filtrera innehåll

filtrera innehåll

Depression och ångestsyndrom

1. Nivå och process

arrow down

Innehåll under utveckling

Inget innehåll matchar dina valda filter.

2. Om tillståndet

arrow down

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) med nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.

Sammanfattning

Egentlig depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge, minskad förmåga till känslomässigt engagemang, nedsatt tankeförmåga och funktionsförmåga.

Depressionen kan ha olika svårighetsgrader. Här ryms både svår depressionssjukdom och lindrigare tillstånd på gränsen till normala livskriser. 

Symtombilden omfattar både kroppsliga och psykiska symtom. Kognitiv störning (t.ex. koncentrationssvårigheter, minnesstörning eller ökad uttröttbarhet) är ofta framträdande och psykomotorisk hämning är vanligt (t.ex. röra sig eller tala långsammare, nedsatt reaktionsförmåga, svårt att klä på sig eller ta sig ur sängen). Andra vanligt förekommande symtom är:

  • känsla av värdelöshet
  • skuldkänslor
  • sömnstörningar
  • agitation, stark oro eller upprördhet. 
  • livsleda och självmordstankar (vid svårare tillstånd)

Depression orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. Svår depression kan leda till självmordsförsök och självmord.

Det är inte ovanligt med fler än en depressionsepisod under livet. Återkommande depression innebär ett eller flera återinsjuknanden (recidiv) efter en första depression. Episoderna blir ofta djupare, långvarigare och tätare ju fler depressioner man går igenom. Vid tidig debutålder är risken för återinsjuknande högre. Återkommande depressioner kan vara del av bipolär sjukdom. 

Dystymi är en ihållande depression med nedstämdhet de flesta av dagarna under minst två år. De vanligaste symtomen är aptitstörning, sömnstörning, brist på energi, låg självkänsla, koncentrationssvårigheter och känsla av hopplöshet.

Förekomst

Depression tillhör de stora folksjukdomarna världen över och är en av de ledande orsakerna till ohälsa och funktionsnedsättning. Enligt befolkningsundersökningar drabbas minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män någon gång under sin livstid av en behandlingskrävande depression. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har pågående depression uppskattas till cirka 5–8 procent.

Samsjuklighet

Patientens symtom kan ibland uppfylla kriterier för flera diagnoser. Detta är ofta uttryck för en komplex problematik med flera yttringar: 

  • adhd
  • alkoholberoende
  • bipolär sjukdom
  • emotionellt instabil personlighetsstörning
  • kroppslig sjukdom (t.e.x. stroke)
  • ångestsyndrom.
Riskfaktorer
  • Ärftlighet
    Egentliga depressioner har en tydlig genetisk komponent.
  • Kön
    Kvinnor drabbas oftare av depression än män.
  • Långvarig stress
    Kan vara orsakad av olika livshändelser av privat och arbetstrelaterad natur. 
  • Annan kroppslig eller psykisk sjukdom
    T.ex. ångesttillstånd, personlighetsstörning, kroniska smärttillstånd, kroppslig sjukdom (t.ex. stroke) och adhd.
  • Läkemedel
    T.ex. betablockare, kalciumantagonister, systemisk kortisonbehandling, interferon och bensodiazepiner.
  • Skadligt substansbruk
    Användning av både alkohol och cannabis ökar risken för depression.
  • Sömnbrist
    Sömnstörning kan förvärra depression och ökar risken för suicid vid depression.
Risk för återinsjuknande

Risken för återinsjuknande i nya depressiva episoder är stor. Återfallsförebyggande behandling minskar risken för återinsjuknande men trots detta är recidiv vanligt.

Behandling och stöd

För depression finns effektiv behandling. Vilken behandling man väljer beror främst på hur allvarlig depressionen är. Vid lätt depression kan det räcka med stödkontakt, självhjälpsråd och uppföljning. Vid medelsvår till svår depression krävs ofta farmakologiska, psykologiska, eller andra behandlingsinsatser.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Generaliserat ångestsyndrom innebär en överdriven rädsla och ångest för många olika situationer, ofta tillsammans med ett undvikandebeteende.

Sammanfattning

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av en överdriven rädsla och oro som är svår att kontrollera och som för den drabbade finns närvarande under en stor del av tiden och i många olika situationer. Karakteristiskt för tillståndet är en känsla av olust, oro, rädsla, negativa känslor och kroppsliga signaler för fara. Reaktionerna kan vara mycket starka och utlösas av få och avgränsade situationer, eller vara mindre intensiva men uppkomma i många vardagliga situationer. 

Personer med generaliserat ångestsyndrom har oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. De drabbade upplever ofta en rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. 

Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar

  • ihållande nervositet
  • skakningar
  • muskulär spänning
  • svettningar
  • svimningskänsla
  • hjärtklappning
  • yrsel
  • oro i magen.

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan.

Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. De orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. För att ställa diagnos behöver symtomen ha funnits under minst sex månader, men i praktiken brukar personer med diagnosen ha dessa symtom under många år. 

Förekomst

Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har GAD är 2,8–6,2 procent och tillståndet är 1,7–1,8 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. De flesta har ett livslångt lidande och många får aldrig diagnosen. Man vet inte exakt vad som orsakar generellt ångestsyndrom, men såväl ärftlighet som tidiga omgivningsfaktorer har betydelse.

Samsjuklighet

Vissa patienter med diagnosen kan också uppfylla kriterier för andra ångestsyndrom, depression och personlighetssyndrom. 

Riskfaktorer

En tredjedel av risken att utveckla GAD anses förklaras av ärftlighet. I psykologiska förklaringsmodeller pekar man på tidiga upplevelser av trauma, tidiga förluster och otrygg anknytning..

Behandling och stöd

Både psykologisk behandling och läkemedel kan användas för att mildra symtomen vid GAD. Tillståndet är svårbehandlat och ofta får individen leva med en viss nivå av ökad ångest.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Tvångssyndrom är tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Sammanfattning

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) innebär tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Tvångstankar

Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, förorenad eller ha baciller, eller en rädsla att smitta andra. Det kan också vara rädsla för att fullfölja någon impuls fast man inte vill, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel.

Tvångshandlingar

Tvångshandlingar är beteenden som utförs repetitivt för att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dem eller förhindra att någon katastrof inträffar. Tvångshandlingar kan vara fysiska men också mentala, till exempel att upprepa ramsor i tankarna.

Tillståndet är tidskrävande och orsakar sänkt livskvalitet med ett sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sämre sociala relationer. Det kan också leda till allvarlig funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. Tvångssyndrom debuterar vanligtvis under barndom, ungdom eller tidig vuxen ålder. Ett kroniskt förlopp är vanligt. Det är vanligt att personer med tvångssyndrom inte söker hjälp för sina symtom.

Vanliga typer av tvångssyndrom

Kontaminationstvång: Rädsla för förorening eller smitta, vilket kan leda till överdriven personlig hygien såsom handtvätt, och städning.

Kontrolltvång: Rädsla för att orsaka till exempel eldsvåda eller inbrott genom oaktsamhet, vilket leder till överdrivna kontroller.

Förbjudna tankar: Rädsla för att vilja skada andra genom vara våldsam eller sexuellt våldsam, eller göra andra olämpliga saker.

Magiskt tänkande: Att förhindra olycka för sig själv eller andra genom ramsor, böner eller andra ritualer.

Räknetvång: Aktiviteter räknas enligt vissa regler, eller symmetritvång där föremål eller aktiviteter måste vara symmetriska.

Dysmorfofobi: Överdriven oro och upptagenhet vid en eller flera upplevda defekter i utseendet, vilket kan leda till överdriven spegling, sminkning, kamouflerande av defekten, undvikande av olika situationer och kosmetisk kirurgi.

Förekomst

Tvångssyndrom debuterar vanligtvis under barndom, ungdom eller tidig vuxen ålder och drabbar ca 2 procent av befolkningen. Utan behandling är tvångssyndrom ofta ett kroniskt tillstånd som varierar i svårighetsgrad under livet. 40 procent av dem som debuterar under barndomen eller tonåren kan uppleva en remission före de tidiga vuxenåren.

Samsjuklighet

Vanlig samsjuklighet är andra ångesttillstånd, personlighetssyndrom, neuropsykiatriska tillstånd och depression.

Riskfaktorer

Orsaken till tvångssyndrom är okänd men är sannolikt en blandning av genetiska faktorer och miljö. Orsaken är i det individuella fallet oftast inte möjlig att fastställa. Risken att drabbas ökar om man har nära släktingar som är drabbade, särskilt vad gäller tvångssymtom hos barn. Sent insjuknande i tvångssyndrom föregås ofta av somatisk eller psykisk påfrestning.

Behandling och stöd

KBT med exponering och responsprevention (ERP) är förstahandsval av behandling för vuxna, i andra hand ges läkemedelsbehandling.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Paniksyndrom är återkommande panikattacker i kombination med beteendeförändring eller undvikande av vissa platser eller situationer. Många lider samtidigt av agorafobi.

Sammanfattning

Paniksyndrom är panikattacker i kombination med en följande beteendeförändring eller ett undvikande av platser och/eller situationer där man tror man kan få nya attacker. Minst en panikattack ska ha uppträtt spontant och oväntat för att man ska ställa diagnosen.

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommen upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan. Panikattacker innebär en känsla av intensiv rädsla eller obehag som oftast kulminerar inom 10–15 minuter. Nattliga panikattacker förekommer. Panikattacker ger fysiska och/eller mentala symtom som

  • yrsel
  • hjärtklappning
  • obehagskänsla i bröstet
  • svimningsattacker
  • svårigheter att andas
  • förlorad verklighetskänsla
  • rädsla att bli galen.

Symtomen tolkas ofta av den som drabbas som kroppslig sjukdom och gör att många som drabbas söker akut vård, och panikattacker identifieras därför ofta i akutsjukvården.

Den beteendeförändring som uppstår till följd av attackerna kan handla om att undvika beteenden som förknippas med attackerna, till exempel fysisk aktivitet som kan ge förhöjd puls. När individer med paniksyndrom undviker platser eller situationer där en panikattack kan befaras uppkomma, till exempel folksamlingar, avgränsade utrymmen eller lokaltrafik, kallas det agorafobi. Merparten av de som har paniksyndrom lider av agorafobi. 

Isolerade panikattacker förekommer vid andra psykiatriska tillstånd, som depression och andra ångestsyndrom, och är vanligt vid depression. Att exempelvis utsätta sig för en social situation vid social ångest kan utlösa en panikattack. För att ställa diagnosen paniksyndrom krävs dock att minst en av attackerna har uppkommit helt spontant och oväntat.

Paniksyndrom kan leda till stor funktionsnedsättning, till exempel i form av undvikande av ett stort antal olika situationer och oro för att utveckla nya attacker. 

Förekomst

Paniksyndrom är ett vanligt tillstånd som är plågsamt för den drabbade och leder ofta till undvikandebeteende. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har paniksyndrom uppskattas till är 1,6–5,2 procent och är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Vanligen debuterar paniksyndrom i ungdomen eller i vuxen ålder. Barn och unga som drabbas är färre än 0,4 procent före 14 års ålder och cirka 2 procent i sena tonåren.

Samsjuklighet

Personer med paniksyndrom löper ökad risk att utveckla depression, andra ångestsyndrom och alkoholberoende. 

Riskfaktorer

Faktorer som ökar risken för att få en panikattack (och sedemera paniksyndromdiagnos):

  • Ärftlighet
    Förälder som lider av ångestsyndrom, depression eller av bipolär sjukdom.
  • Andningssvårigheter
    Astma, antingen egen eller hos någon i familjen.
  • Traumatiska upplevelser
    Traumatiska upplevelser och/eller långvarig separation under barndom och uppväxt.
  • Stress
    Ökad stress månaden innan den första panikattacken.
  • Rökning
Behandling och stöd

Både psykologisk behandling med t.ex. KBT och antidepressiva läkemedel har god effekt vid paniksyndrom. De flesta individer blir botade eller klart förbättrade. Det är viktigt att behandla tillståndet tidigt eftersom det innebär ett stort lidande och kan leda till långvarig funktionsnedsättning.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är en förlängd stressreaktion efter en traumatisk händelse.

Sammanfattning

Posttraumatiskt stressyndrom (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) innebär en förlängd stressreaktion och beteendeförändring efter kraftigt omskakande, vanligtvis livshotande händelser som är avgränsade i tid och som får till följd att personen fungerar klart sämre efter händelsen än innan.

Efter mycket påfrestande och potentiellt traumatiska händelser såsom naturkatastrofer, olyckor, våldshändelser, sexuella övergrepp, tortyr eller fysisk misshandel utvecklar många personer en akut, övergående stressreaktion. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. 

Cirka tio procent av de som blivit exponerade för potentiellt traumatisk händelse uppvisar symtom av sådan svårighetsgrad och grad av funktionsbegränsning att diagnosen PTSD ställs. Det kan uppkomma när som helst efter traumat, men i de flesta fall inom några månader. 

Livskvaliteten blir tydligt påverkad av PTSD och även funktions- och aktivitetsförmågan. Det leder till begränsningar för individen i skolan, arbetslivet och privat. 

Obehandlat kan PTSD föreligga kroniskt och livslångt. För barn och unga kan tillståndet leda till svårigheter som sträcker sig upp i vuxen ålder med ökad risk för suicidförsök, depression, dissociation, missbruk och behov av sjukhusvård.

Förutom förekomst av traumatisk händelse innefattar PTSD fyra symtomkomplex:

  1. Påträngande symtom – återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid påminnelser av traumat.
  2. Undvikande – av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck.
  3. Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning, t.ex. depression, självanklagelser eller känsla av skam/skuld.
  4. Överspändhet i form av till exempel lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter eller självskadebeteende.
Förekomst

Förekomsten av PTSD bland barn och ungdomar varierar enligt studier men har generellt legat lägre än för vuxna. Risken att drabbas är uppskattad till 1,5–5 procent hos ungdomar och ca 5 procent hos vuxna.

Samsjuklighet

PTSD medför också förhöjd risk för utveckling av annan psykiatrisk problematik, framförallt övriga ångesttillstånd, alkohol- och drogproblem, psykossjukdom. Det finns en ökad risk för självmord.

Riskfaktorer

Typ av trauma påverkar risken att utveckla PTSD. Högst risk har personer som utsatts för avsiktligt våld: våldtäkt, tortyr, deltagit i strid, fångenskap och etniska rensningar. Lägre risk har personer som utsatts för olyckor och naturkatastrofer.

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser: 

  • personlighetsrelaterad sårbarhet t.ex. psykiatrisk sjuklighet
  • typ av trauma och graden av hot som personen upplever under traumat
  • låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd
  • kulturell stigma
  • avsaknad av trygghet och omsorg från omgivningen.
Behandling och stöd

Behandling vid PTSD består av psykologisk behandling och läkemedel. Många individer blir hjälpta av behandling men många har kvarstående symtom och funktionsnedsättning och behöver långvarig psykiatrisk hjälp.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Social ångest innebär överdriven rädsla och/eller oro i sociala situationer.

Sammanfattning

Social ångest innebär en överdriven rädsla och/eller oro i sociala situationer som gör att individen ofta undviker situationer där hen riskerar att känna sig granskad eller bortgjord, eller genomlider dem med kraftig ångest eller obehag. Många söker inte hjälp, men om man gör det är det ofta många år efter symtomdebut. 

Individer med social ångest känner ångest i de sociala situationer där de står i centrum för uppmärksamhet och där de riskerar att känna sig granskade eller bortgjorda. Det kan vara vardagliga situationer som till exempel att prata, äta eller skriva inför andra. Eftersom de situationerna då undviks kan den sociala ångesten begränsa individens livskvalitet, funktionsförmåga och leda till aktivitetsbegränsningar.

Social ångest debuterar ofta under skolåldern, det är en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna hos barn och ungdomar. En tidig debut av social ångest kan leda till svårigheter i skolan och påverkar ofta den personliga och sociala utvecklingen som utbildning, arbete och möjligheterna att bilda familj etc. Det finns även risk för att barnet eller ungdomen successivt försämras med ytterligare funktionsnedsättning som följd och att tillståndet blir långvarigt. 

Det finns två huvudtyper av situationer som undviks:

  • Sociala situationer
    T.ex. att träffa nya människor, småprata, äta tillsammans med andra eller delta i andra sociala aktiviteter.
  • Prestationsbaserade situationer
    T.ex. att hålla föredrag, prestera i smågrupp eller arbeta medan någon ser på. 

Barn och ungdomar har ofta kroppsliga symtom som huvudvärk och magont i anslutning till de ångestskapande situationerna.

Säkerhetsbeteenden som vidmakthåller ångesten

Personer med social ångest utvecklar ofta undvikandebeteenden och så kallade säkerhetsbeteenden för att undvika ångest. Det kan till exempel vara att älta tidigare händelser, undvika ögonkontakt och repetera in konversationer på förhand. Dessa beteenden kan ge tillfällig lindring, men bidrar till att vidmakthålla ångesten.

