Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk

Schizofreni och liknande tillstånd

Kartläggning och utredning

Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk

En bedömning av suicidrisk görs för att förhindra och förebygga suicid. Bedömningen ligger till grund för åtgärder för att minska risken.

Målgrupp eller situation

Individer som ger uttryck för tankar på suicid eller uppvisar ett beteende som ger misstanke om suicidalitet, eller har sjukdomar och tillstånd som ökar suicidrisken.

Vid psykisk ohälsa ska bedömning göras vid nybesök, akutbesök, in- och utskrivning i heldygnsvård och när man tar ställning till permission. Vid återbesök bör suicidrisken alltid värderas.

Individer med psykossjukdom har en hög suicidrisk under hela sjukdomsförloppet. En bedömning av suicidrisk är särskilt angelägen vid förstagångsinsjuknande, återinsjuknande och vid in- och utskrivning från slutenvård eftersom risken då är högre. Bedömning ska också göras vid nybesök, akutbesök och när man tar ställning till permission.

Kunskapsläge

Enligt beprövad erfarenhet ger en strukturerad klinisk suicidriskbedömning goda förutsättningar för att sätta in rätt insatser för att förhindra suicid. Prognosen är god, också för de som har överlevt ett suicidförsök.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda strukturerad bedömning av självmordsrisk till personer med schizofreni och liknande tillstånd och misstänkt ökad självmordsrisk (prioritet 1).

Kompetenskrav

All personal som kommer i kontakt med individer som kan ha förhöjd suicidrisk ska ha kompetens att göra en första bedömning av suicidalitet. En strukturerad klinisk suicidriskbedömning görs av de som har kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Gör en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisken genom att:

  • skapa en förtroendefull relation
  • systematiskt hämta in relevant information om individens livssituation, bakgrund, sjukdomsbild, symtom och beteende, och ta del av tidigare dokumentation
  • bedöma individens psykiska och fysiska status
  • identifiera risk- och skyddsfaktorer
  • väga samman alla delar i en helhetsbedömning
  • dokumentera bedömningen.

OBS! Risken för suicid ökar inte av att man ställer frågor. Tystnad kring individens tankar om suicid riskerar däremot att förstärka känslor av skam och skuld som suicidala individer ofta brottas med.

En noggrann suicidriskbedömning ökar möjligheten att upptäcka om en individ är suicidnära så att man kan erbjuda stöd och hjälp. Exempel på åtgärder kan vara individuell kris- eller säkerhetsplan, hjälp att etablera rätt kontakt inom vården, kontakt med närstående, hjälpa individen att se lösningar på sina problem och återbesök.

Om suicidrisken bedöms vara akut eller behov av psykiatrisk heldygnsvård finns ska individen remitteras för akut bedömning inom psykiatrisk vård.

Genomförande

Inled med information om samtalets syfte, ramar, struktur. Gör en kartläggning av individens aktuella livssituation och bakgrund. Skapa en förtroendefull relation genom att visa intresse och engagemang för individens berättelse innan du börjar ställa frågor om suicid.

Närvaro och aktivt lyssnande är centrala delar i ett samtal med en individ som är suicidal. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik åtgärd. Det är ett förtroende att bli mottagare av suicidal kommunikation.

Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg. Försök avdramatisera genom att säga att det är vanligt att tänka på suicid när man har det svårt. Undvik att argumentera med individen i en akut situation, och försök att avvakta med konkreta åtgärdsförslag.

Suicidala individer är som regel ambivalenta, man vill inte dö men ser ingen annan utväg.

Suicid trots en välgjord riskbedömning

Suicid kan inträffa trots en noggrann och välgjord suicidriskbedömning, eftersom suicidrisken hos en individ varierar över tid och påverkas av faktorer som vården saknar inflytande över. Tankar på och planering för suicid kan ha funnits länge, men själva suicidhandlingen är ofta impulsstyrd. Förloppet kan vara särskilt snabbt och fluktuerande för barn och ungdomar.

