstet som ibland strålar ut i en arm, mot halsen, ryggen eller underkäken?
• Kan en sådan känsla komma när du anstränger dig fysiskt eller vid starka känsloyttringar eller upprördhet?
• Har du vaknat nattetid av ovanstående känslor?
• Har du upplevt sådana känslor i kall väderlek, blåst och/eller stress?

Upplever du emellanåt (​förmaksflimmer​):

• Oregelbunden och snabb puls emellanåt?
• Känner du igen ett eller flera av dessa symtom: Försämrad fysisk ork, yrsel, svårt att andas, trötthet och svaghet, ont i bröstet, svimning?

Upplever du emellanåt (hjärtsvikt):

• Trötthet och mindre ork?
• Lätt blir andfådd?
• Har svullna anklar och ben?
• Har ont i magen och kanske svårt att äta?
• Har hjärtklappning?
• Har svårt att sova plant?
• Ofta behöver gå upp och kissa på natten?

Luftvägssjukdom

Upplever du emellanåt att (​KOL​): 

• Du blir andfådd när du anstränger dig? 
• Känner du dig hindrad i rörelser i vardagen (t ex bära kassar/gå upp för backar)
• Du känner dig trött och orkar mindre?
• Du behöver allt oftare hosta upp slem? 
• Du har väsande, rosslande eller pipande andning, särskilt vid ansträngning?
• Du får ofta infektioner i luftvägarna?
• Du går ner i vikt och får svullna fötter?

​Upplever du emellanåt att du (​Astma​):

• Får attacker av andnöd, det vill säga att det är tungt att andas? ​
• Andas med ett pipande och väsande ljud? ​
• Blir andfådd vid förkylning eller vid kallt väderomslag eller vid pollensäsong?
• Har långvarig hosta, ofta på natten, som du inte kan hitta någon förklaring till? ​
• Får andnöd och hostar när du anstränger dig fysiskt, till exempel när du motionerar?

Frågor ställs för att fånga upp riskfaktorer för cancer

• Gör det ont eller känns konstigt/går trögt när du äter?
• Har du blivit hes/fått hosta?
• Har du återkommande kräkningar?
• Har du gått ner i vikt?
• Har du känt någon knöl någonstans på kroppen?
• Har du någon hudförändring med avvikande utseende eller sår som inte läker?
• Har du känt dig onormalt trött senaste tiden?
• Har du ont någonstans där du inte har haft ont förut?
• Har du svårt att kissa eller gör det ont när du kissar
• Har du haft någon avvikande färg på avföring eller urin?

Till kvinnor

• Har du känt någon knöl/förhårdnad i brösten?
• Har du varit på mammografi?
• Har du varit och tagit gynekologiskt cellprov?

Till män som fyllt 65

●  Har du varit på ultraljudssscreening av aorta?

• Tätare provtagning faste-P-glukos + vikt och midjemått 1g/mån + blodfetter 1g/3 mån.
• Intensifiera råd om och stöd till hälsosamma levnadsvanor och viktreduktion (kost, fysisk aktivitet, rökning).
• Överväg byte av antipsykotiskt läkemedel.
• Överväg i samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare insättning av läkemedel mot viktuppgång eller försämrade blodfetter och remittering.

Försämrade blodsockervärden

Om faste P-glukos 6,1–6,9 mmol/L, icke faste P-glukos 7,8–11:

• Upprepa provtagningen, om fortsatt gränsvärde genomför OGTT (per oral glukosbelastning).
• Samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare.
• Etablera kontakt med diabetessköterska.
• Intensifiera råd om och stöd till hälsosamma levnadsvanor och viktreduktion (kost, fysisk aktivitet, rökning).
• Överväg byte av antipsykotisk medicinering.

Diabetes

• Samråd med primärvårdsläkare eller internmedicinare angående remittering för insättande av farmakologisk behandling.
• Säkerställ att individen får kontakt och uppföljning, se Stöd i kontakter med vården vid fysisk ohälsa.

De områden som man bör särskilt uppmärksamma är:

• vanföreställningar
• hallucinationer
• vredesutbrott
• desorganiserat beteende
• kvarstående defekttillstånd efter aktiv sjukdomsfas. 
• kvarstående kognitiv nedsättning ska bedömas gällande 
• nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, 
• minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo 
• känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet  (10 kap)
• vid schizoaffektiva (cykloida) syndrom ska maniliknande symptom särskilt uppmärksammas. Bedömningen ska i dessa fall även göras enligt den ökande risken för recidiv efter upprepade sjukdomsepisoder vilket får särskilt beaktas (4 §)

Den samlade bedömningen ska göras mot bakgrund av  

• vilka konsekvenser funktionsnedsättningen har för det dagliga livet
• sjukdomsinsikt
• behandlingseffekt och följsamhet till behandling
• tidpunkt för senast aktiva sjukdomsfas
• behov av ytterligare uppföljning genom läkarintyg och lämpligt tidsintervall 
• om det finns ett missbruk, beroende eller överkonsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon
• förmågan att följa regler och förstå andras beteende i trafiken
• eventuell kriminalitet.