Förekomst

Social ångest förekommer hos 10–15 procent av befolkningen någon gång i livet, och är något vanligare hos flickor och kvinnor än hos pojkar och män. Tillståndet kan vara självläkande, men nära hälften av alla som drabbas lider av det i många år utan behandling.

Samsjuklighet

Social ångest medför förhöjd risk för utveckling av annan ångestproblematik, depression och beroendeproblematik. 

Riskfaktorer

Ärftliga faktorer bidrar till utveckling av social ångest, även ärftlighet för andra ångestsyndrom och depression. Miljöfaktorer (till exempel mobbning, otrygg hemmiljö) kan öka risken för att utveckla och vidmakthålla social ångest. 

Behandling och stöd

Behandling vid social ångest har ofta god effekt. Effektiva metoder är KBT (kognitiv beteendeterapi) och läkemedelsbehandling.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Inget innehåll matchar dina valda filter.

3. Tidiga tecken och tidig upptäckt

arrow down

Med hjälp av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) kan man identifiera depression hos nyblivna föräldrar.

Målgrupp eller situation

Nyblivna föräldrar.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör identifiera depression med EPDS hos nyförlösta kvinnor (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimation inom adekvat profession.

Sammanfattning

Det finns stora risker med oupptäckt depression hos nyblivna föräldrar. Depression under denna period av livet riskerar att påverka det nyfödda barnet och relationen mellan förälder och barn negativt. Depression hos nyblivna föräldrar är vanligt och man behöver identifiera detta tillstånd snabbt. 

Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS, är ett självskattningsformulär med tio frågor som utvecklats för att identifiera depression hos nyförlösta kvinnor. Formuläret erbjuds samtliga nyblivna mödrar inom barnhälsovården då barnet är 6–8 veckor gammalt. 

EPDS är även validerat för partner till den nyblivna mamman och det erbjuds till den icke födande föräldern om tecken på nedstämdhet framkommer vid ett enskilt föräldrasamtal 3–5 månader efter förlossningen.

Genomförande

Eftersom depression efter en förlossning är ett allvarligt tillstånd för både förälder och barn är det viktigt att ta symptom på depression på allvar och skyndsamt sätta in lämpliga åtgärder. Formulärets sensitivitet är något låg, vilket innebär att en grupp nyförlösta med depression riskerar att inte uppmärksammas trots denna screening. Det är därför viktigt att också göra en klinisk bedömning av nyblivna föräldrars mående för att på så vis uppmärksamma eventuella symptom som inte identifierats av formuläret. 

Även partnern till den födande bör uppmärksammas

Även partnern bör uppmärksammas för sin risk att utveckla depression. EPDS är även validerad för nyblivna fäder i Sverige, med samma gränsvärde som för mödrar. Men formuläret verkar fånga upp symtom på fädernas stress och oro än symtom på depression. Det bör därför användas selektivt och i kombination med bedömningssamtal. 

Den icke-födande föräldern ska erbjudas ett enskilt föräldrasamtal på BVC då barnet är 3–5 månader. Om tecken på nedstämdhet framkommer vid samtalet erbjuds även denna förälder screening med EPDS.

Uppföljning

Vid utfall på screening med EPDS, eller vid annan indikation på behov av extra insatser på grund av nedstämdhet hos en nybliven förälder, erbjuds som första insats uppföljande stödsamtal hos BHV-sjuksköterska (personcentrerad counselling). Vid lindrig till måttlig depression som är relaterad till förlossning eller föräldraskap erbjuds behandling hos psykolog inom barnhälsovården, i annat fall bör behandling ges på vårdcentral. Vid svår depression rekommenderas remiss till specialistvård.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Att upptäcka tecken på depression och ångesttillstånd tidigt hos barn och ungdomar kan göra att bara mindre anpassningar behövs för att underlätta och förbättra måendet.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar.

Kunskapsläge

-

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

Tidiga tecken på depression eller ångesttillstånd hos barn och ungdomar:

  • är rädd, ångestfylld eller irritabel under en längre period (flera månader)
  • går tillbaka i utvecklingen eller står still (gäller i synnerhet små barn)
  • börjar sammanhang eller aktiviteter hen tidigare deltagit i
  • utvecklar problematiska eller utåtagerande beteenden, är aggressiv eller agerar destruktivt
  • söker återkommande för somatiska besvär som inte har kroppslig orsak
  • har svårt att sova
  • upplever separationssvårigheter
  • visar sämre resultat i skolan
  • minskar sitt umgänge med kompisar
  • förändras eller försämras i allmäntillståndet
  • uttrycker ängslan, till exempel genom kraftig gråt
  • har tvångstankar eller tvångshandlingar
  • är upptagen av rädsla eller fobier.

Genomförande

När man upptäcker tecken på depression eller ångest hos barn och ungdomar är det viktigt att göra en bred kartläggning och även fråga efter närståendes upplevelser av barnets eller ungdomens mående. Oro är en normal del av livet men om ångesten påverkar förmågan att fungera och livskvaliteten, måste man försöka åtgärda problemet så att inte barnet eller ungdomen påverkas i sin utveckling.

Om problemen är hanterbara och kan betraktas som normala kan det räcka med stöd och anpassning i t.ex. skolmiljön eller hemma. Men om problem påverkar funktionsförmågan avsevärt genom till exempel försämrade skolresultat, att barnet eller ungdomen undviker fritidsaktiviteter eller isolerar sig bör man ta  kontakt med skolläkare, primärvård eller BUP som kan göra en initial kartläggning och vid behov lotsa vidare till diagnostisk utredning och eventuell inleda behandling.

Möjliga utlösande eller vidmakthållande orsaker:

  • Psykosocial stress som t.ex. separation i familjen, sviktande omsorg från föräldrarna eller mobbning. 
  • Somatiska sjukdomar som har psykiatriska symtom. En medicinsk utredning bör därför alltid göras.
  • Missbruk av alkohol eller droger.

I barns och ungdomars normala utveckling ingår delar som inte ska tolkas som depression eller ångesttillstånd.

  • 5–6 år: förstår mer om världen och kan uppleva att faror finns överallt, kan vara oroande och göra att barnet vill vara nära föräldern på natten och drömmer mardrömmar.
  • 6–7 år: utvecklar abstrakt tänkande, kan känna stark rädsla för vissa situationer eller föremål som tex. mörker, åska eller vissa djur, känna sig blyga för situationer med nya människor t.ex. kalas, badhus eller annat. Magiskt tänkande är också vanligt som att påverka händelser och personer med sina egna tankar. Det är också vanligt utföra vissa saker i en viss ordning, många gånger och på exakt samma sätt.
  • 8–9 år: vanligt att barn funderar på de stora livsfrågorna och vill få grepp om tillvaron. Barnet kan försöka att på olika sätt kontrollera det okända genom att upprepa ett beteende många gånger och på exakt samma sätt, t.ex. inte gå på skarvar i trottoaren eller inte vilja slänga saker, ens skräp. Vanligt att barn blir rädda för mörker och för att vara ensamma, kan plötsligt vilja sova i föräldrarnas säng.
  • 13–18 år: blir mer medveten om tillvarons och de egna begränsningar, vilket leder till sjunkande självkänsla och en pessimistisk livssyn i perioder.

Material

Första linjen för barn och unga, (Sveriges Kommuner och Regioner)

Deplyftet (en arbetsgrupp inom SFBUP Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri)

Nedstämdhet och ångest (UMO)

Märkning

  • Utförare: Somatisk akutvård, Somatisk öppenvård, Primärvård | Första linje, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Tidig upptäckt förkortar tiden med obehandlad sjukdom, minskar risk för suicid och individen kan snabbare hänvisas till rätt vårdinstans.

Målgrupp eller situation

-

Kunskapsläge

-

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

Lättare oro och nedstämdhet, ofta i samband med stress eller andra negativa livshändelser är normalt och kräver inte vård. Men om symtomen blir så allvarliga så att individens normala liv påverkas väsentligt kan hen behöva vård. Bedömer man att tecknen är allvarliga så ska man hänvisa till vårdcentral eller specialistpsykiatri där man kan göra en bedömning och inleda eventuell behandling.

Obehandlad ångest och depression orsakar mycket lidande och riskerar försämring och i värsta fall suicidhandlingar. Snabbt upptäckt sjukdom kan leda till snabb behandling och förbättring.

Genomförande

Ett eller flera tecken betyder inte att individen har en pågående depression eller ångestsyndrom, men det kan väcka misstankar om psykisk ohälsa.

Tecken på depression kan vara att individen

  • känner sig nedstämd för det mesta
  • har gått upp eller ner i vikt sista tiden
  • pratar mindre än vanligt och svarar långsammare på tilltal
  • har  långsammare ansiktsmimik och rörelsemönstret än vanligt
  • har mycket skuld- eller skamkänslor
  • har tankar på döden eller självmordstankar
  • har svårt att koncentrera sig och svårt att genomföra uppgifter som tidigare gått bra
  • oroar sig mer än vanligt
  • har sömnproblem
  • har minskad sexlust
  • känner sig "avstängd” och inte upplever något som meningsfullt
  • har växlande humör eller är mer irritabel än vanligt
  • har besvärande värk.

Tecken på ångestsyndrom kan vara att individen

  • upplever kroppsliga symtom som t.ex. hjärtklappning, svettning, yrsel
  • drabbas av attacker med intensiv rädsla för att svimma, svårt att andas, klumpkänsla i halsen (panikångest)
  • undviker specifika situationer som ger mycket oro (agorafobi)
  • tvättar eller rengör sig onormalt mycket (tvångshandlingar)
  • uttrycker oro för situationer eller platser på ett överdrivet sätt (generaliserat ångestsyndrom).
Samtal med den som visar tecken på depression eller ångest

I ett samtal med en individ som visar tecken på depression eller ångest ska man tänka på att vara lyhörd och visa empati och respekt. Ta alltid individen på allvar. I samtalet kan man fråga om hen

  • har tankar på döden eller suicid
  • känner sig orolig eller nedstämd
  • har ärftlighet för psykisk ohälsa
  • nyligen har gått igenom en omvälvande livshändelse eller kris
  • missbrukar alkohol eller droger.

Om man bedömer situationen som allvarlig ska man kontakta primärvården eller den psykiatriska specialistvården för en bedömning. Informera individen om möjlighet att kontakta 1177 eller vårdcentral.

Material

Vårdguiden 1177

Märkning

  • Utförare: Tandvård, Ungdomsmottagning, Individ- och familjeomsorg, Familjecentral, Äldreomsorg, Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Kommunal hälso- och sjukvård
  • Yrkesroll: Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Tandvårdsyrke
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Målgrupp eller situation

-

Kunskapsläge

Både klinisk erfarenhet och konsensus visar på att tidig upptäckt av depression hos äldre är angelägen då stor underdiagnostik av tillstånden förekommer.

Kompetenskrav

Personal med adekvat utbildning och erfarenhet enligt arbetsgivarens bedömning. Se Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre

Sammanfattning

Tidiga tecken på depression eller ångesttillstånd hos äldre:

  • nedstämdhet (som ofta förnekas eller döljs)
  • hopplöshetskänsla
  • irritabilitet
  • sömnstörningar
  • initiativlöshet, minskad aktivitet
  • trötthet och utmattning
  • obeslutsamhet
  • minnessvårigheter
  • aptitlöshet och viktminskning
  • ökad alkoholkonsumtion och/eller ökat bruk av lugnande medicinering
  • minskad sexuell lust eller sexuell dysfunktion.

En ökad oro och ångest kan också yttra sig som eller förvärra somatisk ohälsa.

Om en äldre person söker för eller visar tecken på psykisk ohälsa bör hen få en snabb tid för den första bedömningen, ett professionellt bemötande och bli tagen på̊ allvar. Oupptäckta och odiagnostiserade psykiatriska sjukdomar hos äldre är oftare förenade med ökad somatisk ohälsa än hos andra grupper. Självmordsrisken är större hos äldre män än i någon annan grupp och hos kvinnor ökar också självmordsrisken. Äldre personer med självmordstankar söker oftare läkare i primärvården för somatiska besvär.

Genomförande

Vid psykisk sjukdom hos äldre flyter oftare olika psykiska sjukdomstillstånd och kognitiva störningar in i varandra utan skarpa gränser vilket försvårar upptäckt. Grunden vid depression är det sänkta stämningsläget, minskad aktivitet och intressen, den negativa framtoningen där livsglädje saknas. Livsleda är vanligt redan vid lindrig och måttlig depression hos äldre. Däremot kan äldre ha lättare att ryckas med och uppfattas som positiva vid enstaka tillfällen, men det försvinner så snart stimulansen minskar. 

Även lätta depressiva tillstånd hos äldre bör tas på stort allvar eftersom de kan medföra stort lidande och påverka kroppslig sjukdom med en starkt ökad dödlighet som följd och kan innebära en betydande suicidrisk.

Kroppsliga symtom är vanliga vid depression hos äldre, och många som har en depression söker vård för det, även när det inte finns en kroppslig sjukdom som motsvarar symtomen. Även sömnproblem i form av insomningssvårigheter och tidigt uppvaknande är vanliga. Ibland förekommer en psykomotorisk hämning, som kan vara uttalad, hos äldre personer med depressiv sjukdom.

Ångest är ett mycket vanligt symtom vid depression i hög ålder. Generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi är vanliga ångestrelaterade syndrom och yttrar sig oftast som en ökad tendens till oro.

  • Geriatric Depression Scale (GDS-20). Enkelt självskattningsinstrument för att screena för depression hos äldre.
  • Hospital anxiety and depressionscale, HADS. Kan underlätta identifiering av depression eller ångestrelaterade syndrom hos äldre.
  • Mini-mental state examination (MMSE). Kan hjälpa att undersöka den kognitiva förmågan.
  • Montreal Cognitive Assesment (MoCA). Ett screeninginstrument för utredning av mild kognitiv störning som alternativ till MMSE.
  • Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Ett screeninginstrument för identifiering av riskfyllt och skadligt alkoholbruk.
  • Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT). Ett screeninginstrument för identifiering av drogrelaterade problem.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Somatisk öppenvård, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Förlossningsrädsla kan vara tecken på psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom och behöver behandlas för att minska riskerna för barn och blivande mamma.

Målgrupp eller situation

Gravida med lätt till svår förlossningsrädsla samt förlossningsfobi.

Kunskapsläge

Prevalensen är mycket varierande i olika studier beroende på definition. Antalet studier som har undersökt effekten av psykologisk behandling vid förlossningsrädsla (t.ex. internet-KBT och PDT) är ännu för litet för med säkerhet kunna uttala sig om metodernas effekt.

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

Förlossningsrädsla kan vara ett symtom på depression, ångestsyndrom eller annan psykisk sjukdom och det finns ett samband mellan tidigare depression hos den gravida och förlossningsrädsla. 

Insatser behöver sättas in så tidigt som möjligt när förlossningsrädsla har identifierats. Att behandla förlossningsrädsla är av vikt inte bara för att minska lidandet hos den gravida kvinnan. Uttalad stress och ångest under graviditeten ökar också risken för för tidiga eller komplicerade förlossningar, en traumatisk förlossningsupplevelse, och på längre sikt även en påverkan på barnets emotionella och beteendemässiga utveckling.  

Förlossningsrädsla graderas från lätt till fobisk. Lätt förlossningsrädsla kan ses som en normal rädsla inför en process som inte är helt förutsägbar. Svår rädsla kan, utöver det psykiska lidandet under graviditeten, påverka förlossningen samt anknytningen till barnet. De svåraste varianterna, stark förlossningsrädsla och fobisk rädsla, kan också leda till kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverad och att förlossningen blir traumatisk. Det kan i sin tur leda till posttraumatiskt stressyndrom, försämrad anknytningsrelation eller försämrad relationsutveckling till barnet och att kvinnan avstår från ytterligare graviditeter.

Genomförande

Förlossningsrädsla är ett komplext tillstånd med skiftande ursprung och av varierande grad. Rädsla inför förlossning kan vara ett symtom på psykisk ohälsa, till exempel depression, ångestsyndrom eller annan psykisk sjukdom. Riskfaktorer för förlossningsrädsla är

  • tidigare depression
  • erfarenheter av våld eller övergrepp
  • annan kulturell bakgrund
  • bristfälligt socialt stöd. 

Rädslan kan klassificeras som primär förlossningsrädsla, vilket innebär att den uppstår innan kvinnan föder sitt första barn, eller som sekundär förlossningsrädsla som uppkommit efter en tidigare negativ eller traumatisk förlossningsupplevelse. 