Motivera till att involvera närstående om det är möjligt, särskilt när individens berättelse och beteende inte stämmer överens eller när det behövs kompletterande information för att förstå individens situation. Information från närstående kan vara avgörande i en suicidriskbedömning, till exempel om förändringar i individens beteende. Vid bedömning av suicidrisk hos barn och ungdomar ska förälder eller vårdnadshavare alltid involveras.
Undantag gäller när det finns skäl som gör det olämpligt att närstående eller vårdnadshavare är delaktiga.

Samtal med barn och ungdomar bör anpassas efter mognadsgrad. Många barn och ungdomar är återhållsamma med information och det är därför bra att ställa öppna frågor, använda ett rakt och konkret språk och ställa följdfrågor.

Föräldrar eller vårdnadshavare

Bedömning av barn och ungdomar ska alltid innefatta information från förälder eller vårdnadshavare. Är de inte närvarande ska de bjudas in eller, i sista hand, kontaktas per telefon.

Det är bra att ha pratat om reglerna för sekretess med barnet eller ungdomen, om när föräldrar eller vårdnadshavare måste informeras och deras roll i säkerhetsplaneringen och behandlingen.

Samtal både tillsammans och var för sig

Det kan vara bra att inleda och avsluta samtalet gemensamt med förälder eller vårdnadshavare, om man är tydlig med att både barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kommer att ha möjlighet att prata enskilt. Föräldrarna kan reagera starkt på att deras barn tänker på döden och det kan verka hindrande. Men separata samtal bör inte hållas av olika behandlare eftersom det försvårar möjligheten till en sammanvägd bedömning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

  • individens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.

Utgå från det som individen berättat, börja ställa stegvisa frågor efter vad som är aktuellt i samtalet. När hen inte längre bekräftar frågorna eller tankarna frågar man inte vidare.

Nedstämdhet
  • Hur mår du?
  • Hur fungerar ditt liv just nu?
  • Känns livet meningslöst?
  • Är allt hopplöst?
Dödstankar
  • Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva?
  • Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
  • Känner du någon som har tagit sitt liv?
Dödsönskan
  • Har du önskat att du vore död?
  • Har du velat somna för alltid?
Suicidtankar
  • Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
  • Tänker du på att ta livet av dig?
  • Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
  • Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig
  • Hur ofta tänker du på självmord?
  • Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?
Suicidimpulser
  • Har du varit nära att ta livet av dig?
  • Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
Suicidavsikt eller planer

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du

  • funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
  • bestämt tid eller plats?
  • valt metod? Vilken?
  • skaffat utrustning för att ta ditt liv?
  • för avsikt att genomföra planerna?
  • tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
Suicidhandling
  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
  • När och var?
  • Hur gjorde du då?
  • Varför valde du just den metoden?
  • Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information.

Suicidalitet
  • Tidigare suicidförsök.
  • Praktiska förberedelser för suicid.
  • Suicidal kommunikation.
  • Suicid i familj eller hos andra närstående.
  • Tillgång till vapen, läkemedel och annat som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (exempelvis hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor.

Psykiatriska tillstånd eller problem

Alla psykiatriska tillstånd innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd. Somatiska sjukdomar som t.ex. cancer, KOL, svår smärta, kroniska neurologiska sjukdomar kan också öka risken för suicid.

Ålder och kön

Manligt kön och hög ålder är var för sig riskfaktorer för suicid.

Symtom att vara särskilt uppmärksam på:
  • hög ångest och nedstämdhet
  • glädjelöshet
  • hopplöshet, uppgivenhet
  • skam- och skuldkänslor
  • agitation eller upprördhet
  • irritabilitet
  • emotionell instabilitet
  • överdriven misstänksamhet
  • lättkränkthet
  • självskadebeteende
  • svag problemlösningsförmåga
  • utagerande impulsivt och aggressivt beteende
  • sömnproblem
  • påverkan av alkohol eller droger
  • idealisering av suicid.
Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:
  • föräldra-barnkonflikter, omsorgssvikt
  • psykisk ohälsa eller missbruk i familjen
  • sexuella övergrepp, gromning, misshandel
  • mobbning
  • start och höjning av antidepressiv medicinering.
Situation:
  • nyställd psykiatrisk diagnos
  • in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
  • avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.
Sociala faktorer:
  • traumatiska händelser, t.ex. sexuella övergrepp, utsatt för våld, mobbad
  • kriminalitet eller benägenhet att använda våld
  • relationsproblem, t.ex. separation, social isolering, ensamhet, bristfälligt socialt stöd, svårigheter inom familjen
  • förluster, t.ex. förlust av arbete eller social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande, avvisande i asylprocess
  • utanförskap till följd av sexuell läggning.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk.

  • Stabilt och stödjande nätverk: familj, vänner, föreningsliv, skola, arbetsplats, fritidsaktiviteter.
  • Omsorg om barn, familjemedlemmar och andra närstående.
  • Förmåga att skapa och behålla nära relationer.
  • Husdjur.
  • Fritidsintressen, arbete och studier som fungerar och upplevs meningsfulla.
  • Ordnat liv och goda vardagsrutiner.
  • God förmåga till problemlösning.
  • Personliga värderingar som motstånd mot suicid eller religiös tro som tar avstånd från suicid.
  • Hjälpsökande.
  • Positiva erfarenheter av vården.
  • Tillit till vården.
  • Rädsla för kroppslig skada eller lidande vid suicidhandling.
Främsta skyddsfaktorerna för barn och ungdomar

De främsta skyddsfaktorerna för barn och ungdomar finns i familjen: goda och förtroendefulla relationer, positiv tid tillsammans och omsorg och monitorering av den unga. God relation till skolan och tillhörighet till en prosocial kamratgrupp har också stor betydelse.

Skattningsskalor kan, men måste inte, användas. De kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. De får dock aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse, eftersom det inte finns ett enkelt samband mellan suicidrisk och den siffra som vissa skattningsskalor ger.

Bedömning och fortsatta insatser

      

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om den akuta suicidrisken är låg, medelhög, hög eller svårbedömd, se exempel nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras.

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in.

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Exempel på låg risk

Individen ger en adekvat kontakt och bedöms hantera sin psykiska ohälsa. God sjukdomsinsikt och hjälpsökande. Inga indikationer på suicidtankar och konkreta planer. Inga eller få tungt vägande riskfaktorer.

Exempel på medelhög risk

Tydliga suicidtankar, måttlig klinisk svårighetsgrad och få riskfaktorer men också flertal skyddsfaktorer som goda egna resurser, fungerande nätverk.

Exempel på hög risk

Svaga egna resurser, sviktande nätverk, hög klinisk svårighetsgrad och flera riskfaktorer i övrigt. Allvarliga suicidtankar och planer.

Exempel på svårbedömd risk

I vissa situationer är det svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation, bristande allians i samtalet.

Närstående ska alltid involveras så länge det inte finns särskilda skäl som gör det olämpligt. Deras oro ska alltid tas på allvar.

Samtala om fördelarna med att närstående deltar i vårdplaneringen. Om individen motsätter sig kontakt med närstående bör man fråga varför. Ibland behövs ett motivationsarbete, till exempel när individen inte vill “belasta” de närstående med sina bekymmer.

Man kan förstärka skälen att vilja leva genom att fokusera på möjligheter till förändring, inte enbart risker, problem och svårigheter. Prata gärna om det individen anger som skyddande, till exempel omsorg om närstående.

För alla risknivåer
  • Bekräfta de svåra känslorna.
  • Hjälp individen att fokusera på skyddsfaktorerna och positiva ämnen.
  • Involvera närstående och/eller vårdnadshavare, om det inte bedömts som olämpligt.
  • Identifiera tillsammans stressorer eller vidmakthållande faktorer som kan tas bort eller minskas.
  • Hjälp till med psykosocial avlastning.
  • Hjälp individen att planera hjälpsam aktivitet efter färdig bedömning.
  • Se till att individen vet vart hen kan vända sig i ett krisläge.
Låg risk:

Fortsätt med sedvanlig behandling och uppföljning av grundsjukdom.

Medelhög risk:

Hjälp individen att få kontakt med specialistpsykiatrin om det inte redan finns. Vid behov be en mer erfaren kollega om hjälp med bedömningen.

  • Se till att behandling följs upp polikliniskt med snar tid för ny kontakt.
  • Fortsätt med täta bedömningar av suicidrisk.
  • Skriv en säkerhetsplan tillsammans med individen.
  • Sätt in specifik behandlingsinsats mot det psykiatriska tillstånd som leder till den förhöjda suicidrisken om det inte redan finns.
Hög risk:

Hög risk ska alltid leda till daglig uppföljning eller akut omhändertagande med stöd av HSL, till exempel inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om individen inte accepterar vård enligt HSL ska LPT (tvångsvård) övervägas.

Vid suicidrisk och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör man överväga anmälan enligt LVM om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Bedöm också behovet av tillsynsnivå, utevistelse och permissioner. Vid mycket svår suicidalitet bör man överväga kontinuerlig tillsyn (extravak) för att förhindra suicid.

Svårbedömd risk:

Vid svårbedömd risk eller om individen är oförmögen att delta i en rimlig säkerhetsplanering, be en kollega om hjälp med bedömningen. Vid svårbedömd risk bör man ha en mycket tät uppföljning och höja tillsynsgraden med hjälp av närstående. Det kan bli aktuellt med akut omhändertagande eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård.

Alla individer med medelhög eller hög suicidrisk ska ha en vårdplan och en kris- eller säkerhetsplan som regelbundet uppdateras och som är kända av individen, närstående och alla som deltar i individens behandling. Planen ska finnas i journalen.

Kris- eller säkerhetsplanen skrivs tillsammans med individen och de närstående. Planen syftar till att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Den ska inrikta sig på hur man minskar individens sårbarhet och på strategier för att hantera triggers, suicidtankar och impulser. Hur individen deltar i säkerhetsplaneringen ger viktig information om suicidrisken.

Innehåll i en säkerhetsplan

Förslag på rubriker i en säkerhetsplan:

  • Aktuella symtom och händelser som lett fram till ett ev. suicidförsök
  • Sårbarhetsfaktorer
  • Triggers (utlösande händelser)
  • Varningstecken
  • Individens egna strategier
  • Kontakter i det egna nätverket i en akut situation
  • Närstående och/eller vårdnadshavares strategier
  • Risksanering
  • Kontakter inom vården i en akut situation
  • Vem gör vad om individen slutar delta i planerad vård

Glapp i vårdkedjan ökar suicidrisken, därför behöver vårdkedjan vara sammanhängande.

En sammanhängande vårdkedja innebär att man har en struktur för hur man delar information mellan olika vårdgivare, att ordinarie behandlare finns kvar och att man remitterar till en kompletterande resurs och inte bort från den egna verksamheten. Upprätta en tydlig vårdplan och genomför samordnad individuell planering (SIP) vid behov.

I samband med utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Tiden efter utskrivningen från heldygnsvård är en riskperiod och därför bör individen följas upp för förnyad bedömning inom en vecka. Innan kontakt etablerats bör det vara möjligt för hen att vid behov ringa till avdelningen och till mottagande enhet. När kontakt med öppenvården etablerats kan det inledningsvis behövas täta återbesök.

En ny bedömning av suicidrisken ska göras vid varje återbesök. Är återbesöken täta kan man göra en mindre omfattande bedömning. Bedömningen ska dokumenteras med en kort motivering, som sedan kan användas som underlag i samtal med individen och för att följa risken över tid.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Psykoterapeut
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Missbruk och beroende