Vissa av dessa aspekter, som till exempel funktionsnedsättningens betydelse i det dagliga livet, kan belysas genom uppgifter från andra än läkare, till exempel närstående. För att bedöma förekomsten av kognitiva störningar kan man behöva komplettera med neuropsykologisk testning.

Vid läkemedelsbehandling ska man bedöma behandlingseffekt och behandlingsföljsamhet. Antipsykotiska läkemedel kan ha sederande effekt och viktigt att detta tas i beaktande vid framförande av motorfordon. För övrigt leder läkemedelsbehandlingen till minskning av symtom vilket i sin tur kan ha en positiv effekt på körförmågan.

Medicinsk olämplighet kan vara till exempel skadligt bruk (missbruk) eller beroende, adhd, schizofreni, personlighetssyndrom, eller vissa somatiska sjukdomar.

Skyldighet att anmäla

Alla läkare som gör bedömningen att en individ inte uppfyller de medicinska kraven för att ha av körkort enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd är skyldiga att göra en anmälan till Transportstyrelsen. Om anmälan görs av en läkare som inte har specialistkompetens ska specialistläkare kontrasignera anmälan. Innan anmälan görs ska individen underrättas.

Relevanta insatser vid olika orsaker till en allvarlig försämring: 

Läkemedelsrelaterade problem

Om individen själv avslutat sin läkemedelsbehandling behöver man ta reda på varför. Om det är för att den inte gett tillräcklig effekt eller gett för stora biverkningar ska läkare ta ställning till läkemedelsbyte eller dosjustering efter en noggrann uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling. 

Psykosociala problem

Om individens försämring kan bero på ensamhet, relationsproblem, stress, brist på meningsfull sysselsättning eller svårigheter att klara av vardagsrutiner behöver man göra en fördjupad psykosocial utredning i samverkan med socialtjänsten för att hitta lämpliga insatser. Undersök möjligheten att minska kraven och öka stödet i vardagen. Stödjande insatser för att bygga upp en fungerande struktur i vardagen är ofta till stor hjälp . Erbjud stödjande insatser utifrån behov och önskemål, till exempel Boendestöd, Illness Managment Recovery (IMR), Ett självständigt liv (ESL) eller familjeinterventioner.

Om individen arbetar eller studerar kan man behöva göra anpassningar i arbete/studiesituation. 

Sömnproblem

Utred bakgrunden till sömnproblemen tex läkemedelsbiverkningar, bristande aktivitet under dagen. Erbjud insatser som kan förbättra sömnen utifrån individens behov. Se sömnhygien.

Skadligt bruk eller beroende 

Om individen har ett skadligt bruk eller beroende ska man ta ställning till om vidare utredning behöver göras, initiera ett samarbete med beroendevården och överväga integrerade insatser för skadligt bruk och/eller beroende. Observera att individen omgående kan behöva abstinensbehandling om långvarigt bruk. 

Om det kommer fram att individen är i behov av insatser från socialtjänsten ska hen lotsas dit och och samverkan inledas se samordnad individuell plan, SIP.  En utredning och bedömning av behov av insatser för vuxna enligt Socialtjänstlagen ska göras.  

Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas, remitteras till eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.

Definitionen av våld är: varje handling riktad mot en annan person, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill.

Hot och våld kan vara allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Det kan handla om att bli förlöjligad eller känna sig hotad, till att utsättas för våldtäkt eller misshandel. Det kan också handla om en kombination av olika typer av våld.

•  Fysiskt våld: Knuffar, att bli fasthållen, dragen i håret, slagen eller sparkad.
• Sexuellt våld: Våldtäkt eller sexuella handlingar som den utsatta inte vågar säga nej till.
• Psykiskt våld: Direkta eller indirekta hot, förlöjligande, våld eller hot om våld mot husdjur eller närstående.
• Social utsatthet: Hindrad från att träffa släkt och vänner eller att delta i sociala aktiviteter, isolering, ryktesspridning.
• Materiell eller ekonomisk utsatthet: Personliga tillhörigheter slås sönder eller förstörs avsiktligt. Att övertalas till eller tvingas att skriva på avtal som får negativa ekonomiska konsekvenser. Att inte tillåtas arbeta eller använda sina egna pengar.
• Digitalt våld: Hot i sms eller sociala medier, kontroll över hur någon förflyttar sig via gps eller platstjänster, grooming.
• Latent våld: Ständig rädsla eller oro för våld genom hotfull kroppshållning, kroppsuttryck, ilska eller aggressivitet.
• Hedersrelaterat våld och förtryck: Från en begränsning av vardagliga val till ett liv under hård kontroll. Kan innefatta kvinnlig könsstympning, tvångsäktenskap och att bli bortförd ur landet. Vid misstanke om hedersrelaterat våld och förtryck finns mer omfattande vägledning här.