Förlossningsrädsla i fyra svårighetsgrader
Förlossningsrädsla kan delas in i fyra svårighetsgrader: 

  • Lätt förlossningsrädsla
    En oro som kvinnan kan hantera och som ger henne möjlighet att förbereda sig inför förlossningen.
  • Måttlig förlossningsrädsla
    En oro som kvinnan kan ha svårt att hantera utan hjälp och stöd, men som inte medför ett ständigt psykiskt lidande.
  • Svår förlossningsrädsla
    Ett psykiskt lidande som väsentligen stör kvinnans vardag, funktioner eller anknytning till fostret, eller leder till begäran om kejsarsnitt.
  • Förlossningsfobi
    Gör att kvinnan på grund av extrem rädsla undviker graviditet eller vaginal förlossning. Till förlossningsfobi räknas även förlossningsrelaterade posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som uppkommit som en följd av traumatiska upplevelser under tidigare förlossning.

Mottagningar som omhändertar förlossningsrädsla
Det är av stor vikt att samordnade insatser och stöd vid förlossningsrädsla erbjuds vid behov för att minska riskerna för modern och barnet, både före och efter förlossningen. Förlossningsrädsla omhändertas primärt inom mödrahälsovården. Både obstetrisk och psykologisk kompetens kan behövas och samverkan och information för att stödja den förlossningsrädda under graviditeten är viktig. 

Svår förlossningsrädsla och förlossningsfobi omhändertas inom specialistmottagningar (Auroramottagningar), där kvinnan eller paret kan erbjudas behandling och förberedelse inför förlossningen.

Uppföljning

Det kan vara avgörande för en skör familj med en bra överföring från BMM till BVC, och från BB/förlossning till BVC när de haft behov av extra stöd eller behandlingsinsatser under graviditet och inför förlossning. En viktig insats i sig är att föräldrarna känner sig ”hållna” av de olika vårdgivarna, att vårdgivarna kommunicerar med varandra. 

Följ upp och bedöm barnets och föräldrarnas mående genom

  • tidigt hembesök
  • täta besök och föräldrasamtal
  • screening med EPDS
  • enskilt föräldrasamtal med den icke-födande föräldern.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Inget innehåll matchar dina valda filter.

4. Förebyggande insatser

arrow down

Tidigt samarbete mellan mödravården och psykiatrin och hembesök från BVC möjliggör tidiga insatser som kan förebygga att föräldrar utvecklar depression.

Målgrupp eller situation

Blivande och nyblivna föräldrar.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda

  • förebyggande psykosocial eller psykologisk behandling till blivande och nyblivna föräldrar med risk att utveckla depression (prioritet 4)
  • förstärkta och individualiserade hembesök till nyblivna föräldrar med risk att utveckla depression (prioritet 6).

Kompetenskrav

Insatserna ges inom mödra- och barnhälsovården.

Sammanfattning

Blivande och nyblivna föräldrar är extra sårbara för depression och ångest. Psykisk sjukdom hos föräldrarna riskerar att påverka det nyfödda barnet, men också fostret redan under graviditeten. Depressioner efter förlossningen skiljer sig inte från andra depressioner, men nedstämdhet och depression hos en förälder under barnets första levnadsår kan få konsekvenser även för barnets tidiga utveckling och anknytning och bör därför uppmärksammas och behandlas tidigt. 

Psykosocialt arbetet syftar till att stärka den nyblivna föräldern i föräldrarollen, stödja familjen, initiera specialisthjälp vid behov och identifiera utsatta barn. 

Hembesök till familjer med ett nyfött barn erbjuds till alla familjer under barnets första månad när företrädesvis båda föräldrarna är hemma. Om BHV-sjuksköterskan bedömer att det finns en ökad risk för psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna kan familjen erbjudas ytterligare hembesök.

Genomförande

För att kunna ge riktade insatser och psykologisk behandling tidigt så ska man i mödra- och barnhälsovården ställa frågor redan vid inskrivningen om

  • nedstämdhet
  • depression
  • nuvarande eller tidigare psykisk sjukdom
  • våld i relationen.
Blivande mammor med allvarlig psykisk sjukdom

Vid tidigare allvarlig psykisk sjukdom (bland annat svår depression) planeras för det förebyggande stöd som behövs, till exempel genom 

  • samarbete med vårdcentral, hälsocentral eller specialistpsykiatri
  • samverkansmöten med berörda instanser som socialtjänst eller familjerådgivning
  • individuell kontakt med psykolog inom mödrahälsovården (MBHV-psykolog)
  • regelbunden konsultation för barnmorskorna med psykolog inom mödrahälsovården.

Vid aktuell allvarlig psykisk sjukdom ska den blivande mamman bedömas inom specialistpsykiatrin och samverkan mellan mödravård och psykiatri inledas. 

Hembesök för att främja kontakt med BVC och som förstärkt stöd

Hembesök hos nyblivna föräldrar av BHV-sjuksköterska har flera syften. Det huvudsakliga är att främja kontakten mellan BVC och hemmet, informera och vid behov ge råd och stöd. Hembesöken kan också vara ett tillfälle att få en inblick i familjens hemmiljö och levnadsförhållanden. Vid behov kan man göra upprepade hembesök under en längre tid som en strategi för att nå och ge stöd till familjer som bedöms behöva förstärkt stöd, inledningsvis någon gång per vecka för att sedan glesas ut. Åtgärden inriktas primärt på relationen mellan barn och föräldrar och föräldrarnas behov av stöd i föräldraskapet, vilket bland annat bidrar till att förebygga depression. 

Vid behov av ytterligare socialt stöd eller behandlande insatser etableras kontakt med socialtjänst eller sjukvård. 

Våldsutsatta kvinnor och barn löper ökad risk

Risken för att drabbas av ångest och depression är klart förhöjd hos personer som utsätts för våld i en nära relation. Rutinmässiga frågor om våld redan under graviditeten är ett sätt att tidigt identifiera och stödja blivande föräldrar som utsätts för våld och därigenom förebygga den psykiska ohälsa som det för med sig. Barn som upplever våld i hemmet löper också en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Att förhindra att barn växer upp i familjer där det förekommer våld är därför en förebyggande insats även för barnets framtida psykiska hälsa.

Material

Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK)

Rikshandboken - enskilda föräldrasamtal

Rikshandboken - hembesök

Rikshandboken - psykosocialt arbete

Socialstyrelsen - Blivande och nyblivna föräldrar med risk att utveckla depression

Howard LM, Oram S, Galley H, Trevillion K, Feder G. Domestic violence and perinatal mental disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001452

Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa nr. 59, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) 2016

Psykologiskt och socialt basprogram graviditet och postpartum. Mödrahälsovård Västra Götalandsregionen, 2017-03-03

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Mödra- och barnhälsovård, Familjecentral
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Grunden i återhämtning är bra och tillräckligt mycket sömn. Vid stressbesvär behöver man också se över vilka andra aktiviteter som bidrar till återhämtning.

Målgrupp eller situation

Individer med stressbesvär.

Kunskapsläge

Rekommendationerna grundar sig på beprövad erfarenhet.

Kompetenskrav

Legitimerad sjukvårdspersonal, socionom eller kurator med adekvat utbildning och erfarenhet.

Sammanfattning

Förutom regelbunden vila och sömn brukar följande aktiviteter vanligtvis öka en individs återhämtningsförmåga i stressiga perioder:

  • mer sömn än vanligt
  • vila
  • fysisk aktivitet
  • regelbundna pauser under dagen
  • avslappningsövningar
  • umgås med personer man tycker om
  • begränsa intaget av eller avstå från alkohol och droger
  • vara i naturen
  • mindfulness/medveten närvaro.

Att få information om stressens fysiologiska mekanism brukar också vara hjälpsamt.

Genomförande

För att klara av stressiga perioder är det viktigt med återhämtning. Den viktigaste återhämtande aktiviteten är sömn. Så länge en individ får sömn av god kvalitet och i tillräcklig omfattning, kan hen hålla sig frisk även under längre perioder med mycket stress. Men med bristande sömn kommer stressen ganska snabbt att leda till negativa hälsomässiga konsekvenser och sjukdom.

Stressbesvär kan både orsaka, påskynda eller förvärra ångest- och depressionssymtom, samt medföra en rad andra negativa sociala och hälsomässiga konsekvenser för individen.

Grunden i att hantera stressbesvär är att identifiera vilka faktorer som bidrar till stress och vilka faktorer som fungerar återhämtande. Utifrån en sådan analys kan man sedan göra förändringar för att skapa en bättre balans mellan stress och återhämtning. Vissa faktorer eller aktiviteter kan alltså behövas tas bort alternativt minska omfattning, medan andra faktorer eller aktiviteter kan behöva läggas till eller öka i omfattning. Om de stressrelaterade symtomen inte minskar behöver ytterligare justeringar göras.

Kom ihåg att det som fungerar avkopplande för en person kanske inte hjälper en annan.

När stress är positivt

Vad som upplevs som stressande är i viss mån individuellt. Situationer som orsakar stress behöver inte heller alltid upplevas som negativa. Stress kan ibland vara positivt och ge den extra kraft som behövs för att lösa en uppgift.

Stress är en frisk reaktion på hot och utmaningar, en överlevnadsmekanism, och alltså en naturlig del av livet. Genom att snabbt kunna mobilisera energi för att slåss eller springa, har människan kunnat överleva hot och utmaningar under miljontals år.

Men om stressreaktionen väcks för ofta under för lång tid och utan tillräcklig återhämtning, så kan individen drabbas av stressrelaterad ohälsa (till exempel depression eller ångesttillstånd). 

Kamp- eller flyktbeteende och spela död-beteende

Det uppvarvade läge som vi oftast förknippar med stress kallas för kamp- eller flyktbeteende. De kroppsliga reaktioner som ingår detta program förbereder oss för att slåss eller springa. Spela död-beteende innebär tvärtom att vi blir initiativlösa och kanske rentav svimmar. 

De här beteendena kommer från en förändrad aktivitet i det autonoma nervsystemet. Det krävs inget yttre, verkligt hot för att väcka stressreaktionen, utan även tankar, bilder, känslor eller minnen kan orsaka stress.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien. Insomni bör i första hand behandlas med KBT som inkluderar stimuluskontroll och sömnrestriktion.

Målgrupp eller situation

Individer med sömnbesvär, från lindriga till insomni.

Kunskapsläge

KBT är rekommenderad behandling vid insomni. Stimuluskontroll och sömnrestriktion är effektiva metoder som bör ingå. (Wilson et al., 2019).

Kompetenskrav

Legitimerad sjukvårdspersonal, socionom eller kurator, med adekvat utbildning och erfarenhet.

Sammanfattning

Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien. Sömnbesvär som når upp till kriterierna för insomni bör behandlas med KBT, där stimuluskontroll och sömnrestriktion bör ingå.

Läkemedelsbehandling vid sömnbesvär kan också vara effektivt, framförallt vid akuta besvär.

Vid långvariga, allvarliga eller svårbehandlade sömnbesvär är det viktigt att eventuella bakomliggande orsaker utreds noggrant, då ett stort antal somatiska och psykiska sjukdomar kan orsaka sömnbesvär.

Genomförande

Förebygg sömnproblem med god sömnhygien
Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien. Exempel på allmänna råd:

  • Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen
  • Var försiktig med nikotin, kaffe och alkohol
  • Fasta tider för läggning och uppstigning (alla veckans dagar)
  • Ha en fast kvällsrutin
  • Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt och tyst är ofta att föredra
  • Var försiktig med tupplurar
  • Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags
  • Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen
  • Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.

Behandla insomni med KBT
Sömnbesvär som når upp till kriterierna för insomni bör behandlas med KBT, där stimuluskontroll och sömnrestriktion är särskilt effektiva metoder. Metoderna kan med fördel användas tillsammans för att skapa en fungerande sömnrytm och stärka kopplingen mellan sängen och sovande.

KBT vid insomni innehåller:

  • sömnhygienråd
  • stimuluskontroll
  • sömnrestriktion 
  • psykoedukation
  • deaktiveringsmetoder
  • kognitiva interventioner
  • sömndagbok.

Stimuluskontroll
Stimuluskontroll stärker kopplingen mellan sängen och sovande, och försvagar kopplingen mellan sängen och olika sömnstörande faktorer (till exempel att ligga och oroa sig). 

Stimuluskontroll består vanligtvis av sex olika regler:

1) Lägg dig enbart när du känner dig sömnig.

2) Använd sängen enbart till att sova i (alla andra aktiviteter ska göras någon annanstans, med undantag för sex).

3) Om du inte kan somna (efter ca 15–20 minuter), stig upp och gör något avkopplande. Lägg dig inte förrän du känner dig sömnig.

4) Om du fortfarande inte kan somna, (efter ca 15–20 minuter) stig upp på nytt, gör något avkopplande och återvänd till sängen först när du känner dig sömnig.

5) Stig upp samma tid varje morgon, oavsett hur mycket du sovit eller hur trött du är.

6) Sov inte på dagtid. 

Sömnrestriktion
Sömnrestriktion bygger på kroppens inneboende förmåga att somna lättare och sova djupare då den fått för lite sömn (sömnbrist). Det antal timmar som individen i genomsnitt sover per natt, är samma som hen inledningsvis får tillbringa i sängen (detta blir individens så kallade sömnfönster). Sömnfönstret brukar dock vara på minst fyra timmar.

Sömneffektivitet är kvoten mellan den tid individen faktiskt sover och den tid som utgör sömnfönstret. I takt med att sömneffektiviteten ökar och en allt större del av tiden i sängen består av sömn, kan tiden i sömnfönstret successivt ökas. Vanligtvis ökas sömnfönstret med 15 minuter per vecka, under förutsättning att sömneffektivteten är över 85%. Metoden är effektiv, men tuff att genomföra då sömnbristen gör att man ofta blir tröttare inledningsvis. 

Psykoedukation
Psykoedukation innebär att individen får information om sömn och hur olika faktorer kan påverka hur vi sover. Till exempel att vårt sömnbehov är individuellt, att korta uppvaknanden under natten är normalt och att många människor tenderar att underskatta tiden man sovit.

Deaktiveringsmetoder
Deaktiveringsmetoder ska minska en förhöjd psykologisk eller fysiologisk aktiveringsnivå, eftersom det både kan försvåra insomningen och att bibehålla sömnen. En vanlig deaktiveringsmetod för att minska den förhöjda aktiveringsnivån är progressiv avslappning. 

Oro, grubblande och problemlösning är exempel på sånt som kan höja den psykologiska aktiveringsnivån. För att reducera aktiveringen kan till exempel meditation och imaginationsträning (visualisering) användas.

Kognitiva interventioner
Kognitiva interventioner kan användas för att förändra hur en individ uppfattar och tolkar sina sömnproblem. Först identifieras dysfunktionella föreställningar om sömn, sedan testas och utmanas dessa genom både frågor och beteendeexperiment. Syftet är att förändra orealistiska och/eller felaktiga uppfattningar om sömnen.

Sömndagbok
Sömndagbok fylls i dagligen under hela behandlingsperioden. I den registreras till exempel sovtider, sömneffektivitet och skattning av sömnkvalitet.

Behandling av sömnbesvär vid samsjuklighet
Insomni kan och bör behandlas även om det förekommer samsjuklighet, till exempel depression eller ångestsyndrom. Ska man bara välja en behandling vid samtidig insomni och depression så bör det vara insomnibehandling, eftersom den ger förbättring i både sömnbesvär och depressionssymtom, medan depressionsbehandling bara ger förbättring i depressionssymtom.

Material

Psykiatristöd om sömnhygienråd (Region Stockholm)

Sov gott - En liten bok för sömnlösa och alla som vill sova bättre,  en samproduktion av läkemedelskommittéerna i Västmanlands och Örebro läns landsting

Behandling av sömnbesvär av vuxna - En systematisk litteraturöversikt (SBU, 2010)

Blom, K., S. Jernelöv, M. Kraepelien, M. Olséni Bergdahl, K. Jungmarker, L. Ankartjärn, N. Lindefors and V. Kaldo (2015). "Internet Treatment Addressing Either Insomnia or Depression, for Patients with Both Diagnoses-A Randomized Trial." Sleep 38(2): 267-277.

Wilson, S., K. Anderson, D. Baldwin, D.-J. Dijk, A. Espie, C. Espie, P. Gringras, A. Krystal, D. Nutt and H. Selsick (2019). "British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update." Journal of Psychopharmacology 33(8): 923-947.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
Inget innehåll matchar dina valda filter.

5. Kartläggning och utredning

arrow down

Generell kartläggning av psykiatriska symtom hos vuxna. Vägledande inför diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Vuxna som söker för psykisk ohälsa eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom kan MINI erbjudas som komplement till den kliniska bedömningen i primärvården vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt verksamhetschefens beslut.

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med individen, psykiatrisk anamnes och kroppslig undersökning. Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning ska vara en del i kartläggningen.

Genomförande

Bedömning av psykiatriska symptom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination -- till exempel egen sårbarhet, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och arbetssituation. 

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak. Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende. Att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet. Se utvidgat psykiatriskt anamnesstöd i rutan nedan.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Strukturerad diagnostisk intervju 

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten kan den kliniska bedömningen kompletteras med strukturerad diagnostisk intervju. Exempel på instrument är den intervjumallen MINI.

Exempel på instrument som kan användas vid misstanke om ett visst diagnosområde är:

  • PHQ-9 - vid screening för depression
  • AUDIT – för alkoholproblem 
  • DUDIT– för drogproblem

Somatisk undersökning och provtagning

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

  • allmäntillstånd
  • hjärta och lungor 
  • puls och blodtryck 
  • allmänt neurologisk status 

Blodstatus:

  • Na, K, Krea 
  • ALAT/ASAT/G-GT 
  • Albumin 
  • TSH 
  • S-Ca 
  • P-Glukos 
  • Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg drogscreening 

Suicidriskbedömning

Genomför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

  • Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
  • Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
  • Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Riktad utredning

Fördjupad utredning 

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom se följande om utredningsförfarande för att fastställa diagnos:   

Sökorsak

  • Symtom och problem (enligt individen/omgivningen/inremitterande) 

Påverkan

  • Hur och när problemet/symtomen märks 
  • Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)

Historia och förlopp

  • Debut
  • Varaktighet
  • Förlopp, utlösande faktorer/händelser
  • Tidigare episoder/svårigheter. 
  • Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
  • Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)

Livssituation

  • Familj och relationer
  • Sysselsättning
  • Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
  • Omvälvande livshändelser

Aktuell psykisk ohälsa

  • Allmäntillstånd, psykiska symtom
  • Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående/tidigare)
  • Substansbruk 

Socialt

  • Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
  • Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • Traumatiska erfarenheter
  • Våldsutsatthet
  • Utsätter andra för våld 

Kroppslig hälsa

  • Allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
  • Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
  • Allergier eller överkänslighet

Psykiskt status

  • Yttre observationer
  • Emotionell och formell kontakt
  • Kognitiv funktion
  • Minnessvårigheter
  • Grundstämning
  • Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
  • Psykomotorik
  • Affekter
  • Suicidalitet

Önskemål

  • Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • Önskemål om typ av hjälp

Uppföljning

Bedömning och handläggning

Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Ta gärna hjälp av anhöriga om patienten godkänner detta samt tidigare journalhandlingar.

Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Diskutera också behov av sociala åtgärder. Ta särskild hänsyn till behov av stöd för minderåriga i hemmet. Planera för utvärdering av behandlingen och uppföljning. Se behandling av respektive tillstånd för mer information.  

Att bekräfta och begripliggöra individens psykologiska eller psykosomatiska reaktioner i kombination med kartläggningssamtalets strukturerande funktion kan ibland vara tillräckligt för att individen ska kunna gå vidare utan att behöva eller önska ytterligare insatser. Innan kontakten avslutas kan man också ge individen råd om egenvård och en uppmaning att söka igen om symtomen kvarstår eller förvärras. 

Om patienten bedöms lida av för stora svårigheter för att kunna behandlas i primärvården bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. 

Remittering

En eventuell remiss ska innehålla en sammanfattning av de uppgifter som framkommit i anamnesen och en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos samt redogörelse för redan utförda åtgärder och resultat av dessa. Individen ska tillfrågas om hen accepterar besök/vård på annat sjukhus, informeras om att remiss skrivs till psykiatrisk specialistvård och att journalen kommer att överföras dit. 

Om individens problem har sociala orsaker kan hen lotsas till socialtjänsten, vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan (SIP).

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Psykolog
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Generell kartläggning av psykiatriska symtom hos vuxna. Vägledande inför diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Vuxna som söker eller är remitterade för psykiatrisk sjukdom.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom bör den specialiserade hälso- och sjukvården erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt vårdgivarens beslut. Användning av instrumentet MINI förutsätter utbildning i instrumentet.

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med individen, en riktad psykiatrisk anamnes samt kroppslig undersökning. Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning är del i kartläggningen.

Genomförande

Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination -- till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och arbetssituation. 

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak. Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende. Att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet. Se utvidgat psykiatriskt anamnesstöd i rutan nedan.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Strukturerad diagnostisk intervju

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten bör den kliniska bedömningen kompletteras med en strukturerad intervju såsom MINI eller semistrukturerad diagnostisk intervju som SCID-I. Detta minskar också risken att någon viktig information missas.

Vid misstanke om ett särskilt psykiatriskt tillstånd kan screeninginstrument användas, tex:

  • PHQ-9
  • AUDIT – för alkoholproblem 
  • DUDIT– för drogproblem

Somatisk undersökning och medicinska test

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

  •  allmäntillstånd
  • hjärta och lungor
  • puls och blodtryck
  • allmän neurologisk status. 

Blodstatus:

  •  Na, K, Krea
  • ALAT/ASAT/G-GT
  • Albumin
  • TSH
  • S-Ca
  • P-Glukos
  • vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • överväg drogscreening.

Suicidriskbedömning

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid göras. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Fördjupad utredning 

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom se följande om utredningsförfarande för att fastställa diagnos:   

Sökorsak

  • Symtom och problem (enligt individen/omgivningen/inremitterande) 

Påverkan

  • Hur och när problemet/symtomen märks 
  • Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)

Historia och förlopp

  • Debut
  • Varaktighet
  • Förlopp, utlösande faktorer/händelser
  • Tidigare episoder/svårigheter. 
  • Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
  • Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)

Livssituation

  • Familj och relationer
  • Sysselsättning
  • Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
  • Omvälvande livshändelser

Aktuella psykiatriska symtom

  • Allmäntillstånd, psykiska symtom
  • Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående/tidigare)
  • Substansbruk 

Socialt

  • Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
  • Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • Traumatiska erfarenheter
  • Våldsutsatthet
  • Utsätter andra för våld 

Kroppslig hälsa

  • Allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
  • Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
  • Allergier eller överkänslighet

Psykiskt status

  • Yttre observationer
  • Emotionell och formell kontakt
  • Kognitiv funktion
  • Minnessvårigheter
  • Grundstämning
  • Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
  • Psykomotorik
  • Affekter
  • Suicidalitet

Önskemål

  • Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • Önskemål om typ av hjälp

Uppföljning

Bedömning och handläggning 

Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Ta gärna hjälp av anhöriga om patienten godkänner detta samt tidigare journalhandlingar.

Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Diskutera också eventuella sociala åtgärder och lotsa vid behov till kontakt med kommunala verksamheter, patient- och närståendeorganisationer eller andra aktuella frivilligverksamheter. Ta särskild hänsyn till behov av stöd för minderåriga i heetmm.. Planera för utvärdering av behandlingen och uppföljning. Se behandling av respektive tillstånd för mer information.  

Om individens problem påverkas av den sociala situationen har sociala orsaker kan samverkan initieras med samordnad individuell plan (SIP).

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av depression för vuxna. Vägledande inför val av stöd- och behandlingsinsatser eller fortsatt utredning.

Målgrupp eller situation

Vuxna med preliminär diagnos eller frågeställning depression.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer:

  • bör den specialiserade hälso- och sjukvården erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • kan primärvården erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En diagnostisk utredning med frågeställning depression görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den inledande psykiatriska kartläggningen. 

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

Efter bedömning och ställd diagnos planeras behandlingar och insatser i samråd med individen.

Genomförande

Psykiatrisk anamnes med inriktning depression

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: Blir du någonsin så deprimerad att du inte kan fungera?

I anamnestagande vid depression bör följande delar ingå:

  • Är symptomen episodiska och återkommande?
  • Uttalad symtombild Vid svår depression kan melankolisk hämning och psykotiska symtom förekomma (främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd)
  • Kroppsliga symtom. Vanliga vid mer uttalad depression, såsom viktnedgång och sömnbesvär
  • Suicidtankar. Ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd.
  • Funktionsförmåga. Nedsatt funktion i arbete, fritid, inom familjen eller andra sociala sammanhang.

Depression kan klassificeras som lindrig, medelsvår och svår. 

  • Vid lindrig depression har man lindriga symtom och bibehållen funktionsförmåga. 
  • Vid medelsvår depression är funktionsförmågan påverkad och symtomen mer uttalade. Suicidtankar kan förekomma och suicidrisken kan vara förhöjd..
  • Vid svår depression har man mycket svår nedsättning av funktionsförmågan. Skuld och skam är vanligt förekommande. Psykotiska symtom kan förekomma. Suicidrisken kan vara förhöjd. Vid svårare depression är kroppsliga symtom som viktnedgång eller -uppgång och sömnproblem vanligt förekommande.

Se utvidgat psykiatriskt anamnesstöd för depression i rutan nedan.

Risk för överdiagnostik finns då naturliga reaktioner på belastande livshändelser felaktigt kan identifieras som klinisk depression.

Genus- och kulturrelaterade skillnader kan leda till under- eller överdiagnostik. Kvinnor efterfrågar vård i större utsträckning än män och i många kulturer presenteras i första hand somatiska besvär vid depression. Depressiva tillstånd vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

Somatisk undersökning

Om resultat finns från tidigare inledande kartläggning tas inga nya prov. Om det inte finns tas:

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Standardiserade instrument

Den strukturerade intervjun MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression, ångest och annan vanlig psykisk ohälsa.

PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.     

MADRS saknar roll i att diagnostisera depression men fungerar däremot väl för att följa symtom över tid. 

Screeninginstrument EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar. Observera att det finns en risk för överdiagnostik eftersom naturliga reaktioner på belastande livshändelser, som till exempel förlossning, felaktigt kan identifieras som klinisk depression. 

Geriatric Depression Scale, GDS, kan användas vid depression hos äldre. Symtombilden är heterogen, vilket kan försvåra upptäckt och diagnos. Kroppsliga och kognitiva symtom är vanliga och kan vara mer framträdande än affektiva symtom. Samsjuklighet och hög användning av andra läkemedel kan komplicera behandlingen. 

Suicidriskbedömning

Individen kan på grund av omständigheterna bedömas vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

  • Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
  • Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
  • Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet

Depressiva tillstånd kan vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Symtombilden kan också uppfylla kriterier för flera diagnoser och kan vara ofta uttryck för en komplex problematik.

Exempel på differentialdiagnoser och samsjuklighet vid depression:

  • Bipolär sjukdom
    Tecken på tidigare hypomani/mani? Ärftlighet? Depression som del av bipolär sjukdom har särskilda behandlingsalternativ  
  • Sorgereaktion
  • Kroppslig sjukdom
    Till exempel hypothyreos, hypogonadism, sömnapnésyndrom, celiaki, malignitet, infektioner, anemi
  • Våld eller självskadebeteende 
  • Substansbruk
    Alkohol, andra substanser, läkemedelspåverkan)
  • Persisterande depression (mildare och långdragna besvär, ofta flera år)
  • Utmattningssyndrom
  • Organiska hjärnskador (Till exempel demens, stroke, parkinson)
  • Ångestsyndrom
  • Personlighetssyndrom.

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Om diagnosen depression har ställts:

  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.

Om diagnosen depression inte har ställts:

  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av depression för barn. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks vara deprimerade efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke depression görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av depression klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Är du så nedstämd att du inte orkar med dina dagliga aktiviteter?”

Depression kännetecknas av att vara episodisk och återkommande. Vid svår depression finns en uttalad symtombild där det även kan finnas psykotiska symtom. Dessa är främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd. 

Suicidtankar är ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd. Patientens funktion i skolan, på fritiden, inom familjen eller andra sociala sammanhang är nedsatt.

Det kan ibland vara svårt att skilja depression från belastande livshändelser. Underdiagnostik av depression är ett större problem hos tonåringar än hos vuxna. Oftast försvinner de depressiva symtomen om den belastande situationen förbättras.

Depressiva tillstånd kan ibland vara svåra att identifiera hos barn och ungdomar eftersom symtombilden kan vara komplicerad. Deprimerade barn och ungdomar är inte alltid märkbart nedstämda. Vanliga symtom hos barn och ungdomar vid depression är kroppsliga besvär som till exempel ont i huvudet, ont i magen, oro och upplevelse av att vara sjuk, utagerande beteenden, irritation och ilska.                                                                                                                                                                     

Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut av depressiva symtom, svårighetsgrad, funktionsnivå
  • Familjeförhållanden, utvecklingsanamnes, ärftlighet, trauma, sömn. 
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för nedstämdhetens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att nedstämdheten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • PHQ-9
  • MADRS/MADRS-S 
Differentialdiagnostik

Möjliga differentialdiagnoser:

  • bipolär sjukdom (Finns tecken på tidigare hypomani/mani eller ärftlighet?)
  • sorgereaktion
  • depression relaterad till kroppslig sjukdom (t.ex. hypothyreos, hypogonadism, sömnapnésyndrom, celiaki, malignitet, infektioner, anemi)
  • substans-/läkemedelsbetingad depression 
  • dystymi (mildare och långdragna besvär, ofta flera år)
  • utmattningssyndrom
  • organiska hjärnskador.
  1. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna.                                                                                            B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning. C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C:
  2. Förlust av självförtroende och självuppskattning
  3. Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  4. Återkommande tankar på död eller självmord
  5. All slags självskadande beteende
  6. Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
  7. Vankelmod och beslutsångest
  8. Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
  9. Alla slags sömnproblem
  10. Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten

Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.

För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C eller förekomst av psykotiska eller melankoliska symtom.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av depression hos vuxna.

Målgrupp eller situation

Depression är ett plågsamt tillstånd som leder till sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Kompetenskrav

Läkare och annan för uppgiften utbildad vårdpersonal enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

  • Utredning enligt 5.2.1. i denna VIP.
  • Fördjupad klinisk diagnostik avseende depression
  • Differentialdiagnostik
  • Värdering av kriterier (DSM-5) för depression
  • Klassificera fastställd diagnos

Genomförande

Fokusfråga: Screeningfråga:

“Blir du någonsin så ledsen eller deprimerad att du inte kan fungera?”

För att kunna ställa depressionsdiagnos på ett tillförlitligt, reliabelt, sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor: anamnes, observationer, psykiskt och somatiskt status, diagnostisk intervju (MINI - Mini International Neuropsychiatric interview), enligt DSM-5 (strukturerad diagnostisk intervju) eller SCID-I – Structured Clinical Interview for DSM-IV – Axis I disorders, som är ”gold standard” (semistrukturerad diagnostisk intervju), symtomskattningsskalor (MADRS), självbedömningsinstrument (MADRS-S) och information från närstående. Den procedur där information från olika källor sammanvägs kallas ”best estimate diagnosis” eller Longitudinal Expert All Data (LEAD).

Depression kännetecknas av att vara episodisk och återkommande.  Vid svår depression finns en uttalad symtombild där det även kan finnas psykotiska symtom. Dessa är främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd. Kroppsliga symtom är också vanliga vid mer uttalad depression, såsom främst viktnedgång och tidigt morgonuppvaknande.

Suicidtankar är ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd. Patientens funktion i arbete, fritid, inom familjen eller andra sociala sammanhang är också kraftigt nedsatt. 

Depression diagnostiseras med hjälp av det kliniska samtalet. Screeninginstrument EPDS kan användas som komplement för nyförlösta mammor. Risk för överdiagnostik finns eftersom naturliga reaktioner på belastande livshändelser felaktigt kan identifieras som klinisk depression. Underdiagnostik av depression är ett större problem hos tonåringar än hos vuxna.

Depressiva tillstånd kan ibland vara svåra att identifiera, framför allt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Även genus- och kulturrelaterade skillnader kan leda till under- eller överdiagnostik.                                                                                                          

Kvinnor efterfrågar vård i större utsträckning än män och i många kulturer presenteras somatiska besvär i första hand vid depression. Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

Symtombilden vid depression hos äldre är heterogen, vilket kan försvåra upptäckt och diagnos. Kroppsliga och kognitiva symtom är vanliga och kan vara mer framträdande än affektiva symtom. Samsjuklighet och hög användning av andra läkemedel kan komplicera behandlingen. Här kan Geriatric Depression Scale, GDS vara till hjälp.

PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.   

Screeninginstrument EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.  

MADRS/MADRS-S används för att bedöma depressionssvårighetsstgrad, för att utvärdera effekten av behandling och följa depressionssymtom över tid. 

Differentialdiagnostik:

  • Bipolär sjukdom (finns tecken på tidigare hypomani/mani?, ärftlighet för bipolär sjukdom?)
  • Sorgereaktion
  • Depression relaterad till kroppslig sjukdom ( t ex hypothyreos, hypogonadism, sömnapnésyndrom, celiaki, malignitet, infektioner, anemi
  • Depression relaterad till skadligt bruk/beroende av alkohol, andra substanser eller läkemedelspåverkan
  • Dystymi (mildare och långdragna besvär, ofta flera år)
  • Utmattningssyndrom
  • Organiska hjärnskador, t.ex. demens, stroke, parkinson

För diagnosen egentlig depression enligt ICD-10 krävs:

  1. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna.  B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning. C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C:
  1. Förlust av självförtroende och självuppskattning
  2. Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  3. Återkommande tankar på död eller självmord
  4. All slags självskadande beteende
  5. Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
  6. Vankelmod och beslutsångest
  7. Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
  8. Alla slags sömnproblem
  9. Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten

Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.