Tecken på hot och våld kan vara tydliga eller mer diffusa. Exempel kan vara:

• sår, blåmärken, brännskador
• frakturer
• psykosomatiska problem, som t.ex. återkommande magont, sömnstörningar eller huvudvärk
• depression, ångest, PTSD, självskadebeteende
• riskbruk, missbruk eller beroende
• suicidförsök
• omsorgsbrister.

När man frågar om individen är utsatt för någon typ av hot och våld ska man göra det i ett enskilt samtal. Använd konkreta ord och utgå från individens perspektiv. Informera om att frågor om våld och förtryck ställs rutinmässigt och berätta om vilket stöd som hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda. Erbjud hjälp att ta nödvändiga kontakter.

Om individen berättar om pågående våld eller om våldsupplevelser i närtid behöver man ställa ytterligare frågor för att få reda på om det finns en akut risk för våld.

Om individen inte uppger någon erfarenhet av våld eller förtyck

Uppmana individen att höra av sig senare om samtalet väckt några tankar eller frågor. Dokumentera i journal att individen har fått frågor om våld och inte uppger någon utsatthet. 

Om individen uppger upplevelser av hot och våld

Försök ta reda på om individen själv vet vad hen skulle vilja ha för stöd och hjälp. Erbjud till exempel stödsamtal, hjälp med kontakt med annan instans eller skyddat boende.

• Finns det barn i hemmet ska man göra en orosanmälan till socialtjänsten. 
• Bedöms läget akut bör man ringa in orosanmälan och ge stöd för ev. polisanmälan.        
• Om det finns misstanke om sexuella övergrepp under de senaste tio dagarna behöver spårsäkring utföras, se Spårsäkring vid sexuella övergrepp.
• Misstänker man att våldet eller förtrycket är hedersrelaterat ska man inte ta kontakt med närstående.

Om individen upplevt våld eller förtryck tidigare

Även upplevelser av våld eller förtryck som ligger längre bak i tiden kan påverka individen. Man behöver därför ta hänsyn till de upplevelserna när man planerar och genomför behandling och insatser.

Allt som framkommer gällande hot och våld ska dokumenteras under sökord eller i anteckning som är dold när individen öppnar sin journal på nätet. Informera om att anteckningarna inte kommer att vara synliga för vare sig individen själv eller för andra utomstående.

Dokumentera fakta, inga egna värderingar eller tolkningar. Journalanteckningarna ska kunna användas vid en rättslig process. Information om hot och våld ska dokumenteras oavsett om individen vill göra en polisanmälan eller inte.

Exempel på innehåll i dokumentationen:

• Om man har ställt frågor om hot och våld eller inte.
• Om det är pågående våld eller om det handlar om tidigare upplevt våld t.ex. under uppväxten, eller om individen själv utsatt närstående för våld. 
• Om individen är utsatt för ett kontrollerande beteende som är att jämställa med hot och förtryck t.ex hedersrelaterat våld.
• Individens känsloyttringar och psykiska tillstånd.
• Tecken på skador efter våld och/eller sexuella övergrepp. Dokumentera med hjälp av foton och använd kroppsmallar om det finns.
• Om det finns barn i familjen. Gäller alla barn: biologiska, adopterade, partners barn, andra barn som bor i familjen, också växelvis boende.
• Om man gjort en orosanmälan gällande barn till socialtjänsten.
• Individens upplevelse av situationen.
• Bedömning av säkerhet och akut risk för ytterligare våldsutsatthet.
• Individens resurser och nätverk.

Barns och ungdomars journaler

När det handlar om barn och ungdomar som är utsatta för hot och våld ska man säkerställa att vårdnadshavare inte kan ta del av uppgifterna i journalen eller genom andra tjänster på 1177. Det kan handla om att blockera vårdnadshavares möjlighet att se bokade besök eller agera ombud, försegla journalen eller låsa barnets konto.

SARA:SV – bedöma risk för upprepat partnervåld

En guide som en intervjuare kan använda som hjälpmedel vid bedömningen av risk för upprepat partnervåld.

FREDA – bedöma våldssituationer

Standardiserade bedömningsmetoder som användas i socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. Det är tre metoder och en manual för hur de ska användas. Bedömningsmetoderna är könsneutralt utformade. FREDA består av:

• FREDA kortfrågor: Fråga om våld i enskilda ärenden
• FREDA beskrivning: Få en uppfattning om karaktären på det våld som förekommit eller förekommer
• FREDA farlighetsbedömning: Bedöma risken för fortsatt utsatthet och en del i utredningen om behov av skydd.

PATRIARK – bedöma och hantera risk för hedersrelaterat våld

En vägledning för bedömning och hantering av risk för hedersrelaterat våld och innehåller en guide som består av tre delar: 

• mönstret i det hedersrelaterade våldet
• gärningspersonen eller personernas psykosociala status
• offrets eller offrens bakgrund.