För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C eller förekomst av psykotiska eller melankoliska symtom.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av generaliserat ångestsyndrom för barn. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen generaliserat ångestsyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av generaliserat ångestsyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av oro eller ångest gällande vardags- eller rutinsaker, och ska pågå större delen av dagen under minst sex månaders tid. Oron ska upplevas som svår eller omöjlig att distrahera sig från, samt medföra lidande och funktionsnedsättning i det vardagliga livet. Till syndromet hör även kroppsliga och kognitiva spänningssymtom till följd av oron.

Genomförande

Central frågeställning för den anamnestiska intervjun: “Oroar du dig större delen av tiden för olika vardagssaker? Kan du bryta oron på egen hand?”

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan. De mest framträdande fysiska symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att någon närstående snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta. 

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Familjeförhållanden, skolsituation, ärftlighet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden, och generaliserat ångestsyndrom är ofta en uteslutningsdiagnos. Diagnosen generaliserat ångestsyndrom bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typiska för syndromet. 

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • GAD-7, symtomskattningsskala
  • Penn State Worry Questionnaire, barnversion (PSWQ-C)
  • Spence children’s anxiety scale (SCAS), barn- och föräldraversion
Differentialdiagnostik

Möjliga differentialdiagnoser:

  • normal och verklighetsanpassad oro
  • paniksyndrom
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • anpassningsstörning
  • ätstörning
  • dysmorfofobi
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
  • sjukdomsångest
  • separationsångest
  • psykossjukdom
  • funktionshinder som autismspektrumtillstånd/intellektuell funktionsnedsättning
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • egentlig depression
  • ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest uttalad i vissa situationer eller omständigheter (dvs är ¨fritt flytande¨). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Diagnostisering av tvångssyndrom (OCD) för barn. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen tvångssyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke tvångssyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av tvångssyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du besvärats av påträngande och besvärande tankar, impulser, eller inre bilder som du inte kunnat bli av med?”

Tvångssyndrom (Obsessive-compulsive disorder, OCD) är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbild eller upplevelser (egodystona). Dock upplevs tankarna komma från individen själv och inte utifrån (såsom vid rösthallucinos). Tankarna upplevs oftast meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel eller annat obehag.

Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer där upprepade beteenden utförs alltid på ett särskilt sätt och repetitivt. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (till exempel att kontrollera att inga ord jag säger innehåller tre bokstäver).

Vanliga symtom är:

  • Rädsla för smitta och smuts 
  • Tvättvång 
  • Rädsla att skada någon annan 
  • Kontrollerande 
  • Symmetritvång, ordnande och räknande
  • Patienter med tvångssyndrom använder tvångshandlingarna för att till varje pris och med hög säkerhet försäkra sig om att tvångstankarna inte blir verklighet.
Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • fördjupad anamnes
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, konsekvenser. 
  • Nuvarande och tidigare tvångstankar och tvångshandlingar.
  • Familjeförhållanden, skolsituation, ärftlighet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Hur familj, närstående, personal eller andra är involverade i barnets eller ungdomens tvångssymtom, och vilka eventuella anpassningar de gör.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), självskattning
  • Family Accomodation Scale, självskattning
Differentialdiagnostik

Ett visst mått av tvångstankar och ritualer förekommer hos de allra flesta och behöver inte innebära en diagnos.

Möjliga differentialdiagnoser:

  • autism (stereotypa ritualer)
  • motoriska störningar (tics etc)
  • depression
  • dysmorfofobi
  • generaliserat ångestsyndrom (överdriven men realistisk oro över vardagliga saker)
  • PTSD eller akut stressreaktion
  • anorexia nervosa (påträngande tankar om att vara överviktig)
  • substansberoende
  • parafilier
  • vanföreställningssyndrom (tvångstankar har blivit vanföreställningar)
  • sjukdomsångest
  • schizotypt personlighetssyndrom
  • trichotillomani
  • bulimia nervosa (upprepad hetsätning och kräkning)
  • samlarsyndrom
  • schizofreni
  • tvångsmässig personlighetssyndrom (rigid med perfektionistiskt beteende men utan uttalade tvångstankar/tvångshandlingar.

Infektionsutlöst tvångssymtomatologi hos prepubertala barn, så kallade autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd, är en möjlig men ovanlig orsak till tvångssyndrom (PANS, Paediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, och PANDAS, Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection). Tillståndet debuterar då akut eller subakut i samband med ett inflammatoriskt tillstånd och medför oftast en komplex symtombild med stor funktionsnedsättning. Mer studier behövs för att bättre förstå denna tänkbara förklaringsmodell.

ICD-10: F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar

Ett tillstånd främst präglat av tvångstankar eller grubblerier som kan ta formen av idéer, tankebilder eller impulser till handling. Tillståndet är praktiskt taget alltid plågsamt för patienten. Ibland kan tankarna vara ändlösa, villrådiga överväganden över olika alternativ, vilket leder till oförmåga att fatta triviala beslut som är nödvändiga för det dagliga livet. Tvångsmässigt grubbel och depression är nära förbundna och diagnosen tvångssyndrom är mest adekvat när tvångstankar uppstår eller kvarstår utan att patienten samtidigt har en depressiv episod.

ICD-10: F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar [tvångsritualer]

Ett tillstånd främst präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer). Oftast rör handlingarna hygien (främst handtvättning), upprepade kontroller för att försäkra sig om att inga farliga situationer utvecklas eller en överdrivet pedantisk ordentlighet. Bakom beteendet ligger en fruktan, vanligtvis för fara som kan skada eller som är orsakad av patienten. Den rituella handlingen är ett ineffektivt eller symboliskt försök att värja sig mot faran.

ICD-10: F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår

Diagnostisering av paniksyndrom för barn. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen paniksyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke paniksyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av paniksyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du någonsin fått en panikattack?”

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommande upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan. Panikattacker tar sig uttryck i olika typer av symtom som yrsel, hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet, svimningsattacker eller svårigheter att andas, och tolkas ofta av den drabbade personen som en kroppslig sjukdom. Det ska också finnas en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna (t ex beteenden som syftar till att undvika att få panikattacker, såsom undvikande av fysisk ansträngning eller andra situationer som personen har förknippat med panikattacker). Panikattacker förekommer som delsymtom vid flera ångestsyndrom samt är vanligt vid depression. Exempelvis kan exponering för en social situation vid social fobi utlösa en panikattack. Ett vanligt missförstånd är att den typen av ångestattacker misstolkas som ett paniksyndrom. För diagnos krävs återkommande panikattacker.

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Familjeförhållanden, utvecklingsanamnes, ärftlighet, trauma, sömn. 
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • Spence children’s anxiety scale (SCAS), barn- och föräldraversion, barn 7–17 år.
  • PDSS-SR (Panic Disorder Severity Scale Rated), självbedömningsinstrument
Differentialdiagnostik

Möjliga differentialdiagnoser:

  • panikattacker relaterade till verklig fara
  • enstaka panikattacker (utan klinisk signifikans)
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
  • separationsångest
  • specifik fobi
  • psykossjukdom
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

Ett obligat fenomen är återkommande attacker av svår panikångest, som är oförutsägbara då de inte är begränsade till särskilda situationer eller omständigheter. Liksom vid andra ångestsyndrom är de dominerande symtomen plötsligt insättande hjärtklappning, bröstsmärtor, kvävningskänslor, yrsel och overklighetskänslor (depersonalisation eller derealisation). Sekundärt uppträder ofta rädsla för att dö, att förlora kontrollen eller att bli sinnessjuk. Panikångest bör inte användas som huvuddiagnos om patienten är deprimerad vid tidpunkten då ångestanfallen startar. Då kan panikattackerna vara sekundära till depression.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, för barn. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen PTSD efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke om posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser och värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av posttraumatiskt stressyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är:  “Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnesbilder, flashbacks eller mardrömmar?”

De flesta med akut stressreaktion har övergående symtom. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. 

PTSD innefattar, förutom upplevd traumatisk händelse, fyra symtomkomplex:

  • Påträngande symtom - återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
  • Undvikande - av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
  • Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning
  • Symtom på överspändhet som t.ex. lättskrämdhet

Riskfaktorer:

  • omsorgssvikt
  • att befinna sig på flykt
  • familjens totala psykosociala belastning
  • funktionshinder eller psykiska problem sedan tidigare.
Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser. (Se symtomkomplex ovan.)
  • Familjeförhållanden, skolsituation, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • CPSS (the Child PTSD Symtom Scale), symtomskattningsskala
  • Trauma Checklist for Children (TSCC), 
  • Children revised impact scale (CRIES-8)
  • Trauma symtom checklist for young children (TSCYC), självbedömningsinstrument
Differentialdiagnostik

Möjliga differentialdiagnoser:

  • Akut stressyndrom
    Utlöses också av trauma och har i stort sett samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat.
  • Anpassningsstörning
    Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av utlösande stress.
  • Andra psykiatriska tillstånd
    Depression, annat ångesttillstånd, kortvarig psykos eller emotionellt instabil personlighetsstörning.
  • Flashbacks av annan orsak, till exempel substansbruk.
  • Personlighetsyndrom
    Kan dels vara en differentialdiagnos men också en komorbiditet. Det är ofta svårdiagnostiserat. Det är viktigt med en bedömning av den sammanvägda symtombilden och att försöka bedöma personens funktionsförmåga/personlighet innan traumat.

Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga eller asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten. Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (¨flashbacks¨), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Diagnostisering av social ångest hos barn. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen social ångest efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke social ångest (social fobi) görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av social ångest klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Undviker du aktiviteter eller andra sociala sammanhang för att du är rädd att göra bort dig eller verka dum?”

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Familjeförhållanden, skolsituation, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • LSAS, expertskattning 
  • LSAS-SR, självskattningsskala
Differentialdiagnostik

Möjliga differentialdiagnoser:

  • blyghet
  • agorafobi (undvikandebeteendet är inte avgränsat till sociala situationer)
  • specifik fobi
  • PTSD eller akut stressreaktion (undviker situationer som påminner om traumat)
  • separationsångest
  • tvångssyndrom (undviker situationer som triggar tvång)
  • autism
  • ängslig personlighetssyndrom (tidig debut, långvarig, genomgående beteendemönster)
  • depression
  • psykos
  • substansbruk.

Rädsla för att bli kritiskt granskad av andra människor, vilket leder till undvikande av sociala situationer. Mer genomgripande sociala fobier är vanligtvis associerade med låg självuppfattning och rädsla för kritik. Patienter söker ofta hjälp på grund av rodnad, tremor, illamående eller urinträngningar. Patienten är ibland övertygad om att dessa sekundära manifestationer av ångest är det primära problemet. Symtomen kan utvecklas till panikattacker.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av GAD för vuxna. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Vuxna som misstänks ha diagnosen generaliserat ångestsyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

    • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
    • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av generaliserat ångestsyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Generaliserat ångestsyndrom (engelska Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av oro eller ångest gällande vardags- eller rutinsaker, som ska pågå större delen av dagen under minst sex månaders tid. Oron ska upplevas som svår eller omöjlig att distrahera sig från, samt medföra lidande och funktionsnedsättning i det vardagliga livet. Till syndromet hör även kroppsliga och kognitiva spänningssymtom till följd av oron.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Oroar du dig större delen av tiden för olika vardagssaker? Kan du bryta oron på egen hand?”.

Personer med generaliserat ångestsyndrom har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, studier och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Personer med generaliserat ångestsyndrom söker också ofta initialt vård för sömnsvårigheter, huvud- eller muskelvärk eller andra spänningssymtom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta. Den överdrivna ängsligheten visar sig ofta redan under tidig barndom eller tonår.

Generaliserat ångestsyndrom kännetecknas av:

  • ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker
  • stora svårigheter att kontrollera oron
  • muskelspänningar
  • koncentrationssvårigheter och orkeslöshet
  • sömnstörning
  • lidande och/eller nedsatt funktion.

Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden, och generaliserat ångestsyndrom är ofta en uteslutningsdiagnos. Diagnosen generaliserat ångestsyndrom bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typisk för generaliserat ångestsyndrom. 

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • vilka områden individen framförallt får ångest (dåtid, nutid, framtid)
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter och effekter av tidigare behandling
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt depression och andra ångesttillstånd).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument

  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • GAD-7

Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Differentialdiagnostik

Följande differentialdiagnoser bör övervägas:

  • normal och verklighetsanpassad oro
  • paniksyndrom
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • anpassningsstörning
  • ätstörning
  • dysmorfofobi
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till ett specifikt trauma)
  • sjukdomsångest
  • separationsångest
  • psykossjukdom
  • funktionshinder som autismspektrumtillstånd/intellektuell funktionsnedsättning
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • egentlig depression
  • ångestrelaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

ICD-10; F41.1 Generaliserat ångestsyndrom

Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest markerad i vissa situationer eller omständigheter (det vill säga är ¨fritt flytande¨). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Symtombördan och dess förlopp kan skattas med till exempel självskattningsskalan GAD-7. 

Vid ställd diagnos
  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Diagnostisering av tvångssyndrom för vuxna. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen tvångssyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke tvångssyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av tvångssyndrom klassificerar man enligt ICD-10. 

Tvångssyndrom är ett ofta kroniskt och funktionsnedsättande tillstånd som karakteriseras av att patienten lider av tvångstankar och tvångshandlingar. Vanliga typer av tvångssyndrom är renlighetstvång, räknetvång, kontrolltvång och rädsla för förbjudna tankar. Då samsjuklighet är vanligt bör screening för andra psykiatriska tillstånd utföras.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du besvärats av påträngande och besvärande tankar, impulser, eller inre bilder som du inte kunnat bli av med?”

Tvångssyndrom (Obsessive-compulsive disorder, OCD) är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar. 

Tvångstankar
Återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbild eller upplevelser (egodystona). Dock upplevs tankarna komma från individen själv och inte utifrån (såsom vid rösthallucinos). Tankarna upplevs oftast meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel eller annat obehag.

Tvångshandlingar
Viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer där upprepade beteenden utförs alltid på ett särskilt sätt och repetitivt. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (till exempel att kontrollera att inga ord jag säger innehåller tre bokstäver).

Vanliga symtomgrupper är:

  • Rädsla för smitta och smuts (”Tänk om jag fick hiv av att ta i handtaget”)
  • Tvättvång (överdriven handtvätt och rengöring av saker)
  • Rädsla att skada någon annan (”Tänk om jag sticker kniven i barnet fast jag inte vill”)
  • Kontrollerande (kontrollera att saker är rätt, så att ingen kommer till skada, till exempel stänga av spisen och släcka lampor)
  • Symmetritvång, ordnande och räknande (tankar om att saker måste kännas ”helt rätt”, läsa eller skriva om och om igen, upprepa saker)
  • Sexuella tvångstankar (”Tänk om jag är pedofil”) 

Patienter med tvångssyndrom använder tvångshandlingarna för att till varje pris och med hög säkerhet försäkra sig om att tvångstankarna inte blir verklighet.

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • utvecklingsanamnes
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter
  • nuvarande och tidigare tvångstankar och tvångshandlingar
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • hur familj, närstående, personal eller andra är involverade i patientens tvångssymtom, och eventuella anpassningar de gör
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument

  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), självbedömningsinstrument
  • Obsessive Compulsive Inventory – Revised (OCI-R), självskattningsskala

Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Differentialdiagnostik
  • depression
  • dysmorfofobi
  • generaliserat ångestsyndrom (överdriven men realistisk oro över vardagliga saker)
  • PTSD eller akut stressreaktion
  • anorexia nervosa (påträngande tankar om att vara överviktig)
  • substansberoende
  • parafilier
  • vanföreställningssyndrom (tvångstankar har blivit vanföreställningar)
  • sjukdomsångest
  • schizotypt personlighetssyndrom
  • trichotillomani
  • motoriska störningar (tics etc)
  • samlarsyndrom
  • autism (stereotypa ritualer)
  • schizofreni
  • tvångsmässigt personlighetssyndrom (rigid med perfektionistiskt beteende men utan uttalade tvångstankar/tvångshandlingar).

ICD-10: F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar

Ett tillstånd främst präglat av tvångstankar eller grubblerier som kan ta formen av idéer, tankebilder eller impulser till handling. Tillståndet är praktiskt taget alltid plågsamt för patienten. Ibland kan tankarna vara ändlösa, villrådiga överväganden över olika alternativ, vilket leder till oförmåga att fatta triviala beslut som är nödvändiga för det dagliga livet. Tvångsmässigt grubbel och depression är nära förbundna och diagnosen tvångssyndrom är mest adekvat när tvångstankar uppstår eller kvarstår utan att patienten samtidigt har en depressiv episod.

ICD-10: F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar [tvångsritualer]

Ett tillstånd främst präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer). Oftast rör handlingarna hygien (främst handtvättning), upprepade kontroller för att försäkra sig om att inga farliga situationer utvecklas eller en överdrivet pedantisk ordentlighet. Bakom beteendet ligger en fruktan, vanligtvis för fara som kan skada eller som är orsakad av patienten. Den rituella handlingen är ett ineffektivt eller symboliskt försök att värja sig mot faran.

ICD-10: F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Vid ställd diagnos
  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår

Diagnostisering av paniksyndrom för vuxna. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen paniksyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke paniksyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av paniksyndrom klassificerar man enligt ICD-10. 

Paniksyndrom innebär att patienten har haft två eller fler panikattacker, varav minst en har varit helt oväntad. Panikattackerna ska ha lett till en oro eller beteendeförändring mellan attackerna som medför betydande funktionsnedsättning.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du någonsin fått en panikattack?”

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommande upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan. Panikattacker tar sig uttryck i olika typer av symtom som yrsel, hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet, svimningsattacker eller svårigheter att andas, och tolkas ofta av den drabbade personen som en kroppslig sjukdom. Det ska också finnas en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna (t ex beteenden som syftar till att undvika att få panikattacker, såsom undvikande av fysisk ansträngning eller andra situationer som personen har förknippat med panikattacker). Panikattacker förekommer som delsymtom vid flera ångestsyndrom samt är vanligt vid depression. Exempelvis kan exponering för en social situation vid social fobi utlösa en panikattack. Ett vanligt missförstånd är att den typen av ångestattacker misstolkas som ett paniksyndrom. För diagnos krävs återkommande panikattacker. Många personer med paniksyndrom lider också av agorafobi, en fobi för offentliga platser.

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI 
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • i vilka situationer individen får ångestattacker (situationer, frekvens)
  • förväntansångest 
  • undvikandebeteende
  • agorafobi
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt andra ångesttillstånd, depression).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument

  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • PDSS-SR

Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Differentialdiagnostik
  • panikattacker relaterade till verklig fara
  • enstaka panikattacker (utan klinisk signifikans)
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
  • separationsångest
  • specifik fobi
  • psykossjukdom
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

ICD-10; F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest)

Ett obligat fenomen är återkommande attacker av svår panikångest, som är oförutsägbara då de inte är begränsade till särskilda situationer eller omständigheter. Liksom vid andra ångestsyndrom är de dominerande symtomen plötsligt insättande hjärtklappning, bröstsmärtor, kvävningskänslor, yrsel och overklighetskänslor (depersonalisation eller derealisation). Sekundärt uppträder ofta rädsla för att dö, att förlora kontrollen eller att bli sinnessjuk. Panikångest bör inte användas som huvuddiagnos om patienten är deprimerad vid tidpunkten då ångestanfallen startar. Under sådana omständigheter kan panikattackerna vara sekundära till depression.

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Vid ställd diagnos
  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Diagnostisering av PTSD för vuxna. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen PTSD efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke om posttraumatiskt stressyndrom görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser och värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av posttraumatiskt stressyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnesbilder, flashbacks eller mardrömmar?”

Om en akut stressreaktion håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. Förutom den upplevda traumatiska händelsen innefattar PTSD fyra symtomkomplex:

  • Påträngande symtom – återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
  • Undvikande – av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
  • Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning, till exempel depression, självanklagelser eller förlust
  • Hyperaktivering i form av till exempel lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter eller självskadebeteende.
Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI 
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • traumat som utlöste symtomen
  • flashbacks, mardrömmar
  • undvikandebeteende
  • lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter
  • psykisk och somatisk status
  • nedstämdhet, självanklagelser
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt andra ångesttillstånd, depression).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument

Screeningskalor 

Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Kriterier för diagnos

Begreppet PTSD innebär att ha blivit exponerad för faktisk eller upplevt död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld, som efterföljande symtom är tydligt kopplade till. Det är viktigt att särskilja från begreppet “traumatisering” som används i vissa sammanhang även för personer med erfarenhet av längre svåra livsomständigheter, som till exempel att ha växt upp under omsorgsbrist. Dessa saknar dock oftast de tydliga återupplevelser och undvikanden som präglar diagnosen PTSD.

Differentialdiagnostik
  • Akut stressyndrom
    Utlöses också av trauma och har samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat.
  • Anpassningsstörning
    Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av utlösande stress.
  • Andra psykiatriska tillstånd
    Depression, annat ångesttillstånd, kortvarig psykos eller emotionellt instabil personlighetsstörning.
  • Flashbacks av annan orsak (till exempel substansbruk).
  • Personlighetssyndrom
    Kan dels vara en differentialdiagnos men också en komorbiditet. Detta är ofta svårdiagnostiserat. Det är viktigt med en bedömning av den sammanvägda symtombilden och försöka bedöma personens funktionsförmåga och personlighet innan traumat.

ICD-10: F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom

Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga eller asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten. Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (¨flashbacks¨), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring.

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Vid ställd diagnos
  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator, Psykoterapeut
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Diagnostisering av social ångest för vuxna. Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen social ångest efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke social ångest (social fobi) görs efter en initial psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en initial psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av social ångest klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Undviker du vissa aktiviteter eller sociala sammanhang för att du är rädd att göra bort dig eller verka dum?”

Om man efter utförd initial kartläggning misstänker social ångest bör man komplettera anamnesen med ärftlighet, debutålder och hur länge individen haft besvär, ev. beroendeproblematik och sociala problem. Dessutom bör man ta ställning till eventuella neuropsykiatriska eller personlighetsrelaterade problem. 

Utökad utredning

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI 
  • Somatisk undersökning och provtagning.
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • vilka situationer ångesten aktiveras (specifika sociala situationer)
  • undvikandebeteende
  • rädsla för att “göra bort sig” i sociala sammanhang
  • grubblerier kring tidigare sociala situationer 
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter och effekter av tidigare behandling
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt depression och andra ångesttillstånd).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument

  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale)
  • LSAS-SR (självskattning)

Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Differentialdiagnostik
  • blyghet
  • agorafobi (undvikandebeteendet är inte avgränsat till sociala situationer)
  • specifik fobi
  • PTSD eller akut stressreaktion (undviker situationer som påminner om traumat)
  • separationsångest
  • tvångssyndrom (undviker situationer som triggar tvång)
  • autism, schizoid eller schizotyp personlighetssyndrom (ointresse av andra människor)
  • ängslig personlighetssyndrom (tidig debut, långvarig, genomgående beteendemönster)
  • depression
  • psykos
  • substansbruk.

ICD-10: F40.1 Social ångest

Rädsla för att bli kritiskt granskad av andra människor, vilket leder till undvikande av sociala situationer. Mer genomgripande sociala fobier är vanligtvis associerade med låg självuppfattning och rädsla för kritik. Patienter söker ofta hjälp på grund av rodnad, tremor, illamående eller urinträngningar. Patienten är ibland övertygad om att dessa sekundära manifestationer av ångest är det primära problemet. Symtomen kan utvecklas till panikattacker.

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Vid ställd diagnos
  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Vid misstanke om depression och ångestsyndrom måste man utesluta somatiska sjukdomar som kan ge liknande symtom.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad depression eller ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda en somatisk anamnes och undersökning samt en relevant utredning utifrån eventuella ytterligare behov av vård (prioritet 1).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare med adekvat utbildning och erfarenhet.

Sammanfattning

Det finns en mängd somatiska och psykiatriska sjukdomar som kan likna vissa eller alla symptom som vid depression och ångest. Dessutom kan andra somatiska och psykiatriska tillstånd förekomma samtidigt som depression och ångest. Därför är en somatisk undersökning och provtagning viktig för att utesluta de vanligaste differentialdiagnoserna. Om man diagnostiserar depression eller ångesttillstånd utan att göra en somatisk utredning riskerar man att en eventuell somatisk sjukdom missas och att patienten inte får rätt behandling.

Genomförande

Den somatiska undersökningen bör innefatta auskultation av hjärta och lungor, blodtryck, sköldkörtel och i vissa fall riktad neurologisk undersökning. Titta särskilt efter stroke, demens, Parkinsons sjukdom och efterfråga somatiska läkemedel (särskilt kortison och andra hormoner, interferoner, betablockerare, levaxin, p-piller).

Blodprover:

  • TSH, T4
  • SR
  • CRP
  • Hb
  • P-glukos
  • HbA1c
  • Kobalamin
  • Folat
  • joniserat Calcium
  • Överväg CDT eller PETH 
  • Överväg urinscreening för droger.

Differentialdiagnoser:

  • Tyreoideasjukdomar
    • Överfunktion (graves sjukdom m.fl.): svettningar, darrningar, exoftalmus, viktminskning, hjärtklappning
    • Underfunktion (hashimotos sjukdom, m.fl.): trötthet, förstoppning, viktuppgång, smärta)
  • Binjuresjukdomar
    • Överproduktion av kortisol (cushings sjukdom): viktuppgång, bukfetma, högt blodtryck
    • Underproduktion av kortisol (addisons sjukdom): viktnedgång, buksmärta, lågt blodtryck, hudförmörkning
    • Överproduktion av adrenalin (feokromocytom): högt blodtryck, huvudvärk, svettningar, palpitationer)
  • Diabetes
  • Anemi
    • Blek hy, trötthet, andfåddhet
  • Centrala nervsystemet
    • Tumörer (neurologiska symtom, huvudvärk)
    • Hjärnskakning
    • MS
    • ALS
    • Parkinsons sjukdom
    • Epilepsi
    • Stroke
    • Vitaminbrist (B12, B6, Folat, D)
    • Demens
  • Hjärta/kärl
    • Rytmrubbningar
    • Lungemboli
    • Hjärtsvikt
    • Ischemi
  • Infektioner (borrelia, parasiter, vissa virus)
  • Läkemedelsbiverkningar (kortison, interferon, betablockad, opiater, antikolinergika, antihistaminer, isotretinoin)
  • Sömnbesvär p.g.a. värk, restless legs, sömnapné
  • Reumatoida sjukdomar (RA, SLE, Sjögrens syndrom)
  • Kronisk värk (Fibromyalgi m.fl.)
  • Alkoholöverkonsumtion och droger
  • Hypokalcemi/hypercalcemi

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Inget innehåll matchar dina valda filter.

6. Behandling och stöd

arrow down

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression  (prioritet 2). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Vid egentlig depression är det viktigt att behandlingen fokuserar på beteendeaktivering och att barnet eller ungdomen får lära sig att utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Om anhedoni (bristande lust och energi) är det mest framträdande draget i depressionen kan KBT med fokus på beteendeaktivering vara hjälpsamt för att försöka väcka intresse och ge barnet möjlighet att få tillgång till nya upplevelser, sociala aktiviteter och relationer till andra.

Vid dysfunktionellt tankemönster kan man börja med KBT med fokus på att hantera negativa tankar.                                 

KBT i grupp har effekt hos unga med lindrig egentlig depressionsepisod. Programmet bör innehålla bland annat beteendeaktivering, bemötande av negativa tankar samt social färdighetsträning. Man bör även erbjuda en parallell föräldragrupp.

Samarbetet med barnet eller ungdomen kompletteras regelmässigt med föräldrakontakter som, beroende på behov, inriktas på allt från informationsutbyte till insatser som fokuserar på föräldrarnas bemötande och omhändertagande eller insatser inriktade på barnets trygghet.

För barn före pubertet sker behandlingen i större utsträckning via föräldrarna (eller annan omsorgsperson) som tränas i aktivt lyssnande, problemhantering och tona ner uppmärksamhet på misslyckanden liksom att uppmuntra till beteendeaktivering och bryta passivitet. 

Om barnet eller ungdomen har en god verbal förmåga kan hen få tips om litteratur att läsa mellan sessionerna.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För barn med depression är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykopedagogik (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog)
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått)
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.

Uppföljning

Se även uppföljning barn och ungdomar - depression.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Behandlingen fokuserar på hur problematiska relationer hänger ihop med depressionen. Den anpassas för barn och ungdomar och vårdnadshavare är involverade.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda IPT till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression (prioritet 5). Det vetenskapliga underlaget om effekter på längre sikt är otillräckligt.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

IPT är en strukturerad form av psykoterapi med fokus på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra. I behandlingen lär sig patienten att hantera sina relationsproblem på ett mer konstruktivt sätt, och då förbättras de depressiva besvären. 

Genom att huvudsakligen fokusera på relationsproblem utmärker sig IPT från andra psykologiska behandlingsmetoder. IPT för barn och ungdomar är en korttidsbehandling som anpassats för den specifika målgruppen.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar. Behandlingen delas in i tre faser och består vanligtvis av 12–16 samtal.

Genomförande

Terapeuten hjälper till att ringa in orsaken till barnets eller ungdomens problem inom fyra fokusområden: 

  • brister i kommunikationsförmåga
  • konflikter med en viktig person
  • en ofrivillig rollförändring
  • sorg. 

I behandlingen försöker man hitta alternativa sätt att hantera svåra situationer och problem, och de känslor de kan vara förknippade med.

Behandlingens tre faser

Behandlingen kan delas in i tre faser, med ett på förhand bestämt innehåll.

Bedömningsfasen: information och kartläggning 

Den inledande fasen består av anamnes, psykopedagogik, information om IPT och övningar som kartlägger patientens nuvarande relationer. Även sambandet mellan relationer och depressionssymtom undersöks. Utifrån sambandet mellan det som har utlöst depressionen, det som håller igång depressionen och det interpersonella fungerandet, så väljer man ett av de fyra fokusområdena att arbeta vidare med.

I slutet av bedömningsfasen gör IPT-terapeuten en fokusformulering som lämnas tillbaka till den unge och vid behov vårdnadshavare. Fokusformuleringen syftar till att patienten ska få hjälp att se samband mellan den relation eller händelse, känsla och symtom som finns i det fokusområde som valts. Fokusformuleringen ger patienten möjligheter att se interpersonella händelser som möjliggör respektive minskar depressionen. Den ger den unga, vårdnadshavare och IPT-terapeuten en gemensam grund för det fortsatta behandlingsarbetet.

Behandlingsfasen

Mellanfasen består av specifika behandlingsinterventioner utifrån det valda fokusområdet, och av generella IPT-tekniker. 

Avslutningsfas: summering och strategier framåt

I avslutningsfasen kartläggs bland annat högrisksituationer och tidiga varningssignaler. I vidmakthållandeplanen gör man en summering av vilka strategier som har använts i behandlingen och vilka strategier som barnet eller ungdomen behöver fortsätta att praktisera.

Vårdnadshavares roll i behandlingen

Vårdnadshavare har en viktig roll som stöd till den unga och involveras i behandlingen. När barn får behandlingen är vårdnadshavaren vanligtvis med vid varje session. När det gäller ungdomar är vårdnadshavare med vid något eller några besök i bedömningsfasen, vid något tillfälle i mellanfasen och slutligen vid ett eller flera besök i avslutningfasen.

Uppföljning

Se även uppföljning barn och ungdomar - depression.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsen nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda psykodynamisk korttidsterapi till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression (prioritet 10).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Psykodynamisk korttidsterapi kan i vissa fall vara ett alternativ vid lindrig till medelsvår depression hos barn och ungdomar men har inte lika starkt vetenskapligt stöd som vissa andra terapiformer.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual, men med individuella anpassningar.

Genomförande

Korttidsbehandling med psykodynamisk terapi (korttids-PDT) fokuserar på affekter och patientens känslouttryck i terapin och att kognitiv insikt i ett problem inte automatiskt löser det. Man arbetar med att utforska mekanismerna bakom undvikande av plågsamma och besvärande tankar och känslor på både ett medvetet och omedvetet plan. Man försöker också identifiera återkommande teman och mönster hos barnet eller ungdomen som hindrar hen att gå vidare. Man arbetar bland annat med så kallat motstånd, tolkar mönster i agerande, lyfter fram det som händer i terapirelationen och ger utrymme för barnet eller ungdomens önskningar, drömmar och fantasier. 

I PDT läggs stor vikt vid relationen som utvecklas mellan terapeuten och barnet eller ungdomen, och hur deras problematik manifesterar sig i den relationen. Korttidsterapin pågår en till två gånger i veckan med totalt 10–30 möten.

I mötet med klienten är psykoterapeuten engagerad, nyfiken och vill förstå klientens problem och belägenhet. Samarbete och kontakt jämsides med acceptans är grundförutsättningar, där acceptans innebär att terapeuten inte värderar och bedömer det som berättas, utan att man vill förstå mening och sammanhang. Man ger inte heller råd och anvisningar. Arbetet styrs mer av ett gemensamt undersökande av hur och varför barnet eller ungdomen har hamnat ur kurs. Inom vissa skolor är terapeutens tolkning av barnets eller ungdomens känslor och förhållningssätt från tidigare relationer en viktig komponent. Andra skolor lägger större vikt vid den stödjande och bekräftande terapeutiska relationen för att ge klienten en möjlighet till tillit, insikt om hur man själv fungerar vad gäller rädslor och försvar, och om möjliga lösningar.

Uppföljning

Se även uppföljning barn och ungdomar - depression.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Behandling med läkemedel kan sättas in om psykopedagogisk behandling inte gett tillräcklig effekt. KBT kan ge additiv effekt.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med medelsvår till svår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar med medelsvår till svår depression behandling med fluoxetin (prioritet 2) och kan erbjuda behandling med sertralin eller escitalopram (prioritet 5).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Läkemedelsbehandling vid depression hos barn och ungdomar sätts in om psykopedagogisk behandling inte gett tillräcklig minskning av depressionssymtom, efter 4–8 veckor vid medelsvår depression och 2 veckor vid svår depression. Vid melankoli kan man sätta in läkemedel omedelbart. Fluoxetin är förstahandsval.

Kognitiv beteendeterapi kan ibland ge additiv effekt vid läkemedelsbehandling.

Vid läkemedelsbehandling ska barnet eller ungdomen, och helst vårdnadshavaren också, få information om:

  • förväntad effekt, och att förväntad tid till effekt är 3–6 veckor
  • eventuella symtom i inledningen av behandlingen, som t.ex. ökad ångest
  • vanliga biverkningar
  • att behandlingen inte är beroendeframkallande
  • att ta tillsammans med mat för att minska risken för illamående
  • eventuella sexuella biverkningar
  • ökad blödningsbenägenhet

Genomförande

  • Läkemedelsbehandling ska aldrig inledas vid första besöket utan föregås av psykopedagogisk behandling under 4–8 veckor vid medelsvår depression och 2 veckor vid svår depression
  • Förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling är fluoxetin
  • I andra hand, eller om fluoxetin är olämpligt, kan sertralin eller escitalopram prövas. Sertralin och escitalopram kan vara ett förstahandspreparat om förstagradssläkting svarat bra på behandling med respektive läkemedel
  • Om ovanstående insatser inte har gett god effekt på depressionssymtomen bör man först överväga att diagnosen depression fortfarande är korrekt och att det inte finns några vidmakthållande faktorer (t.ex. skolproblem eller en deprimerad förälder)
  • Bedöms diagnosen fortfarande vara korrekt går man vidare med annat SSRI, det vill säga sertralin eller escitalopram (off-label). Fluoxetin sätts då ut tvärt och det andra SSRI-preparatet sätts in i låg dos efter tre dagar och trappas upp veckovis till måldos. 

Fler insatser vid svår depression

Svår depression kan kräva andra och ibland tidigare insatser. Överväg följande:

  • Insättning av SSRI i ett tidigare skede
    Vid djup depression, självmordsproblematik, återinsjuknande i depression eller depressiv psykos.
  • ECT-behandling
    När läkemedel inte har gett effekt, vid psykotiska symtom eller katatoni.
  • Heldygnsvård
    Vid till exempel hög suicidrisk.
  • Fluoxetin
    Börja med 5 mg hos barn och 10 mg för ungdomar och öka till 20 mg efter en vecka. Därefter kan dosen ökas till maximalt 40 mg för barn och 60 mg för tonåringar. P.g.a. olika hastighet på metabolismen krävs individuell titrering. Vid byte av läkemedel sätts fluoxetin ut tvärt.
  • Sertralin
    Börja med 25 mg tre dagar efter utsättning av fluoxetin och trappa upp veckovis till måldos. Maximal dos är 200 mg.
  • Escitalopram
    Börja med 5 mg tre dagar efter utsättning av fluoxetin och trappa upp veckovis till måldos. Maximal dos är 20 mg (p.g.a. risk för QT-förlägning).

Uppföljning

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt. Helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen gör man efter 7–10 dagar. Därefter varje vecka första månaden, och efter det varannan vecka. Förutom att följa upp symtom och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter 6 månader. 

Vid förstagångsinsjuknande bör man fortsätta behandlingen minst 6 månader efter tillfrisknande. Efter flera insjuknanden bör långtidsbehandling övervägas. 

Se även uppföljning barn och ungdomar - depression.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Målgrupp eller situation

Vuxna med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 2). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram, med beteendeaktivering och kognitiv terapi som centrala inslag. Forskningsstödet för acceptans- och mindfulnessinriktad KBT, till exempel ACT (Acceptance and Commitment Therapy) är inte lika starkt.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Fokus för KBT vid depression är beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor. Behandlingen kan dock innehålla fler metoder, till exempel färdighetsträning, problemlösning, acceptans och mindfulness. Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Beteendeaktivering – arbete med beteenden

Beteendeaktivering är en central behandlingsmetod i KBT vid depression, men finns i olika varianter. Gemensamt är utgångspunkten i inlärningsteori och ett strukturerat arbete med beteendeförändring, i syfte att öka beteenden som sannolikt leder till positiva konsekvenser för individen. Beteendeaktiveringen antas i sin tur förändra  tankemönster, sinnesstämning och livskvaliteten till det bättre.

Centrala inslag i beteendeaktivering:

  • beteendeanalys
  • målformulering i beteendetermer
  • registrering av aktiviteter, beteenden och sinnesstämning
  • aktivitetsschema.

Beteendeaktivering innebär i praktiken att individen börjar testa och utvärdera alternativa aktiviteter – i relation till det befintliga, depressiva, beteendemönstret. Exempel på beteenden som ofta (men inte alltid) behöver öka i frekvens kan vara: sociala aktiviteter, fysisk aktivitet, och kost- och sömnrutiner. Samtidigt är det ofta aktuellt att försöka minska förekomsten av oro, ältande och olika typer av flykt- och undvikandebeteenden.

Kognitiv terapi – arbete med tankar

I kognitiv terapi är det centralt att kartlägga, komplettera och därefter ersätta ett invant tankemönster med ett nytt alternativt och mer funktionellt sätt att tänka. Det depressiva tänkandet, som inte leder individen framåt, ska förändras i en mer realistisk och användbar riktning.

Centrala inslag i kognitiv terapi: 

  • analys i form av en fallkonceptualisering
  • registrering av negativa automatiska tankar
  • utmana negativa automatiska tankar, till exempel genom
          -sokratisk frågeteknik
          -beteendetest
  • identifiera och modifiera kognitiva scheman/grundantaganden och livsregler.

Fler metoder i KBT vid depression

Fler metoder kan ingå i behandlingen, till exempel:

  • färdighetsträning
  • problemlösning
  • acceptans
  • mindfulness
Förmedlingssätt  

Behandlingen kan förmedlas på olika sätt beroende på svårighetsgrad och individuella önskemål:

  • vägledd självhjälp med självhjälpslitteratur
  • internetförmedlad behandling (IKBT)
  • gruppbehandling 
  • individuell “face-to-face” behandling
Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med depression är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog)
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått)
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) eller något av självskattningsformulären PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) eller MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self ). 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör hen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Psykoterapi där man jobbar med sambandet mellan individens relationer och de psykiska besvären.

Målgrupp eller situation

Vuxna med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2017) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda IPT till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 3).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Interpersonell psykoterapi, IPT, är en strukturerad form av psykoterapi där man fokuserar på problematiska relationer som bidrar till de psykiska besvären, och omvänt hur de psykiska besvären påverkar relationer till andra. Grundtanken är att de psykiska symtomen minskar när en människa kan hantera sina relationsproblem på ett bättre sätt.

Terapeuten hjälper till att ringa in orsaken till individens problem inom ramen för ett av fyra områden: interpersonella svårigheter, interpersonell konflikt, ofrivillig rollförändring eller komplicerad sorg. I behandlingen hittar man alternativa sätt att hantera dessa situationer och problem, och de svåra känslor de kan vara förknippade med. En behandling består vanligtvis av 12–16 samtal.

Genomförande

I en IPT-behandling lär sig individen att hantera sina relationsproblem på ett mer konstruktivt sätt, vilket gör att de depressiva besvären förbättras. Genom att huvudsakligen fokusera på relationsproblem utmärker sig IPT från andra psykologiska behandlingsmetoder. Behandlingen består vanligtvis av 12–16 samtal. Behandlingen delas in i tre faser, med ett på förhand bestämt innehåll. 

Den inledande fasen innehåller anamnes, psykoedukation, information om IPT och övningar där man kartlägger man individens nuvarande relationer. Även sambandet mellan interpersonella händelser och depressionssymtom undersöks. Utifrån sambandet mellan det som har utlöst depressionen, det som håller igång depressionen och det interpersonella fungerandet, så väljs ett specifikt fokusområde:

  • interpersonella svårigheter
  • interpersonell konflikt
  • ofrivillig rollförändring
  • komplicerad sorg  

Mellanfasen består av specifika behandlingsinterventioner utifrån det fokusområde man valt, samt av generella IPT-tekniker. 

I avslutningsfasen kartlägger man bland annat högrisksituationer och tidiga varningssignaler. I vidmakthållandeplanen ingår en summering av vilka strategier som har använts i behandlingen och vilka strategier som patienten behöver fortsätta att praktisera.

Förmedlingssätt  

Individuell “face-to-face” behandling. Andra förmedlingssätt har ej forskningsstöd.

Anpassning av manualbaserad IPT

Stödet för IPT vid depression i Socialstyrelsens riktlinjer stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserad interpersonell terapi. Utgångspunkten för behandlingen bör således vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual. 

Samtidigt behöver rekommenderade behandlingsinsatser med högt evidensläge integreras med klinisk erfarenhet och med hänsyn till individens livssituation och önskemål.

Samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat kan kräva anpassning i behandlingsupplägget, vilket är vanligt förekommande inom specialistpsykiatrisk vård.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) eller något av självskattningsformulären PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) eller MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self ). 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

En manualbaserad terapi där man fokuserar på relationer, upplevelser och känslouttryck. Behandlaren har en aktiv roll.

Målgrupp eller situation

Vuxna med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda psykodynamisk korttidsterapi (prioritet 7).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Korttids-PDT baseras på ett psykodynamiskt synsätt där individens livshistoria anses ha stor betydelse, vilket innebär att bearbetning av relationer, upplevelser och minnen ofta är en del i terapin. Stor vikt läggs vid hur individens problematik tar sig uttryck i den pågående terapirelationen, och mönster i hens agerande lyfts fram och tolkas.

Genomförande

Kännetecknande för PDT är fokus både på individens livshistoria och erfarenheter, och på affekter och känslouttryck i terapin. Med ökad kännedom om känslor och reaktioner kan patientens självbild och självkänsla förändras. 

Utöver symtomförbättring är också ökad mognad och insikt ett mål i terapin, eftersom det kan leda fram till mer konstruktiva sätt att förhålla sig till andra människor och livssituationer. I PDT antas individens livshistoria ha stor betydelse, vilket innebär att bearbetning av relationer, upplevelser och minnen ofta är en del i terapin.

Stor vikt läggs vid hur individens problematik tar sig uttryck i den pågående terapirelationen, och mönster i agerande lyfts fram och tolkas. Man arbetar bland annat med så kallat motstånd. Önskningar, drömmar och fantasier ges också utrymme. För att hjälpa individen till ökad självkännedom använder terapeuten frågor, klargöranden och tolkningar.

En PDT-behandling kan ta sig olika uttryck, beroende på vem individen är och vad målsättningen är. I en korttidsterapi arbetar man med en avgränsad problemställning, vilket innebär att terapeuten ofta är mer aktiv för att hålla fokus.

De studier som finns med i kunskapsunderlaget stödjer sig i huvudsak på en manualbaserad korttidsbehandling med psykodynamisk terapi, vilket innebär ett till två besök i veckan och totalt mellan 10 och 30 sessioner.

Förmedlingssätt        

Individuell “face-to-face” behandling. Andra förmedlingssätt har ej forskningsstöd.

Anpassning av manualbaserad PDT

Stödet för PDT i Socialstyrelsens riktlinjer stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserad korttidsbehandling med psykodynamisk terapi. Utgångspunkten för behandlingen bör därför vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual. 

Samtidigt behöver en behandlingsinsats integreras med klinisk erfarenhet och med hänsyn till individens livssituation och önskemål.

Samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat kan kräva anpassning i behandlingsupplägget, vilket är vanligt förekommande inom specialistpsykiatrisk vård.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS eller något av självskattningsformulären PHQ-9 eller MADRS-S. 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Behandling med läkemedel ger en minskning av symtomen, i första hand ska SSRI-preparat användas.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad social ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 5).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

För vuxna med social ångest har antidepressiva läkemedel liten till måttlig effekt på symtom och medför risk för biverkningar. Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI. Man kan också kombinera behandling med läkemedel och KBT. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt mot social ångest, men sertralin rekommenderas baserat på en sammanvägning av evidensläge, effekt- och biverkningsprofil.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Genomförande

  • SSRI utgör förstahandsbehandling. Sertralin rekommenderas i första hand. Effekten ses ofta efter ca 2-4 veckor men kan dröja längre. Övergående biverkningar är vanliga under 1–2 veckor vid start av behandlingen. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand prova ett annat SSRI. Kliniskt betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra.
  • Andrahandsalternativet är venlafaxin, ett SNRI. Det har har högre frekvens av biverkningar och kan ge betydande utsättningsfenomen. 
  • Betablockerare (propranolol) saknar vetenskapligt stöd men kan ordineras vid behov till personer med specifik social ångest, till exempel inför prestationsrelaterade situationer. 
  • Bensodiazepiner och pregabalin bör inte användas. De kan ha en kortsiktigt god symtomlindrande effekt men förstärker undvikandebeteendet. Det finns risk för biverkningar i form beroende och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Uppföljning

Behandlingstiden bör uppgå till minst 6 månader. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Skattningsskalan LSAS kan användas för att utvärdera behandlingseffekt.

Efter 6 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, som bör ske gradvis. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig.

Efter avslutad behandling kan man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med formuläret LSAS (pdf) (Liebowitz Social Anxiety Scale) eller självskattning LSAS-SR (pdf).

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Korttidsterapi som behandlar både den akuta paniken och mönster i relationer som bidrar till panikattackerna.

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserade med paniksyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda PFPP vid till vuxna med paniksyndrom (prioritet 10). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt till begränsat. Åtgärden ger måttlig effekt på andel som svarar på behandling.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Panikfokuserad psykodynamisk korttidsterapi, PFPP, är indelad i tre faser. I första fasen undersöks och avhjälps panikattacker, i andra fasen undersöks psykiska mönster och personlighetsdrag som utlöser symtomen, och den tredje fasen består av bearbetning och avslutning. Behandlingen ska bara erbjudas i undantagsfall eftersom evidensläget är begränsat.

Genomförande

Panikfokuserad psykodynamisk korttidsterapi är avsedd att användas som en korttidsterapi: tre månader, två gånger per vecka. Behandlingen kan förlängas till 9–12 månader med syftet att behandla sårbarhet för återfall.

Behandlingen är indelad i tre faser:

Fas 1 – Behandling av akut panik
För att minska paniksymtom tydliggör terapeuten sambandet mellan olika känslomässiga tillstånd och panikattackerna. 

Fas 2 – Behandling av sårbarhet för paniksyndrom
Terapeuten undersöker mönster i individens relationer som kan vara bidragande till panikattackerna. De relationella mönstren arbetar man med när de uppstår i den terapeutiska relationen. Vanliga teman vid paniksyndrom är separation, vrede och sexualitet.

Fas 3 – Avslutning
Möjlighet att bearbeta svårigheter rörande oberoende och separation. Fasen pågår under en tredjedel av behandlingstiden.

Uppföljning

-

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Korttidsterapi för vuxna med diagnostiserad PTSD.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad PTSD.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med EMDR till vuxna med posttraumatiskt stressyndrom (prio 7). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men det finns god klinisk erfarenhet av att åtgärden har positiv effekt på symtom på PTSD.

Kompetenskrav

Vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) är en korttidspsykoterapi som kan användas vid PTSD. I behandlingen framkallas minnesbilder, tankar och känslor som är förknippade med den traumatiska händelsen, genom att terapeuten för sin hand fram och tillbaka framför individen ansikte medan individen följer handens rörelse med ögonen. Syftet är att traumat ska påverka individen mindre, ge möjligheten till ny förståelse och att hitta mer adaptiva lösningar.

Genomförande

EMDR har utvecklats för att behandla PTSD och innebär en tvåsidig stimulering av hjärnhalvorna genom ögonrörelser. Behandlingen skapar ett avslappnat tillstånd där individen kan få tag i minnesbilder, känslor och tankar kopplat till händelsen. Genom det kan man skapa förutsättningar för nya tankar och perspektiv, som ska underlätta bearbetning av de traumatiska minnena och därmed mildra de psykologiska konsekvenserna av dem. 

EMDR är en integrativ metod där man tar in psykodynamisk, kognitiv, och behavioristisk teori. I behandlingen ingår också självkontrollstekniker och kroppsorienterade komponenter. Ögonrörelsernas betydelse för verkningsmekanismen är oklar.

Fas 1: Klientens livshistoria
Behandlingen inleds med en första bedömning av individens historia och en behandlingsplan läggs upp utifrån de problem som patienten beskriver.

Fas 2: Förberedelse
Terapeuten hjälper patienten att hitta strategier för att hantera starka känslor bättre. Det görs vanligtvis med hjälp av stabiliseringsövningar.

Fas 3: Bedömning
Under bedömningen får personen visualisera en bild som kan representera den traumatiska händelsen, ta fram en negativ tanke om sig själv som är kopplad till bilden, samt formulera en positiv tanke om sig själv som hen hellre vill tänka om sig själv. Den positiva tanken kan ses som ett mål, eller den riktning som personen vill att förändringen ska ta. Terapeuten ber också personen beskriva vilka känslor hen upplever kopplat till bilden.

Fas 4: Desensibilisering
Under desensibiliseringen fokuserar personen på målbilden tillsammans med den negativa tanke som är kopplad till bilden. Samtidigt stimulerar terapeuten patienten bilateralt. Att stimulera bilateralt görs vanligtvis genom att terapeuten för sina fingrar fram och tillbaka framför patienten och klienten följer fingrarna med sina ögon. Man kan också stimulera bilateralt med ljud eller beröring. 

Efter varje bilateral stimulering ber terapeuten patienten att beskriva de associationer som patienten fått. Detta repeteras tills patienten inte längre upplever att minnet är störande på samma sätt.

Fas 5: Installation
Terapeuten ber patienten att fokusera på händelsen tillsammans med den positiva tanke som togs fram i fas tre. Klienten uppmanas att minnas den traumatiska händelsen tillsammans med den positiva tanken samtidigt som terapeuten stimulerar bilateralt. När patienten upplever att den positiva tanken är trovärdig är installeringen färdig.

Fas 6: Kroppsscanning
I den här fasen är målet att identifiera obehagliga kroppsliga sensationer som kan finnas kvar i kroppen när patienten tänker på det traumatiska minnet tillsammans med den positiva tanken.

Klienten ombeds att tänka på minnet och den positiva tanken och samtidigt söka efter sensationer i kroppen. Obehagliga sensationer försöker man minska eller ta bort med hjälp av bilateral stimulering. Behagliga sensationer förstärks med bilateral stimulering.

Fas 7: Avslutning
Debriefing av det arbete som gjorts. Om patienten är i affekt, det vill säga känslomässigt påverkad av det terapeutiska arbetet, genomförs stabiliseringsövningar. 

Fas 8: Uppföljning och utvärdering
Terapeuten följer upp hur det har gått sedan förra sessionen, och återvänder antingen till bearbetningsfaserna (fas 4–6) eller går vidare till nästa målminne.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret PCL-5 (Posttraumatic Stress Disorder Checklist (version 5). Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Material

Om EMDR-behandling i Nationella riktlinjer hos Socialstyrelsen

Referenser
Läkartidningen, 2007, (nr 10), “Traumatiska minnen kan behandlas effektivt med EMDR”.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Ett specifikt utformat, manualbaserat program som ges som gruppbehandling för individer med återkommande depressiva episoder.

Målgrupp eller situation

Vuxna som har haft tre eller flera depressioner och som befinner sig i remission.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda MBKT till vuxna som uppnått remission efter recidiverande episoder av egentlig depression (prioritet 3).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi, MBKT, är en manualbaserad gruppbehandling som baserar sig på delar från Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), kognitiv terapi och psykoedukation om depression. Stor vikt läggs på mindfulnessövningar, psykoedukation kring depression och kognitiva och beteendeinriktade övningar. Behandlingen ges i grupp, 1 gång per vecka á 2 timmar, under 8 veckor. Mellan träffarna övar deltagarna på egen hand, dagligen.

Syftet är att minska återfallsrisken i egentlig depression och i slutet av programmet skriver varje deltagare en återfallspreventionsplan.

Genomförande

MBKT är ett manualbaserat program som inkluderar systematisk mindfulnessträning i syfte att bli mer uppmärksam på egna tankar, känslor och kroppsliga sensationer. Psykoedukation kring exempelvis tankarnas betydelse och vidmakthållandeprocesser vid depression är också centrala inslag. MBKT syftar till att hjälpa individen uppmärksamma aktiveringen av dysfunktionella kognitiva processer (som ruminering och negativa tankar) och att försöka skapa ett alternativt sätt att agera eller förhålla sig där dessa processer inte styr. Genom det minskar de depressiva symtom och risken för återfall.

Behandlingen ges i grupp under 8 veckor till individer som är i remission från sin depression. Gruppen (8–12 personer) träffas en gång i veckan, 2 timmar per tillfälle. 

Programmet innehåller systematisk mindfulnessträning: till exempel sittande, liggande eller gående meditation, yoga och stretchning. Deltagarna övar hemma på de övningar som lärs ut. 

Programmet innehåller också psykoedukation kring depression och kognitiva och beteendeinriktade övningar. Under behandlingens gång lär sig deltagarna att förstå depressionens mekanismer. Varje vecka har ett tema, till exempel “att leva i huvudet” eller “tankar är inte fakta”.

Mindfulness (eller medveten närvaro) handlar om att avsiktligt vara medveten om vad som händer i nuet, utan att döma eller värdera sin upplevelse. De flesta mindfulnessövningar har ett liknande upplägg. Det handlar om att rikta sin uppmärksamhet mot X, och att göra det utan att värdera. X kan vara en inre upplevelse (till exempel tankar, känslor, kroppsförnimmelser), eller en yttre upplevelse (till exempel synintryck, ljud, dofter). Att rikta uppmärksamheten mot andningen är en vanligt förekommande övning. När man tappar uppmärksamheten på X är uppgiften att bara notera vad som har hänt, för att sedan återföra uppmärksamheten mot X, utan att värdera vad som har hänt.

Syftet med programmet är att individen ska lära sig att förhålla sig mer accepterande till plågsamma tankar, känslor och kroppsliga upplevelser. Man lär sig hantera ältande, oroande tankar och destruktiva beteenden på ett mer konstruktivt sätt. Genom nya färdigheter lär sig deltagarna att känna igen sina tidigare depressiva mönster. Dessa nya färdigheter hjälper individen att hitta nya, mer sunda sätt att förhålla sig till sig själv. I slutet av programmet skriver varje deltagare en återfallspreventionsplan.

Uppföljning

Individer som under en längre tid varit i remission (> 6 månader) kan betraktas som friska. Behovet av uppföljning får bedömas utifrån individuella omständigheter. Individen bör alltid uppmuntras att söka kontakt med sin vårdgivare i händelse av att depressionssymtomen återkommer.

Material

Programmet har utvecklats av Zindel, Williams och Teasdale i England. Boken “Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression” gavs ut första gången 2002.

Socialstyrelsen om MBKT

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

En fysioterapeutisk tilläggsbehandling vid lindrig till medelsvår depression eller ångestsyndrom hos vuxna, med fokus på kroppskännedom.

Målgrupp eller situation

Insatsen riktar sig till individer med mycket kroppsliga besvär, till exempel nedsatt förmåga att uppfatta kroppens signaler, rörelsesvårigheter, negativ kroppsbild och/eller problematik med spänningar, stress, oro och ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandlingen Basal kroppskännedom som tillägg till annan behandling (prioritet 7).

Kompetenskrav

Legitimerad fysioterapeut eller sjukgymnast.

Sammanfattning

Det är vanligt med kroppsliga besvär vid depression och ångest som i sin tur kan försämra individens mående ytterligare. Basal kroppskännedom är en fysioterapeutisk behandlingsmetod för att stärka kroppsuppfattningen. Metoden utgår från enkla rörelser och syftet är att upptäcka, förstå och stärka rörelsefunktioner och egna inneboende resurser.

Behandlingen Basal kroppskännedom är individanpassad men kan utföras både enskilt och i grupp. Rörelsekvalitet och rörelseförmåga är centralt i behandlingen.

Genomförande

Depression och ångesttillstånd leder ofta till kroppsliga symtom såsom smärta, muskelspänningar, rörelseavvikelser, brist på kraft och olika vegetativa störningar. Förmågan att adekvat uppfatta kroppens signaler är påverkad, signalen kan vara överdriven, alltför avgränsad eller nedsatt så att naturliga behov inte uppfattas. En svag kroppsuppfattning kan också vara en biverkning av vissa läkemedel.

Att öka medvetenheten om sin kropp och att kroppen är en resurs är en del i behandlingen. Minskade symtom, ökad rörelseförmåga och stärkt tillit till den egna förmågan leder ofta till förbättrad livskvalitet. 

Genom övning i Basal kroppskännedom exponeras patienterna för de kroppsliga sinnesförnimmelserna, lär sig att differentiera och sätta ord på dessa förnimmelser så att de kan bli föremål för en kognitiv bearbetning. Genom att reflektera över de direkta upplevelserna i behandlingen, kan man få insikter om den egna kroppen i relation till livssituationen.

Basal kroppskännedom i praktiken

Basal kroppskännedom kan både genomföras som individuell behandling och i grupp. Vid gruppbehandling övar var och en utifrån sina egna förutsättningar samtidigt som man får möjlighet till gemenskap med andra gruppdeltagare. Metoden fokuserar både på fysiska och mentala aspekter och innehåller:

  • träning av grundläggande rörelsefunktioner och fri andning
  • övning i mental närvaro (att vara här och nu)
  • reflektion och övning i att sätta ord på upplevelsen av övningarna
  • eventuellt korta moment med massage för att stärka upplevelsen av kroppens resurser.

Fysioterapeutens roll

Fysioterapeutens eller sjukgymnastens främsta uppgift är att stimulera intresse och vara en guide för individen. Fysioterapeuten vägleder genom att både visa rörelserna och beskriva dem verbalt. Om behandlingen ges i grupp ger fysioterapeuten deltagarna utrymme att dela erfarenheter och upplevelser av övningarna med varandra.

Uppföljning

Behandlingen följs upp kontinuerligt, ett av utvärderingsinstrumenten är BAS MQ-E.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Fysioterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom (prioritet 3). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

När enbart psykopedagogisk behandling inte har gett tillräcklig effekt kan KBT-behandling prövas. Behandlingen vid GAD är ofta mer omfattande än vid övriga ångestsyndrom och består av flera olika moment. 

Barn och ungdomar med GAD har förhöjda stressnivåer och fysiska symtom som kan minska med avslappningsövningar. Eftersom GAD är besläktat med depression kan det vara hjälpsamt med beteendeaktivering. Målet med behandlingen är att barnets eller ungdomens upplevelse av kontroll över oron ska öka med uppmärksamhetsfokus på nuet.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Behandlingen kan ges både i grupp och individuellt. Med fördel kan behandling genom föräldrastödsgruppen. 

Följande moment kan ingå i KBT-behandlingen, med anpassningar:

  • Psykopedagogik
    Utbildning som både innehåller allmän information om tillståndet, men också specifik information om aktuell behandlingsmodell och interventioner.
  • Exponering
    Barnet eller ungdomen utsätter sig för ångestskapande situationer utan att använda säkerhetsbeteenden eller undvika situationen. 
  • Kognitiv omstrukturering
    Barnet eller ungdomen får hjälp att ifrågasätta sina negativa tankar och försöka se alternativa förklaringar. Detta kan sedan leda till ett förändrat beteende. 
  • Beteendeexperiment
    Barnet eller ungdomen testar nya beteenden för att få en annan syn och förståelse för en situation och därigenom ofta motbevisa negativa tankar och föreställningar. 
  • Modellinlärning
    Genom att härma en annans persons beteenden (föräldrar, terapeuten, kompisar etc.) kan barnet eller ungdomen lära sig alternativa strategier och dra nya erfarenheter.
  • Hemuppgifter
    Barnet eller ungdomen får med sig uppgifter att göra mellan sessionerna som följs upp vid nästa terapisession. Det är vanligt att föräldrarna är delaktiga i hemuppgifterna, speciellt för yngre barn. 
  • Stresshantering
    Att träna på avslappning, andningsövningar och medveten närvaro kan vara ett komplement till KBT-behandlingen. 
  • Återfallsprevention
    Inför avslutning av behandlingen upprättas ett muntligt och skriftligt vidmakthållandeprogram för att resultatet av behandlingen ska bestå. I programmet anges vad barnet eller ungdomen och föräldrarna behöver fortsätta träna på. 
  • Boostersessioner: Efter en avslutad behandling bör man i vissa fall följa upp behandlingen efter några månader. En fördel kan vara att barnet eller ungdomen får möjlighet att berätta om sin aktuella situation. Behandlaren kan stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier. 
Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För barn med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala. För barn rekommenderas Penn State Worry Questionnaire - barnversion (PSWQ-C) eller Spence children’s anxiety scale (SCAS), som finns i barn- och föräldraversion för barn 7-17 år. 

Man kan även använda Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS).

För ungdomar är den vanliga skattningsskalan GAD-7 ett validerat instrument.

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Behandling med läkemedel ger en minskning av symtomen, i första hand ska SSRI-preparat användas.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med diagnosen generaliserat ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Om inte psykoedukation, psykosocial behandling och KBT haft tillräcklig effekt kan läkemedelsbehandling prövas. Det finns idag inte något läkemedel i Sverige som är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av ångestsyndrom hos barn.  SSRI (selektiva serotonin-återupptagshämmare) har dock i flera kontrollerade studier visat sig vara effektiv och säker behandling vid generaliserat ångestsyndrom hos barn och unga. SSRI rekommenderas i första hans baserat på en sammanvägning av effekt och biverkningar. 

Kombinationsbehandling med SSRI och KBT är mer effektivt utifrån snabb respons än monoterapi, och det bör därför övervägas vid svårare ångesttillstånd. 

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Genomförande

  • Förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling är SSRI-preparatet sertralin
  • Om sertralin inte ger effekt bör man byta till fluvoxamin
  • Först efter att två olika SSRI har prövats rekommenderas SNRI som venlafaxin eller duloxetin. De har också visad effekt på generaliserat ångestsyndrom, men har en högre risk för allvarligare biverkningar som förhöjt blodtryck, pulsstegring och ökad suicidrisk
  • Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin, alimemazin) ska undvikas vid behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar
  • För dosering, se SFBUP riktlinjer ångest och tvångssyndrom, s 27.

Uppföljning

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel måste man följa upp tätt. Helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen gör man efter 7–10 dagar. Därefter varje vecka första månaden, och efter det varje månad till var tredje månad beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter 6 månader.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår

Målgrupp eller situation

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized anxiety disorder, GAD) kännetecknas av en överdriven rädsla och oro som är svår att kontrollera och som finns närvarande under en stor del av tiden och i många olika situationer. Besvären vid generaliserat ångestsyndrom är ofta långvariga och kan orsaka svårigheter med att sköta arbetet och fungera socialt.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda kognitiv beteendeterapi till vuxna med generaliserat ångestsyndrom (prioritet 5). Stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Evidens finns för olika KBT-manualer med delvis olika förklaringsmodeller och fokus på olika interventioner. Stödet för annan psykologisk behandling, exempelvis psykodynamisk, är otillräckligt och bör bara ges inom ramen för forskning och utveckling.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Vid generaliserat ångestsyndrom är psykologisk behandling med KBT ett alternativ eller ett komplement till behandling med antidepressiva läkemedel. KBT ger ofta minskning av ångest vid generaliserat ångestsyndrom. Vid generaliserat ångestsyndrom är KBT inriktad på att förändra dysfunktionella tankemönster och beteenden som vidmakthåller ångestsyndromet genom negativ förstärkning. 

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Vanliga behandlingsinterventioner är:

  • psykoedukation
  • exponering med responsprevention
  • beteendeexperiment
  • schemaläggning av positiva aktiviteter
  • tillämpad avslappning
  • medveten närvaro
  • kognitiv omstrukturering
  • problemlösning
  • stimuluskontroll (orosstund)
  • identifiering av positiva antaganden om oro.

Målet med behandlingen är inte att eliminera all oro och ångest från individen, utan snarare att individen ska:

  • uppleva oron som mer kontrollerbar
  • bli effektivare på problemlösning
  • uppleva mindre ångest och mindre fysiologiska symtom.
Förmedlingssätt  

Behandlingen kan förmedlas på olika sätt beroende på svårighetsgrad och individuella önskemål

  • vägledd självhjälp med självhjälpslitteratur
  • internetförmedlad behandling (IKBT)
  • gruppbehandling
  • individuell “face-to-face” behandling.
Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret GAD-7 (Generalised Anxiety Disorder 7-item scale). 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Se även uppföljning av ångestsyndrom vuxna.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår