Adhd

Enligt hälso- och sjukvårdslagen har regionerna och i vissa fall kommunerna skyldighet att erbjuda invånarna insatser för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Förebyggande insatser omfattar bland annat allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. 

God hälso- och sjukvård ska:

• tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet

• bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet

• främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Insatserna ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med individen, som har rätt att få information. Individens närstående ska, om det är lämpligt, få möjlighet att påverka. Barnets bästa ska alltid beaktas. Barn ska få information om sin egen vård men även om någon anhörig är sjuk. Information och ansvar ska anpassas efter barnets ålder och mognad. 

Hälso- och sjukvården består av många olika verksamheter:

Barnhälsovård

Adhd eller liknande svårigheter kan i vissa fall upptäckas tidigt och stöd till föräldrar ges av barnhälsovården, BHV. BHV:s primära uppgift är att främja barns hälsa och utveckling, att förebygga ohälsa hos barn, och att tidigt upptäcka och åtgärda problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö, i samverkan med andra aktörer. Vid behov erbjuds individuellt utformat stöd och förstärkta insatser till barn och föräldrar med särskilda behov. 

Primärvård

För många med adhd eller liknande symtom är primärvården första kontakten där en initial kartläggning görs och även de stöd och behandlingsinsatser som inte kräver specialistvård. Primärvården organiseras med vårdcentralen som bas (kan även kallas hälsocentral eller husläkarmottagning) och ger allt från hälsoundersökningar av nyfödda barn till behandlingar av vanliga sjukdomar. Vid behov aktualiseras patienten omgående eller efter otillräcklig effekt hos specialistvården.

Ungdomsmottagningar

Ungdomar som inte tidigare identifierats eller som inte har fått tillräcklig hjälp för sin adhd kan upptäckas på ungdomsmottagningar för ungdomar och unga vuxna. De arbetar med fysisk, psykisk, social och sexuell hälsa på olika nivåer genom rådgivande, stödjande och behandlande insatser men också utåtriktad information på skolor. 

Specialistpsykiatri

I specialistpsykiatrin gör man utredningar, ger samtalsbehandling, familje- och närståendestöd, läkemedelsbehandling och andra medicinska behandlingar. Vissa läkemedel vid adhd som centralstimulerande läkemedel får bara skrivas ut av läkare i psykiatri och barnmedicin, därför kräver den behandlingen vård på specialistnivå. Specialistpsykiatrin är uppdelad i barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och rättspsykiatri. 

Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning

På vissa barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, BUMM, finns möjlighet att identifiera barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Om eller när utredningar av adhd görs på BUMM ser olika ut i landet.

Habilitering

Insatser från habiliteringen kan bli aktuellt vid komplexa tillstånd som till exempel adhd med andra samtidiga funktionsnedsättningar. Habiliteringen ger råd, stöd och behandling till personer med funktionsnedsättning för att de ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Stödet anpassas medicinskt, psykologiskt, socialt och pedagogiskt utifrån behov. Habiliteringen kan också ge stöd till närstående och handledning till vårdgrannar. 

Missbruk och beroendevård

Eftersom det är vanligt med samtidig adhd och beroendesjukdom kan adhd hos ungdomar och vuxna upptäckas i missbruks- och beroendevården, och även till viss del utredas och behandlas. Samverkan och tydliga uppdrag inom hälso- och sjukvården och med socialtjänsten behövs för att individerna inte ska falla mellan stolarna. Missbruks- och beroendevård finns oftast som en del av specialistpsykiatrin men kan vara separat organiserad. 

Utredning och behandling av adhd inom sjukvården

Sjukvården bör organiseras så att de insatser som görs inte är mer omfattande än vad som krävs för att möta individens behov. Initial kartläggning ger underlag för att ta ställning till insatser och kan göras i både primärvård och specialistpsykiatri. Rådgivande och psykosociala insatser kan och bör ges direkt när behov identifierats, antingen i primärvård/första linje eller specialistpsykiatri. Om insatserna är otillräckliga och det finns behov av diagnosspecifik behandling behöver specialistpsykiatrin göra en diagnostisk utredning. Utredningen utformas och dimensioneras utifrån komplexiteten i problembilden och graden av funktionspåverkan i vardagen. Fortsatt behandling kan ges av både primärvård och specialistpsykiatri och i samverkan med andra verksamheter. Stegvis utredning och behandling förutsätter en systematisk uppföljning. 

Utbildningen ska enligt skollagen syfta till att barn i förskolan och elever i skolan ska inhämta och utveckla kunskaper och värden. Den ska främja alla barns och elevers utveckling och lärande. I utbildningen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. 

En strävan ska vara att uppväga skillnader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen och kompensera för elevers funktionsnedsättningar, som till exempel adhd. Det finns mycket som kan göras för att skapa en tillgänglig lärmiljö som underlättar för barn med adhd eller liknande svårigheter.

Arbetsgång när ett barn eller en elev har behov av stöd

Vid planeringen av undervisningen ska lärare väga in hur den ska anpassas i förhållande till elevernas behov, förutsättningar, erfarenheter och tänkande. Anpassningar som görs för hel klass eller grupp, som att tillgängliggöra lärmiljön, ligger inom ramen för lärarens uppdrag att leda och stimulera barn och elever.

Om personalen uppmärksammar att en elev inte utvecklas i riktning mot målen i läroplanen eller mot de betygskriterier eller kriterier för bedömning som minst ska uppnås, sätter man in extra anpassningar inom ramen för ordinarie undervisning.

Om extra anpassningar inte räcker går man vidare med en utredning om särskilt stöd. Visar utredningen att eleven behöver särskilt stöd upprättar man ett åtgärdsprogram.

De insatser som ges i åtgärdsprogrammet för eleven ska följas upp och utvärderas. Utvärdering kan visa att eleven behöver ett fortsatt åtgärdsprogram, men om det räcker med stöd genom ledning och stimulans avslutas åtgärdsprogrammet.

Elevhälsans uppdrag

Som stöd i skolans arbete med stöd till elever finns elevhälsan att tillgå. Elevhälsans uppdrag regleras i skollagen och alla elever ska ha tillgång till medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. För barn i förskolan ska specialpedagogisk kompetens finnas. 

Elevhälsan ska främst arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Insatserna ska stödja elevens utveckling mot skolans mål. Det hälsofrämjande arbetet handlar om att stärka friskfaktorer som leder till hälsa, och som underlättar utveckling och lärande. Förebyggande perspektiv handlar istället om att undvika riskfaktorer. 

Elevhälsan arbetar på både organisations-, grupp- och individnivå. Det individuellt riktade arbetet kan genom tillgången till den tvärprofessionella kompetensen tidigt upptäcka barn som behöver stöd i skolan men också hjälpa barn och föräldrar vidare till hjälp inom socialtjänst eller hälso- och sjukvård.

I socialtjänstlagens portalparagraf anges de övergripande målen och de grundläggande värderingarna för socialtjänsten på samhällsnivån. Socialtjänstlagen utgår från individens behov vid biståndsbeslut och inte från diagnos när ansökan om stöd bedöms. Individens behov ska även ses utifrån hela livssituationen med familj, bostad, arbete, hälsa, fritid. 

Varje kommun ansvarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att invånarna får den hjälp de behöver.

Rådgivning och psykosocialt stöd

I många kommuner arbetar socialtjänsten förebyggande med öppna serviceinsatser och erbjuder rådgivning och psykosocialt stöd under kortare perioder utan biståndsbeslut. Om det inte är tillräckligt lotsas individen till rätt instans för fortsatt stöd och insatser. Det gäller både barn, ungdomar och vuxna.

Beviljade insatser för barn och familjer

Barn och deras föräldrar möter socialtjänsten vid en förhandsbedömning antingen genom egen ansökan eller genom orosanmälan. Om förhandsbedömningen visar att barnet är i behov av stöd eller skydd inleds en utredning. Under utredningstiden kartläggs barnets och familjens livssituation. 

Socialtjänsten kan inhämta information från hälso- och sjukvård samt förskola eller skola för att få mer kunskap om barnet och information om annat stöd eller behandling pågår. Socialtjänsten beviljar insatser som familjen är i behov av och samordnar insatserna med andra aktörer. Om insatserna inte är tillräckliga och det finns tecken på adhd kontaktas hälso- och sjukvården för en neuropsykiatrisk bedömning.

Beviljade insatser för vuxna

Vuxna med social problematik och svårigheter att klara av vardagen kan behöva insatser inom socialtjänstens myndighetsdel. Socialtjänsten undersöker orsakerna till svårigheterna, vilka konsekvenser de medför och vilken typ av stöd som behövs. Det kan vara till exempel boendestöd, kontaktperson, ekonomiskt bistånd, stöd till sysselsättning. 

De insatser som beviljats följs upp för att utvärdera om de har gett den hjälp som avsågs. Om insatserna inte är tillräckliga och det finns tecken på adhd bör hälso- och sjukvården kontaktas för en neuropsykiatrisk bedömning. 

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan gemensamt med individen planera och samordna fortsatta insatser. Fler aktörer kan ingå i samordningen om det finns behov för det.

Placering med stöd av socialtjänstlagen

När beviljade insatser inte är tillräckliga och det finns fortsatt oro för individens skydd och/eller en eskalerande negativ utveckling kan socialtjänsten bevilja placering i samhällsvård. Under placeringen ska individens behov av hälso- och sjukvård tillgodoses. För barn unga ska även skolgång tillgodoses.

Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU

Vanligen ges insatserna från socialtjänsten till barn och ungdomar med adhd genom frivilliga insatser. Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, kompletterar socialtjänstlagen, SoL, när frivilliga insatser inte är möjliga.  LVU kan tillämpas om det finns stort skyddsbehov och allvarlig risk för barnets eller ungdomens utveckling.

Kommunens socialnämnd har ansvar för att ansöka om vård utanför hemmet och barnet placeras då i ett familjehem, någon typ av behandlingshem eller Statens institutionsstyrelse, SiS. Det är vanligt att ungdomar som placeras enligt LVU har adhd och annat psykiatriskt tillstånd eller risk för negativ social utveckling. Under placeringen ska individens behov av hälso- och sjukvård tillgodoses. För barn och unga ska även skolgång tillgodoses.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS

Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, kan de som tillhör lagens personkrets få ytterligare tio insatser utöver det som ges genom annan lagstiftning. Insatserna ska ”främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet” och att individen får möjlighet att leva som andra och med goda levnadsvillkor. Det är få individer med adhd som tillhör personkretsen om de inte har ytterligare funktionsnedsättning, som till exempel autism.

Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM

När det finns skäl att tvångsvårda någon på grund av missbruk, ansvarar socialnämnden för att ansöka om tvångsvård hos förvaltningsrätten enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Placering kan sedan göras på SiS eller annat behandlingshem. Det är sällan individer med adhd behöver vård enligt LVM. Det är däremot vanligt att individer som har ett så allvarligt missbruk att de behöver vård utan medgivande har adhd samtidigt med andra svårigheter.

Statens institutionsstyrelse, SiS

Statens institutionsstyrelse, SiS, är en statlig myndighet som ansvarar för individuellt anpassad tvångsvård. En mindre andel placeringar på SiS är frivilliga, enligt SoL. Där behandlas ungdomar med allvarliga psykosociala problem och vuxna med missbruksproblem. SiS tar också emot ungdomar som har dömts till sluten ungdomsvård. Det är kommunerna som ansöker om tvångsvård och har ansvar för den som placeras på SiS. En stor andel av ungdomarna som är placerade på SiS har psykiatriska tillstånd och adhd är en vanlig diagnos. Utredning och behandling kan göras under placering på SiS.

Kriminalvården

Det är en stor andel av de intagna som har adhd och även med kombination med olika beroendesjukdomar. Alla häkten och fängelser har tillgång till sjukvård från sjuksköterska och läkare och ger vård på primärvårdsnivå. Under de senaste tio åren har metoder utvecklats för att kunna utreda och behandla individer med adhd i Kriminalvården. Det behövs former för övertagande vid frigivning så att varken psykiatrisk behandling eller socialt stöd fördröjs.

Arbetsförmedlingen 

Individer med funktionsnedsättning som adhd kan få olika typer av stöd från Arbetsförmedlingen för att förbättra sina möjligheter på arbetsmarknaden. Det kan vara anpassningar på arbetsplatsen som till exempel hjälpmedel, personligt stöd eller ekonomiskt bidrag till en arbetsgivare som anställer. I samband med utbildningar anordnade av Arbetsförmedlingen kan också pedagogiskt stöd ges.

Försäkringskassan

Försäkringskassan kan betala ut ersättningar till både vuxna individer med adhd som ger allvarlig funktionsnedsättning och till föräldrar med barn som har adhd.

Resultatmått som kan följas:

• skolresultat
• sysselsättningsgrad
• diagnosspecifika vårdresultat
• social utsatthet
• kriminalitet.

Processmått som kan följas är hur många som får

• särskilt stöd i skolan
• evidensbaserade behandlingsinsatser
• samordnad individuell plan, SIP.

I förskolan ska verksamheten anpassas till alla barn. Barn som tillfälligt eller varaktigt behöver mer stöd och stimulans än andra ska få stöd utformat med hänsyn till egna behov och förutsättningar så att de utvecklas så långt som möjligt. Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling ska ges det stöd som deras speciella behov kräver. Rektor ska se till att barnet får stöd. Barnets vårdnadshavare ska ges möjlighet att delta vid utformningen av de särskilda stödinsatserna och få fortlöpande information om sitt barns utveckling.

För elever som riskerar att inte nå målen ska skolan ge stöd, för elever med funktionsnedsättning ska skolans stöd så långt som möjligt motverka funktionsnedsättningens konsekvenser. Eleven och vårdnadshavare ska ges möjlighet att delta vid planering, utformning och uppföljning av det stöd som ges. 

Tre delar i skolans stödjande arbete

Skolans arbete för att stödja elever i utvecklingen mot utbildningens mål utgår från ledning och stimulans, extra anpassningar inom ramen för ordinarie undervisning och särskilt stöd. 

Ledning och stimulans

I ledning och stimulans ingår att läraren planerar undervisningen så att den är anpassad efter elevernas behov, förutsättningar, erfarenheter och tänkande. Anpassningar som görs för en hel klass eller grupp kan handla om att tillgängliggöra lärmiljön. Elever som lätt når de betygskriterier eller kriterier för bedömning av kunskaper som minst ska uppfyllas ska ges ledning och stimulans för att kunna nå längre i sin kunskapsutveckling.

Extra anpassningar

Extra anpassningar innebär att göra undervisningen mer tillgänglig för en enskild elev. Extra anpassningar ska ges till elever som riskerar att  inte  uppfylla de betygskriterier eller kriterier för bedömning av kunskaper som minst ska uppfyllas, men kan även ges till elever som klarar detta men som av olika anledningar har behov av stöd för att utvecklas utifrån sin egen potential. Det måste inte fattas några formella beslut för att göra extra anpassningar.

Särskilt stöd

Om en elev trots extra anpassningar riskerar att inte uppfylla de betygskriterier eller kriterier för bedömning av kunskaper som minst ska uppfyllas, görs en utredning om särskilt stöd. Om den visar att eleven har behov av särskilt stöd ska ett åtgärdsprogram upprättas. Elevens svårigheter och behov styr vilka åtgärder som sätts in och hur de utformas. Elevhälsan kan bistå i skolans arbete med stöd till elever. 

Arbetet med åtgärdsprogrammet ska följas upp och utvärderas så att insatserna har gett önskad effekt och mött elevens behov. Vid utvärdering tas beslut om att antingen avsluta åtgärdsprogrammet eller upprätta ett nytt. 

Processen med särskilt stöd görs i fem steg: 

1. uppmärksamma 
2. utreda 
3. dokumentera
4. åtgärda  
5. följa upp och utvärdera.

Samma process är vägledande från förskoleklass till gymnasium.

Rektor är skolans pedagogiska ledare och ansvarar för att alla barn och elever ges en undervisning av god kvalitet i en trygg miljö. Hur förskolan eller skolan genomför sin pedagogiska verksamhet och tillgängliggör utbildningen för eleverna är ytterst rektors ansvar och rektor ger personalen förutsättningar genom kompetensutveckling, planering och uppföljning.

Rektor ska även styra skolans organisation så att verksamhetens resurser används på ett sätt som svarar mot elevernas behov, så att alla elever ges förutsättningar att klara utbildningen och får en likvärdig, stimulerande undervisning av god kvalitet.

För att kunna göra det behöver rektor bedriva ett tydligt systematiskt kvalitetsarbete i vilket utvecklingsområden identifieras, hanteras och följs upp. Områden som bör följas upp är skolplikt, kränkande behandling, närvaro/frånvaro, elevhälsans arbete samt undervisningens kvalitet och resultat.

Kommunerna har ett aktivitetsansvar, KAA, för de ungdomar

• som är folkbokförda i kommunen
• har fullgjort sin skolplikt
• inte har fyllt 20 år
• inte går eller har gått färdigt nationella program i gymnasieskola eller anpassat gymnasium eller motsvarande utbildning.

Aktivitetsansvaret innebär att kommunen ska hålla sig informerad om hur ungdomarna är sysselsatta, kontakta ungdomarna och erbjuda dem insatser som i första hand ska motivera till att påbörja eller återuppta utbildning. 

KAA är en lagstadgad verksamhet som varje kommun ska ha. Verksamheten ska dokumenteras på lämpligt sätt och kommunen ska föra ett register över de ungdomar som omfattas av KAA.

Elevhälsans omfattning regleras i skollagen och alla elever ska ha tillgång till medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. För barn i förskolan ska specialpedagogisk kompetens finnas.

Elevhälsan ska främst arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Insatserna ska stödja elevens utveckling mot utbildningens mål. Det hälsofrämjande arbetet handlar om att stärka friskfaktorer som leder till god hälsa, och som underlättar utveckling och lärande. Förebyggande perspektiv handlar istället om att undvika riskfaktorer. Elevhälsan arbetar på både organisations-, grupp och individnivå i samverkan med lärare och övrig personal. Elevhälsan ska vara en del av skolans kvalitetsarbete. Vid behov ska elevhälsan samverka med hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Arbete på individnivå

Det individuellt riktade arbetet kan genom tillgången till den tvärprofessionella kompetensen:

• bidra till att varje enskild elev genom ett inkluderande förhållningssätt ges förutsättningar att utvecklas så långt som möjligt enligt utbildningens mål
• undanröja hinder för lärande, utveckling och god hälsa
• uppmärksamma och utreda orsaker till inlärningsproblem utifrån pedagogiska frågeställningar
• uppmärksamma och utreda orsaker till ohälsa
• erbjuda och genomföra hälsoinsatser hos skolsköterska
• erbjuda och genomföra stödsamtal
• bidra med åtgärder och anpassningar för varje enskild elev i behov av särskilt stöd.

Elevhälsan kan också skicka remiss till annan vårdgivare, eller bistå med dokumentation från elevakten till en egenremiss. Det görs med samtycke antingen från vårdnadshavaren eller från eleven om hen är myndig eller har uppnått sådan ålder och mognad för att själv kunna fatta ett sådant beslut. 

Arbete på grupp- och organisationsnivå

Exempel på elevhälsans insatser som kan göras på grupp- och organisations för att skapa goda förutsättningar för elever och för den sociala, pedagogiska och fysiska lärmiljön: 

• kompetensutvecklingsinsatser
• handledning 
• konsultativt arbete
• stöd i det förebyggande arbetet genom att identifiera riskfaktorer i miljön som kan leda till ökad risk för ohälsa eller svårigheter för elever att uppnå utbildningens mål 
• kartläggning och utredning av skolans organisation och hur den kan öka sina förutsättningar att stödja eleverna mot utbildningens mål. 

Förskolans uppföljning görs i det systematiska kvalitetsarbetet och i löpande samtal med vårdnadshavare om barnets utveckling.

Elevhälsan ska vara en del av skolans systematiska kvalitetsarbete. Uppföljning görs mot utbildningens mål på både individnivå, gruppnivå och organisationsnivå. Utifrån enskilda elevers behov eller skolans identifierade utvecklingsområden kan skolan förändra hur resurser fördelas, vilka pedagogiska metoder och arbetssätt som används samt lärmiljön.

Individuell uppföljning görs genom

• daglig kontakt i förskolan och skolan
• utvecklingssamtal
• bedömningssamtal
• individuella utvecklingsplaner
• upprättande, uppföljning och avslutande av åtgärdsprogram.

På grupp- och organisationsnivå görs uppföljning

• inom ramen för det systematiska kvalitetsarbetet på enheten
• via utvärderingsmetoder såsom till exempel, enkäter, fokusgrupper.

I uppföljningen på grupp- och organisationsnivå kan skolan identifiera insatser som skulle kunna genomföras på gruppnivå i undervisningen istället för att ges som individuella extra anpassningar.

Elevhälsans medicinska och psykologiska insatser på individnivå följs upp inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen. 

På grupp- och organisationsnivå sammanfattas insatserna i en patientsäkerhetsberättelse som är en beskrivning av det systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet under året. 

Ett systematiskt ledningssystem ska användas för att

• systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet
• planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

Remiss från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin

För att kunna ge en trygg och säker övergång från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin för fortsatt behandling efter fyllda 18 år skriver ansvarig behandlare och medicinskt ansvarig läkare en utförlig remiss till vuxenpsykiatrin minst tre månader före 18-årsdagen. Remissen ska innehålla bedömning, diagnos, tidigare och pågående behandlingsinsatser samt vid behov förslag på datum för möte om en eventuell samordnad individuell plan, SIP.

Samtal med alla parter

När vuxenpsykiatrin beslutat att ta emot ungdomen och utsett en behandlare ska man erbjuda ett mottagande samtal med ungdomen och de närstående och ansvarig behandlare inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Skriftlig information

Det är stora skillnader på mognadsgrad hos 18-åringar. En del kan känna en lättnad i att få ett större eget ansvar medan andra kan känna sig vilsna i den nya situationen. Något som kan övervägas är att sätta samman en skriftlig information som ungdomar kan få en tid innan övergången. Informationen kan innehålla praktiska uppgifter som till exempel var vuxenpsykiatrin finns men också ta upp vad behandlingen kan innehålla på vuxenpsykiatrin, vad man kan få hjälp med.

Brukarråd organiseras både lokalt, regionalt och nationellt, utan specifika metodologiska ramar. I brukarråden träffas både representanter från brukar- och patientorganisationer eller individer som får vård eller stöd inom den specifika verksamheten och företrädare för berörda verksamheter med jämna mellanrum.

Genom brukarråden får beslutsfattarna brukar- och patientorganisationernas synpunkter och återkoppling för att använda i verksamhetens utveckling.

Brukarstyrda revisioner är en metod som används för både extern utvärdering av en verksamhet inom hälso och sjukvård och socialtjänst, och som en väg till ökat brukarinflytande. Det är en extern och oberoende utvärdering som individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa gör i alla delar av processen: skriver frågorna, intervjuar, sammanställer rapporten och utvecklingsförslagen. Efter 6–12 månader gör man också återbesök för uppföljning. Verksamheten ger och får då återkoppling på hur brukarrevisionen använts.

Brukarundersökning är ett kvantitativt sätt att utvärdera verksamheter. De kan göras med olika metoder, både av brukare genom brukarföreningar, men också av brukare i samarbete med verksamheten. 

Brukarundersökningar på nationell nivå samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

Nationella brukarundersökningar i socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner

Patientforum är en metod för löpande dialog om vårdupplevelser, behov och önskemål mellan individer som är inskrivna i verksamheten. Forumet leds av en erfaren samtalsledare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. En enhetschef eller annan icke-behandlande personal sitter med med och för minnesanteckningar som sedan utgör en stående punkt på verksamhetens arbetsplatsträffar. 

Patientforum samlar in ett representativt underlag för analys och generella förslag till kvalitetsförbättringar inom psykiatrin utifrån ett patientperspektiv. Underlaget ger verksamheten ett ständigt uppdaterat underlag för verksamhetsutveckling, och ett utvärderingsmaterial av såväl vårdenheter som avdelningar. Forumet stärker både individernas återhämtning och egenmakt.

En snarlik metod är brukarforum, som används både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården till exempel i form av husmöten. Brukarforum är inte lika formaliserat, men fungerar i princip på samma sätt som patientforum.

Patientforum - en metodhandbok, Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa i Skåne (pdf, ny flik)

Patientforum, Region Stockholm

Kvalitetsteam inom vård och omsorg är en metod för att utveckla och förbättra kvaliteten i verksamheten. Förbättringarna genomförs på verksamhetsnivå, och den egna erfarenheten hos individen och närstående ses som en viktig del. Ett kvalitetsteam består av 8–10 personer där halva gruppen är individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och närstående, och andra halvan kommer från professionen, till exempel läkare, sjuksköterska och boendestödjare. 

Teamet träffas regelbundet och arbetar systematiskt med ett konkret förbättringsområde (exempelvis förbättrad tillgänglighet) under cirka 8 månader. Teamet handleds av en metodstödjare från föreningen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, och får regelbundet träffa andra team för ett ökat lärande. 

Metoden med kvalitetsteam bygger på genombrottsmetodiken och Nolans förbättringsmodell. Den leder till test av nya arbetssätt och en förståelse för mätningar och målstyrning. Efter genomförd kvalitetsförbättring kan teamet självständigt fortsätta att arbeta med nya målområden enligt den utlärda metoden.

En brukarinflytandesamordnare, BISAM, är en verksamhetsgemensam resurs. Samordnarens uppdrag innebär att samla in, bevaka och ge röst åt patientperspektivet inom olika delar av det verksamhetsövergripande arbetet. BISAM samarbetar med och kompletterar övriga funktioner inom verksamheten, med särskilt fokus på områden som rör vårdutveckling och patientsäkerhet.

• Kartlägg eventuella tidigare arbeten med brukarorganisationer eller brukarrepresentanter. Kartläggningen används för att ge en bild av förutsättningarna för att påbörja arbetet.
  
  
• Bilda en arbetsgrupp med representanter från både brukarrörelsen och verksamheten.
  
  
• Bjud in till ett inledande möte där representanter för brukarrörelsen respektive verksamheterna påbörjar en diskussion om hur formerna för samarbetet bör se ut och vilka aktiviteter man vill prioritera.
  
  
• Gör en årsplanering som tydliggör beslutade aktiviteter, ansvarsfördelning, rutiner och de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.
  
  
• Låt det som kommer fram i arbetet ligga till grund för verksamhetens utvecklingsarbete.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• RFHL och Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Återhämtningsguiden är ett skriftligt material som används som verktyg för individer som är i behov av återhämtning. Återhämtningsguiden är individens eget material, hen bestämmer själv vilka delar av guiden som hen vill arbeta med. Den kan användas tillsammans med till exempel kontaktperson, boendestödjare och personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Materialet är skrivna av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och är framtagen i samarbete med närstående, professionella, forskare med flera. 

Den som i sin yrkesroll möter målgruppen kan också använda Återhämtningsguiden som ett stöd i arbetet. 

Det finns tre olika Återhämtningsguiden:

• Återhämtningsguiden – för dig som mår dåligt
• Återhämtningsguiden – för dig inom heldygnsvård 
• Återhämtningsguiden – för dig som står nära någon som mår dåligt.

Flera studiecirklar på temat egenmakt har tagits fram. De arrangeras av brukarföreningarna, oftast tillsammans med studieförbunden. En studiecirkel kan bestå av 4–12 personer och kan ledas av någon med egen erfarenhet, av någon från professionen eller av både och.

Studiecirklarna handlar om att ta makten över sitt liv. De handlar också om att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ska ha större möjlighet att påverka sitt eget liv. Exempel på studiecirklar om egenmakt är Nationell samverkan för psykisk hälsas (NSPH) Din egen makt och Med starkare röst.

Brukarspecialistens arbete baseras på både egna och brukarrörelsens erfarenheter av psykisk ohälsa, vård och stöd. Förutom den egna erfarenheten har brukarspecialisten även utbildning för uppdraget. Peer support och Medarbetare med brukarerfarenhet är två former av brukarspecialist.

Brukarspecialisten kan fungera som en motiverande förebild. Stödet från en brukarspecialist kan göra att man snabbare förstår och lär sig hantera sin problematik. 

Arbetsuppgifterna för en brukarspecialist är olika i olika verksamheter. Arbetet är ofta kopplat till enskilda individer, men det kan också handla om gruppaktiviteter eller stöd till personalen i verksamheten. Brukarspecialisten ska fokusera på hjälp till självhjälp.

Brukarspecialisten är en del av ordinarie verksamhet

Brukarspecialisten ingår i teamet kring individen på samma villkor som övrig personal, men med sitt specifika uppdrag. Hen är en del av personalgruppen, deltar i det löpande arbetet och medverkar i verksamhetens utvecklingsarbete. I verksamheten kan brukarspecialisten med sina egna erfarenheter bidra till en ökad förståelse hos vård- och stödpersonal för individens situation och till ett mer personcentrerat arbetssätt. 

Arbetssättet kan användas till exempel i psykiatrisk öppen- och slutenvård, socialpsykiatrisk verksamhet, rehabilitering, behandlingshem och tillsammans med olika former av ACT-modeller, vid vård- och stödsamordning genom Case management.

Brukarspecialistens uppgifter

Exempel på vilka uppgifter en brukarspecialist kan ha:

• Informera och förmedla kontakt
  Informera om rutiner i vården, individens rättigheter och om återhämtning. Förmedla kontakt med brukarrörelsen, självhjälpsgrupper eller stödresurser i vården eller kommunen.
  
  
• Skapa trygghet
  Fungera som en brobyggare och en trygghet genom att samtala och normalisera utifrån egna erfarenheter för att våga ta sig till aktiviteter och behandling eller etablera goda relationer till närstående.
  

• Stärka självkänsla och självförtroende
  Stärka självkänslan och självförtroendet för att våga söka arbete, börja studera eller ta sig tillbaka till tidigare arbete eller studier.
  
  
• Motivera
  Motivera till att ta ett större ansvar för sin situation, och till att återuppta eller utveckla fritidsaktiviteter som stödjer återhämtningen.
  
  
• Stödja rutiner för bättre hälsa
  Uppmärksamma individen på den kroppsliga hälsan, påminna och ge tips om rutiner kring mat och sömn.
  
  
• Gruppaktiviteter
  Anordna och leda gruppaktiviteter, grupputbildningar och hålla föreläsningar.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• RFHL och Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Lagstadgad samverkan

Kommuner och regioner är skyldiga enligt lag att ingå samverkansöverenskommelser som beskriver ansvarsfördelning för till exempel målgrupperna personer med psykisk funktionsnedsättning, personer med skadligt bruk eller beroende och barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Dessa styrdokument upprättas på länsnivå och tydliggör vikten av samverkan.

Samordnad individuell plan, SIP

Kommuner och regioner kan gemensamt upprätta en samordnad individuell plan, SIP, när en individ behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Planen ska alltid upprättas tillsammans med individen, det gäller oavsett ålder eller problem. Arbetet med planen ska påbörjas omedelbart och planen ska ange vilka insatser som behövs, vad respektive huvudman ska svara för och vilken av huvudmännen som har det övergripande ansvaret. Det ska också framgå vilka insatser som ges av andra än kommun och region.

Samverkan mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan

Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan har en överenskommelse om att samverka genom förstärkta rehabiliteringsinsatser för individer som behöver insatser från båda myndigheterna.

Strukturer för samverkan

För att samverkan och samordning ska ses som en självklarhet när barns och vuxnas behov kräver det, behöver huvudmännen prioritera och stödja samverkan i sina verksamheter. Samverkan underlättas om ledningen i respektive verksamheter har egna regelbundna kontaktytor där samverkansfrågor kan samlas och hanteras gemensamt. Att bygga upp goda samverkansstrukturer och kontaktytor behöver ges tid och justeras kontinuerligt.

När individen muntligt eller skriftligt samtycker till samverkan i form av ett gemensamt möte eller telefonkontakt upphävs den sekretess som annars råder.

Förbered tillsammans:

• syftet med mötet
• samtycke
• frågeställningar
• vilka som ska delta i mötet
• vem som är mötesledare
• vilket stöd individen behöver under mötet
• förslag på mötestider.

Det är en fördel om de berörda deltagarna blir kontaktade för att komma överens om tiden för samverkansmötet. Den som representerar sin verksamhet ska vara väl förberedd. När datum och tid fastställts skickas en inbjudan eller kallelse till deltagarna där mötets syfte och frågeställningar framgår.

Individer som inte har med någon närstående i mötet bör erbjudas stöd från någon av deltagarna innan, under och efter mötet. Barn och ungdomar har rätt till delaktighet och om de inte deltar i samverkansmöten ska de alltid tillfrågas om de vill ta med frågor eller synpunkter till mötet. Därför ska någon utses som tar ansvar för det och för att återge information till barnet eller ungdomen efter mötet.

Så kan mötet anpassas

• Tydliggör vad som är syftet med mötet, vilka som deltar och varför.
• Håll mötet så kort som möjligt, särskilt om barn medverkar.
• Erbjud pauser.
• Placering i mötet kan vara av betydelse för individen och närstående, bestäm innan och tillsammans med dem var de vill sitta.
• Ge inte för mycket information, använd ett enkelt och vardagligt språk och repetera det som är av vikt.
• Ge om möjligt visuellt stöd via en whiteboard, använd hjälpmedel som till exempel namnskyltar och en skriftlig sammanfattning.
• Stäm av med individen och närstående vid några tillfällen under mötet att det känns okej.

Utse en mötesledare som tar ansvar för att individens behov är i fokus utifrån frågeställningarna, att alla kommer till tals och ges utrymme att ställa frågor. Mötesledaren kan ta hjälp av deltagarna med att hålla tiden, dokumentera eller annat praktiskt stöd.

Inledning

• Presentera deltagarna.
• Informera om samtycke och sekretess.
• Tydliggör syftet med mötet och aktuella frågor.
• Ange tidsramarna för mötet.

Mötets innehåll

• Inventera pågående stöd och insatser: låt alla kort beskriva sin kontakt med den som mötet gäller samt hur de uppfattar dennes situation just nu.
• Låt individen och de närstående beskriva situationen: vad fungerar bra och vilka behov finns?
• Formulera mål och delmål.
• Diskutera vilka insatser som behövs för att målen ska uppnås.
• Vad kan individen och de närstående göra själva?
• Klargör vem som tar ansvar för vad.
• Behöver insatser samordnas och isåfall hur?
• Boka tid för uppföljningsmöte.

Efter mötet

Efter mötet bör mötesledaren och/eller en av deltagarna stanna kvar en kort stund tillsammans med individen och de närstående för avstämning. Individen och de närstående kan ge uttryck för hur de upplevde mötet, om de kom till tals, om det var något som var svårt att förstå och hur de vill att mötet förbättras till nästa gång.

• Ta tidigt kontakt med relevanta samverkansaktörer, helst 4–6 månader innan villkorlig frigivning och bjud in till samverkan. Även om socialtjänsten inte arbetar aktivt med ärendet kan de initieras tidigt och delta i planeringen.
• Gör en tydlig planering och ett schema för individens första tid efter villkorlig frigivning.
• Ge individen eget ansvar för det hen kan klara själv.
• Dokumentera tydligt vem som ska göra vad och när. 
• Kom överens om kommunikationsvägar och handlingsplan för hur eventuella avvikelser ska hanteras (exempelvis misskötsamhet eller personalomsättning). 
• Följ upp planen och dokumentera när uppföljning har gjorts.
• Ha en ömsesidig respekt och förståelse för varandras uppdrag.
• Bygg en struktur baserad på funktioner, inte personal.
• Samverkan är en pågående process som behöver underhållas löpande över tid.

Kriminalvårdens inslussmodell syftar till en samordnad och effektiv samverkan för klienter som ska friges villkorligt och ställas under övervakning. Modellen kan även användas för skyddstillsynsdömda som har behov av samordning av de insatser som planeras. Skillnaden är att samordningen då inte påbörjas i anstalt.

Inslussningsmodellen innebär ett samordnat stöd från Kriminalvården och lokala samhällsaktörer på individens hemort. Stödet hålls samman av en tjänsteman, en frivårdskoordinator. Individer som ska friges villkorligt med övervakning och som vill sluta begå brott ska erbjudas att få ta del av inslussning.  

Inslussningen påbörjas under tiden på anstalten och fortsätter under övervakningstiden. Inslussningen innebär:

• samordnad och tidig frigivningsplanering
• samordnad planering och uppföljning under övervakningstiden  
• insatser under tiden på anstalten fullföljs och följs upp, glappet mellan anstalt och frihet täpps till
• praktisk hjälp och ett schema för första tiden i frihet för individen
• en tydlig fortsättning på inledd men inte avslutad behandling eller utbildning 
• sysselsättning i någon form 
• skuldrådgivning vid behov 
• tillgång till en stödperson från det civila samhället.

Riskhantering

• Inventera och bedöm de risker för hot och våld som kan finnas i verksamheten.
• Vidta lämpliga åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna till en nivå som är acceptabel för verksamheten.
• Upprätta säkerhetsrutiner.
• Gör en handlingsplan för hur hot eller våld ska hanteras.

Utbildning och kunskap

• Se till att personalen får utbildning i hur man hanterar situationer med hot och våld. Vissa medarbetare kan behöva fördjupad kunskap, till exempel att kunna göra våldsriskbedömning.

Bemötande

Personalen bör ha kunskap om bemötande och förhållningssätt vid adhd, strategier och bemötande för att minska hot och våld samt när ska man vara två.

Larmutrustning

• Se över larmen: fasta larm i lokaler, gps-larm, personliga överfallslarm.
• Se till att det finns tydliga rutiner för hur larmen ska användas, och att rutinerna är väl kända av all personal.

Anpassning av lokaler och tillträdesskydd

Överväg anpassning av

• lokaler: inbjudande miljö, säkerhetsdörr, möblering, eventuella tillhyggen
• tillträdesskydd: olika passersystem och inbrottslarm
• mottagande: reception, låsta dörrar, överblick över väntrum, väntrummets utformning.

Anpassning av verksamheten

Om hot och våld förekommer ofta kan man behöva anpassa verksamheten. Det kan till exempel handla om

• förändrade öppettider
• rutiner för utrednings- och behandlingsarbete
• nya arbetsmetoder
• ökad brukarmedverkan.

• Använd larm.
• Vem tar över?
• Vem stöttar den utsatte?
• Behövs sjukvård eller krisstöd via företagshälsovård?
• Kontakta närstående.
• Anmäl händelsen till polisen respektive Försäkringskassan.

Safewards är ett evidensbaserat program för att förebygga hot, våld och tvångsåtgärder med ursprung i Storbritannien som bland annat används i Danmark, Finland och Sverige. Programmet består av tio insatser som främjar tre områden: den sociala gemenskapen, hur  personal pratar med och om patienter samt hur personal stödjer patienter vid svåra känslor och situationer.

Genom nätverket Safewards Sverige pågår ett arbete med att införa programmet  i svensk psykiatrisk heldygnsvård. Nätverket har även översatt Safewards till svenska och tillgängliggör materialet fritt på sin webbplats. 

Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård är ett utvecklingsarbete som pågår i flera regioner med inspiration från programmen Starwards, Safewards och svenska erfarenheter. Arbetet har en Facebookgrupp med namnet Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård. Gruppen är tänkt att vara en plattform för de som arbetar med att förbättra den psykiatriska heldygnsvården i Sverige.

Utforma den fysiska miljön såsom möblering, ljus och färgsättning och inredning så att den är inbjudande och ger en känsla av trygghet, trevnad, stimulans, möjlighet till återhämtning och vila. Erbjud ett varierat utbud av meningsfulla och individanpassade aktiviteter. 

Ge möjlighet till

• utevistelse
• fysisk aktivitet
• avskildhet, om möjligt enkelrum
• ett besöksrum anpassat för såväl barn som andra närstående
• en plats som bidrar till lugn och ro, till exempel ett sinnesstimulerande avslappningsrum
• olika former av sysselsättning för en meningsfull dag
• aktiviteter som ger sammanhang, främjar social gemenskap och är relationsbyggande
• skolundervisning för barn och unga utifrån behov.

Ge den som vårdas möjlighet att påverka utbudet av och innehållet i aktiviteter genom till exempel dialogmöten, patientforum, gemensamma stödmöten och förslagslåda. Även vid enskilda samtal behöver frågor ställas om aktiviteter och den vårdmiljö som erbjuds och hur detta kan utvecklas.

Var uppmärksam på formella och informella regler som kan hindra ett flexibelt arbetssätt i mötet med individen. Utvärdera regler regelbundet för att de ska vara relevanta och fylla sitt syfte. Inhämta synpunkter från egenerfarna kring regler och rutiner.

Utöver rutiner som listas ska det finnas en ledningsstruktur som stödjer att vårdplaner upprättas, utvärderas och justeras för att behovet av god och trygg omvårdnad uppfylls. Gör rutinerna välkända och se till att de används men inte överordnas individernas behov och unika situation. 

Rutiner ska finnas för:

• Inskrivningssamtal
  Samtal med individen med fokus på hens upplevelse av situationen och akuta behov.
• Mottagande
  Individen visas runt och får grundläggande information om enhetens rutiner.
• Riskbedömningar
  Regelbundna bedömningar av risk för hot/våld och suicid anpassade utifrån behov och situation.
• Allvarliga händelser
  Tydlighet kring ansvarsfördelning, vad som ska göras vid allvarliga händelser som suicid, hot och våldssituationer samt tvångsåtgärder.
• Personal som kränker och/eller missbrukar sin makt
  Tydlighet från ledningen att och för vem personal ska berätta om en kollega kränker och/eller missbrukar sin makt. Även vilka åtgärder som vidtas och vem som ansvarar ska framgå.
• Informationsöverföring
  Viktig information om individens behov, situation och planerade insatser delas mellan personal för att inte tappas bort.
• Regelbunden fortbildning och färdighetsträning
  Personalen får påfyllnad av kunskap och färdighetsträning i tekniker för att hantera utmanande situationer som kan leda till hot och våld.
• Daglig reflektionstid
  Personalen får utrymme att reflektera kring vårdkultur, etiska dilemman och svåra händelser.
• Att minska tvångsåtgärder
  Ett systematiskt arbete bedrivs för att minska tvångsåtgärder enligt evidensbaserade program, exempelvis Six core strategies och Safewards.
• Uppföljning
  Rutiner för att systematisk inhämta information om individen och hens närståendes upplevelse av heldygnsvården, i vilken grad de uppfattat den som trygg och meningsfull.

Individ används som samlande begrepp för klient, brukare och patient. Begreppet har valts för att det är neutralt och kan användas även i texter som berör både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Med barn menas individer i åldern 0–17 år. Begreppet ungdomar används för äldre barn i de texter där det är relevant. Med spädbarn menas barn 0–12 månader.

I texter som handlar om skolan och elevhälsan används begreppet elev.

Närstående används som samlande begrepp både för de personer som är anhöriga till individen juridiskt sett och de personer som individen själv anser sig ha en nära relation till.

Vårdnadshavare används på de ställen där det handlar om den vuxna person som är juridiskt ansvarig för barnet eller ungdomen, i annat fall används närstående vuxen för vuxna som finns i barnets närhet. I undantagsfall används förälder, det innefattar då både vårdnadshavare och/eller annan vuxen som är viktig för barnet.

I de rekommendation som ges i programmet används ordet ska när en huvudman enligt lag ska göra något och när det i den arbetsgrupp som arbetat fram texterna funnits enighet om att en insats ska ges.

ICD -10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ges ut av WHO och är en global standard för att klassificera och koda tillstånd och sjukdomar. ICD-10 är den officiella diagnosmanualen i Sverige.

Socialstyrelsen arbetar med införandet av WHO:s 11:e revidering av ICD. Vård- och insatsprogrammen följer Socialstyrelsens arbete och kommer revideras i takt med det.

DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ges ut av American Psychiatric Association och är en handbok som används av psykiatrin för att ställa kliniska diagnoser för psykiatriska sjukdomar och tillstånd. DSM-5 används ofta som ett komplement till ICD-10.

Adhd och add

Adhd står för attention-deficit/hyperactivity disorder och är en så kallad utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. Ibland används också termen add som syftar på den form av adhd som framför allt präglas av problem med ouppmärksamhet, och inte av hyperaktivitet eller impulsivitet.

I det här vård- och insatsprogrammet har vi valt att använda begreppet adhd samlande för både adhd och add eftersom tillstånden är så lika. Utredning och behandling är den samma liksom många tidiga insatser och stöd i skola och socialtjänst.

Utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning

Begreppet utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse kommer från de manualer som används i sjukvården när man ställer diagnos. Termen neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, NPF, är mer spridd inom svensk skola och socialtjänst och föredras av de flesta som har adhd.

I det här vård- och insatsprogrammet har vi valt att använda begreppet neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eftersom det är det som är mest använt.

Symtomen varierar mellan individer och beroende på ålder hos samma individ, och många olika kombinationer av symtom är möjliga. Symtomens svårighetsgrad brukar också variera beroende på yttre stress och belastning.

Symtom på adhd brukar vara svårare att upptäcka hos flickor och kvinnor, och hos äldre.

Ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet

Tre typer av symtom utmärker adhd: ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet.

Exempel på ouppmärksamhet:

• frekventa slarvfel i skolarbete eller arbete
• en tendens att fastna i detaljer
• svårt att hålla fokus genom en hel film eller vid bokläsning
• dagdrömmeri
• svårt att läsa igenom eller följa instruktioner ordentligt
• svårt att organisera och planera
• undviker att göra saker som är jobbiga eller tråkiga
• distraherbarhet
• svårt att komma i tid eller bli klar med uppgifter i tid
• svårt att komma ihåg uppgifter eller avtalade tider.

Exempel på hyperaktivitet:

• svårt att sitta stilla
• en tendens att resa sig och gå iväg under t.ex. lektioner eller möten
• känsla av inre rastlöshet
• svårt att utföra aktiviteter lugnt och stilla
• ofta på språng, uppe i varv
• pratar överdrivet mycket, även i situationer där det stör
• undvikande av situationer där man förväntas sitta kvar en längre tid
• upplevd inre stress vid stillasittande.

Exempel på impulsivitet:

• svara på frågor innan de ställts färdigt
• en tendens att avbryta andra
• svårt att vänta, stå i kö
• svårt att hantera sitt humör eller benägenhet att hamna i slagsmål
• benägenhet för riskfyllt beteende.

Symtomen och funktionsnedsättningen är varaktiga

Många av symtomen på adhd är vanliga vid flera andra tillstånd och sjukdomar, till exempel stressrelaterade tillstånd, ångesttillstånd, depression och posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. Skillnaden mellan de tillstånden och adhd är att adhd är ett varaktigt tillstånd där symtomen och funktionsnedsättningen består.

Ibland är det också svårt att skilja adhd från till exempel bipolär sjukdom eller borderline personlighetssyndrom eftersom symtomen liknar varandra.

Utveckling av tillståndet

Ofta visar sig tecken på adhd under småbarnsperioden, men kan då vara svåra att skilja från normala variationer i utveckling. Ofta är det i den tidiga skolåldern som problemen blir tillräckligt tydliga för att adhd ska kunna konstateras.

Tidigt är det ofta motorisk rastlöshet som präglar tillståndet, men successivt tenderar detta att övergå i en inre upplevelse av rastlöshet eller otålighet. Tillståndet brukar vara relativt stabilt under ungdomsåren, och motorisk rastlöshet brukar minska ytterligare under tidiga vuxenår, medan problem med ouppmärksamhet, planeringssvårigheter, inre rastlöshet och impulsivitet blir kvar.

Barn och ungdomar

Hos barn och ungdomar är förekomsten av adhd 5–7 %. 

Vuxna

Hos vuxna är förekomsten något lägre, ca 3 %. Cirka 60–70 % av de som får diagnosen adhd i barndomen har kvar betydande uppmärksamhetssvårigheter i vuxen ålder, medan problem med att reglera aktivitetsnivå och impulser avtar. 

Äldre

När det gäller adhd hos äldre vet man inte lika mycket, men ett par studier visar att adhd hos äldre sannolikt är underdiagnostiserat. Drygt 2 % av personer över 50 rapporterar adhd-symtom på klinisk nivå, men färre än 0,5 % har diagnosen.

Samtidiga psykiatriska tillstånd

Förekomsten av samtidiga sjukdomar och funktionsnedsättningar vid adhd är hög, 50–90 % av barn med adhd har ett eller flera samtidiga tillstånd, till exempel depression, ångest, trotssyndrom, tvångs­syndrom och uppförande­störning. 

Även hos vuxna finns en ökad förekomst av till exempel ångest- och depressionstillstånd, utmattningssyndrom och missbruk, och risken för bipolär sjukdom och schizofreni är ökad. 

Det finns också en ökad förekomst av andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, som autism, intellektuell funktionsnedsättning och andra inlärningssvårigheter hos individer med adhd. Språkstörning och dyslexi förekommer i högre grad jämfört med normalpopulationen.

Sömnproblem är vanligt vid adhd och leder till trötthet dagtid som gör att adhd-symtomen förvärras.

Samtidig somatisk sjukdom

De flesta som har adhd är kroppsligt väsentligen friska. Men flera somatiska sjukdomar är vanligare hos individer med adhd än hos andra.

Exempel på somatiska sjukdomar och hälsoproblem som är vanligare hos barn med adhd:

• övre luftvägssjukdomar
• astma och allergi
• epilepsi
• ökad risk för olycksfall.

Exempel på somatiska sjukdomar och hälsoproblem som är vanligare hos vuxna med adhd:

• astma och allergi
• magåkommor
• smärtsyndrom
• stressrelaterade sjukdomar
• sköldkörtelrubbningar
• epilepsi
• fetma.

Vuxna med adhd har något förhöjd risk för:

• hjärt-kärlsjukdomar
• sjukdomar orsakade av rökning, alkohol och narkotika
• diabetes.

Det finns somatiska tillstånd som kan ge adhd-liknande symtom, som till exempel sömnapné och hypertyreos. Adhd-symtomen kan också vara en del av ett genetiskt syndrom, även om det är ovanligt eftersom syndromdiagnoser i sig är ovanliga.

Adhd orsakas till närmare 80 % av genetiska faktorer. Även om vissa specifika gener har visats korrelera med adhd, har man inte kunnat påvisa något direkt orsakssamband.

Övriga riskfaktorer är relaterade till händelser under graviditet, förlossning eller nyföddhetsperiod eller miljön under tidig uppväxt.

Exempel på riskfaktorer är:

• alkoholeffekter under graviditeten
• vissa infektioner
• mycket och extremt för tidig födsel
• låg födelsevikt
• kramper under nyföddhetsperioden
• behandling med strålning, cellgifter eller hormoner under tidig barndom.

Även historia av misshandel i uppväxtfamilj och omständigheter som lett till placeringar utanför hemmet är riskfaktorer som bidrar till sårbarhet för adhd.

Adhd anses inte vara ett tillstånd som går att bota, men med rätt behandling kan symtomen lindras och många med adhd kan leva ett bra liv.

Adhd bör behandlas med flera olika typer av insatser parallellt. I första hand rekommenderas en kombination av läkemedel och psykoedukation. Psykoedukationen bör ges till både individen med adhd och till närstående.

Om symtomen kvarstår efter läkemedelsbehandling och psykoedukation kan man lägga till psykologisk behandling i form av kognitiv beteendeterapi, och kognitivt stöd för bättre funktion i vardagen.

Äldre med adhd har till stora delar samma svårigheter som yngre, men åldrandet påverkar hur adhd uttrycks. Äldre med adhd brukar rapportera problem i dagligt fungerande inom de flesta områden under hela livsloppet. De har också mer problem med exekutiva svårigheter och minne jämfört med andra äldre.

Svårigheter med att automatisera sysslor gör att de ofta blir känsliga för förändringar och oförutsägbarheter.

Det är ganska vanligt att den motoriska hyperaktiviteten avtar med åren. Däremot uppger många äldre med adhd att de har en känsla av inre rastlöshet och en ökad stresskänslighet. Tecken på hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter hos äldre kan vara överdriven pratighet och omständlighet i samtal.

När strukturen och rutinen med ett arbetsliv försvinner vid pensionering, eller om en stöttande partner lämnar eller dör, kan den äldre med adhd stå helt utlämnad till att organisera tillvaron på egen hand. Det kan dels förstärka symtomen, dels utlösa tidigare dolda adhd-problem, vilket i sin tur kan leda till både psykiska besvär och somatisk sjukdom.

Hos äldre dröjer sig i allmänhet följande symtom kvar även när de tydligaste symtomen avtagit:

• inre oro
• svårt att koncentrera sig
• svårt att planera uppgifter och tid
• problem med arbetsminnet
• svårt att reglera känslor
• sömnproblem av olika slag.

Vården uppfattar ofta adhd-symtomen hos äldre som tecken på ångest, nedstämdhet, utmattningstillstånd eller begynnande demensutveckling.

Sociala problem och svårigheter

Äldre med adhd

• har fler konflikter
• har högre förekomst av skilsmässor
• upplever mer ensamhet
• har lägre inkomst
• har sämre självförtroende
• upplever sig oftare ha svårt att hantera sin vardag

Förekomsten hos äldre vet man inte så mycket om, men ett par studier visar att adhd hos äldre sannolikt är underdiagnostiserat. Drygt 2 % av personer över 50 rapporterar adhd-symtom på klinisk nivå, men färre än 0,5 % har diagnosen.

Äldre med adhd har fler generella hälsoproblem som

• oregelbundna matvanor
• övervikt
• rökning
• skadligt bruk (missbruk) och beroende.

Äldre med adhd söker oftare sjukvård och rapporterar ohälsa som

• astma
• migrän
• diabetes
• depressiva symtom
• självmordstankar
• ångest över flera års tid.

När det gäller adhd och demens, finns det få studier. Några har visat koppling mellan adhd och utvecklandet av Lewy body demens samt mellan symtom på adhd i barndomen och utvecklandet av Parkinsons sjukdom.

Adhd hos äldre orsakas av samma riskfaktorer tidigt i livet som adhd hos barn.

Med korrekt diagnos och behandling kan många äldre med adhd leva ett gott liv med hög livskvalitet. Innehållet i behandlingen av adhd hos äldre bör utformas utifrån den äldres önskemål och behov. Om rätt stöd och behandling sätts in blir också samtidiga sjukdomar och problem mer lättbehandlade.

Framgångsrik behandling av adhd hos äldre kräver noggrann uppföljning, både medicinsk och psykiatrisk. Det behövs också tvärprofessionell kompetens och samverkan mellan

• psykiatri (helst äldrepsykiatri)
• geriatrik
• minnesmottagning
• primärvård
• socialtjänst (hemtjänst och äldreomsorg).

Psykologisk behandling

Psykologisk behandling bör ingå. Att bearbeta upplevelser tidigare i livet och få stöd i att hantera vardagen förbättrar självförtroendet och motverkar och förebygger nedstämdhet och ångest.

Kognitivt stöd

Att skapa och upprätthålla rutiner i vardagen så att tillvaron blir tydlig och förutsägbar motverkar stress och frustration.

Läkemedelsbehandling

Kunskapen om läkemedelsbehandling vid adhd hos äldre är begränsad och kliniska riktlinjer saknas. Kliniska erfarenheter talar dock för att behandling kan vara säker och effektiv, efter att man tagit hänsyn till eventuella riskfaktorer kan man påbörja läkemedelsbehandling med försiktighet.

Närstående till äldre med adhd är ofta de som kompenserar för svårigheterna genom att stötta och backa upp, bestämma och planera. I bästa fall är det något som alla är nöjda med och som fungerar väl. Men det kan ibland skapa negativa mönster i relationerna utan att individen och de närstående reflekterar över det.

När man utformar stöd och behandling för äldre med adhd bör stöd till anhöriga ingå som en självklar del.

Vissa symtom är vanligare bland flickor och kvinnor. Flickor har oftare brister i uppmärksamheten utan uppenbar överaktivitet och impulsivitet. Överaktivitet och impulsivitet hos flickor och kvinnor kan ta sig andra uttryck, som till exempel

• nagelbitning
• tvinna eller suga på håret
• tugga tuggummi
• överdriven pratsamhet.

Flickors svårigheter tenderar att tolkas utifrån andra förklaringsmodeller och oftare som personlighetsdrag än symtom på adhd. Flickor med adhd söker ofta hjälp först när kraven från skolan ökar eller när de sociala svårigheterna blir för stora, ibland först på högstadiet eller ännu senare. Resultatet blir att flickor ofta utsätts för allvarligare skolmisslyckanden, får fler psykiatriska diagnoser eller uppfattas ha lägre begåvning.

Sociala svårigheter

Vissa sociala svårigheter är vanligare hos flickor och kvinnor med adhd. Förmodligen kan de till viss del förklaras av sociala förväntningar på femininitet och maskulinitet.

• Flickor med adhd har ofta större svårigheter i sociala relationer.
• Familjer där en dotter har adhd beskriver ofta ansträngda relationer.
• Mammor med adhd beskriver en hög stress, och att de lever med en ständig oro och känsla av att inte klara av att vara förälder.

Adhd är vanligare hos pojkar än hos flickor, hos flickor är förekomsten 2–5 %. Flickor diagnostiseras senare än pojkar och de får oftare diagnosen adhd, huvudsakligen ouppmärksam form. 

I takt med ökad förståelse för att symtomen delvis kan ta sig andra uttryck hos flickor och kvinnor än hos pojkar och män har skillnaderna i förekomst minskat. Hos vuxna är förekomsten av adhd ungefär 3–4 % hos såväl kvinnor som män.

Samtidiga psykiatriska tillstånd

Majoriteten av alla flickor och kvinnor med adhd har någon form av psykisk sjukdom eller något neuropsykiatriskt tillstånd utöver adhd. Vanliga diagnoser är:

• trotssyndrom
• uppförandestörning
• ångestsyndrom
• depression
• bipolär sjukdom
• ätstörningar
• skadligt bruk (missbruk) och beroende
• traumasyndrom.

Självskadebeteende och ätstörningar

Det är vanligare att flickor skadar sig själva än att pojkar gör det. De riskfaktorer som är vanliga vid självskadebeteende är också vanliga vid adhd och adhd hos unga flickor är en riskfaktor för självskebeteende i tonåren.

Flickor med adhd har också mer än tre gånger så stor risk för att utveckla ätstörningar under tonåren jämfört med de utan adhd, bulimia nervosa är den vanligaste typen av ätstörning.

Trauma och posttraumatiskt stressyndrom, PTSD

Flera studier visar att flickor med adhd är mer utsatta för sexuellt våld och andra former av negativa livshändelser som till exempel skoltrauman och mobbning. De utvecklar dessutom oftare symtom på posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, vid traumatiska händelser jämfört med dem utan adhd.

Orsakerna till adhd för flickor och kvinnor är desamma som för pojkar och män, men orsakerna till könsskillnaderna i symtom och förekomst är inte helt klarlagda. Sannolikt spelar både biologiska faktorer som könshormoner, olika sårbarhet för risker under graviditet och spädbarnstid och sociala och kulturella faktorer roll.

Problem med uppmärksamhet förekommer vid både adhd och autism. Eftersom symtomen och svårigheterna kan yttra sig på samma sätt kan symtom på adhd felaktigt tolkas som symtom på autism, och vice versa.

Symtom på autism som felaktigt kan tolkas som adhd:

• Att rikta sin uppmärksamhet mot mål som avviker från det som vanligen står i fokus samtidigt som man ofta inte uppmärksammar väsentliga delar av till exempel en social situation.
• Svårigheter att snabbt och intuitivt förstå sammanhang och helheter.

Svårigheter vid adhd som felaktigt kan tolkas som autism:

• Svårt att uppmärksamma sociala signaler utan att för den skull ha den bristande förmåga att förstå sociala signaler och relationer som är gängse vid autism.
• Ett socialt klumpigt beteende på grund av en bristande förmåga att kontrollera impulser.
• Perceptuella problem.

Individer med både adhd och autism

Individer med båda tillstånden har mer uttalade problem med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser än vad bara adhd skulle medföra. Samtidigt har individer med båda tillstånden mer genomgripande problem med att förstå socialt samspel än vad bara autism skulle medföra.

Adhd och autism kan förekomma samtidigt hos barn såväl som vuxna. Det är inte helt klart hur ofta det förekommer samtidigt men studier har visat att cirka 30 % av de med en autismdiagnos har adhd och cirka 15 % av de med adhd har autism. Siffrorna varierar beroende på hur man gör undersökningarna.

De största riskfaktorerna för både adhd och autism är biologiska, men ingen biologisk riskfaktor kan ensam förklara autism eller adhd. Olika riskfaktorer samverkar med varandra på ett sätt som idag är okänt.

Kända riskfaktorer är:

• genetiska faktorer
• vissa infektioner och mediciner under graviditeten
• användning av alkohol eller droger under graviditeten
• förlossningskomplikationer
• prematuritet
• hög ålder hos fadern.

Det är viktigt att komma ihåg att de allra flesta som har dessa riskfaktorer inte utvecklar autism eller adhd. Det är oklart exakt hur dessa riskfaktorer leder till att ett barn får en funktionsnedsättning.

Behandlingen vid adhd och samtidig autism är till stor del samma som vid adhd, men autism kan göra att man behöver anpassa kognitivt stöd, bemötande och pedagogik i vardagen. Minskade adhd-symtom kan göra att de autistiska problemen framträder tydligare, särskilt hos barn.

Många med adhd och autism upplever olika former av utanförskap och brist på socialt stöd. Ofta behövs samverkan mellan olika verksamheter, till exempel psykiatri, habilitering, skola och socialtjänst. Det är viktigt att hela familjen får stöd och att syskons situation blir uppmärksammad.

Läkemedelsbehandling

Individer med autism är ofta känsliga för mediciner och kan få både effekt och biverkningar vid lägre doser än andra.

Vilka symtom som beror på adhd och vilka problem med uppmärksamhet och aktivitetskontroll som är relaterade till den intellektuella funktionsnedsättningen kan vara svårt att avgöra.

Om individer med intellektuell funktionsnedsättning har svåra problem med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser kan det bero på samtidig adhd. Det kan också vara tecken på miljöpåverkan i form av till exempel överkrav.

Hos barn med intellektuell funktionsnedsättning och autism behöver man tänka på att den ökade känsligheten kan ge koncentrationsstörningar och ibland svår hyperaktivitet vid alltför många intryck.

Adhd-symtom kan också orsakas av somatisk sjukdom.

Omkring 1,5–2 % av befolkningen beräknas ha intellektuell funktionsnedsättning. Ungefär hälften av dem uppskattas ha samtidig adhd.

Förutom de samtidiga problem som är vanliga vid bara adhd har barn med adhd och intellektuell funktionsnedsättning oftare

• språkstörning
• motoriska problem
• svårigheter i socialt samspel
• sömnstörningar.

Individer med intellektuell funktionsnedsättning löper högre risk att drabbas av samtidigt psykiatriskt tillstånd eller funktionsnedsättning och somatisk sjukdom än individer utan intellektuell funktionsnedsättning.

Adhd är vanligt vid vissa genetiska syndrom som kan orsaka intellektuell funktionsnedsättning som till exempel

• fragil X
• Prader-Willis syndrom
• Klinefelters syndrom
• 22q11-deletionssyndrom
• Downs syndrom.

Fetalt alkoholsyndrom, orsakat av mammans alkoholkonsumtion under graviditeten, ger vanligtvis adhd-symtom. Mycket och extremt för tidig födsel är också en riskfaktor för adhd och intellektuell funktionsnedsättning.

Anpassning av miljön genom ökad struktur, tydlighet och minskning av distraktioner, bör alltid vara förstahandsbehandling. Information och stöd till anhöriga och personal är väsentligt eftersom individer med intellektuell funktionsnedsättning och adhd i hög grad är beroende av stöd från omgivningen. Kognitivt stöd måste anpassas till både intellektuell funktionsnedsättning och adhd.

Läkemedelsbehandling

Individer med intellektuell funktionsnedsättning får ofta sämre effekt av läkemedelsbehandling vid adhd, men vid behov bör man prova behandling med läkemedel. Behandling med centralstimulantia ger oftare biverkningar, ofta irritabilitet och ångestförstärkning.

Spädbarnstid, 0–12 månader

Under spädbarnstiden kan barn med svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser uppfattas som

• skrikiga, kinkiga, svårtröstade och sova oroligt
• svåra att få in i fasta rutiner
• aktiva och intensiva.

Småbarnsåren från cirka 12 månader

Senare under barnets uppväxt kan symtomen visa sig som svårigheter inom många fler områden och de upplevs ofta som ”besvärliga”. Barnen kan till exempel

• hoppa, springa, klättra och röra sig mer än jämnåriga och det kan vara svårt att fånga deras uppmärksamhet
• växla aktivitet, ofta efter bara några minuter, och leka splittrat 
• ha svårt att följa uppmaningar och lätt distraheras av intryck och saker som händer runt omkring
• behöva långa procedurer vid läggdags, vid måltider och på morgnar som också kan leda till konflikter. 
• verka orädda och utsätta sig för faror i större utsträckning än jämnåriga
• ha svårt att vänta på sin tur, kasta sig in i andra barns lekar och ofta vilja ha det på sitt sätt, vilket kan leda till konflikter med jämnåriga
• ha svårt att följa regler i spel och lekar
• ha svårt att hantera besvikelser och motgångar och ha lättväckt frustration och ett mer labilt humör än jämnåriga
• ha ihållande regleringsproblem, d.v.s. sömnproblem, vara kinkiga med maten, ha svårt med matro, ha starka känslouttryck och vara svåra att lugna.

Samtidiga svårigheter 

En del barn med svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser kan också ha svårigheter inom andra områden. En del svårigheter kan bli allt tydligare ju äldre barnet blir, andra svårigheter både kan och bör upptäckas tidigt för att kunna erbjuda rätt insatser. Det kan till exempel handla om:

• tal- och språksvårigheter 
• svårigheter med social interaktion  
• försenad grov- eller finmotorisk utveckling
• försenad kognitiv utveckling
• syn- och hörselnedsättning.

Andra medicinska tillstånd

Det finns andra medicinska tillstånd som gör att barnet har extra behov av uppföljning, utredning och samverkan med andra vårdgivare och verksamheter. Det kan vara barn som 

• fötts för tidigt eller har graviditets- och/eller förlossningskomplikationer
• exponerats för alkohol, narkotika och vissa läkemedel under graviditeten
• har medfödda, genetiska syndrom, neurologiska sjukdomar eller annan kronisk somatisk sjukdom.

Förhållandena i barnets uppväxtmiljö har betydelse för hur man planerar insatser, omfattningen av fortsatt kontakt med barnhälsovårdens olika professioner och samverkan med andra verksamheter. Uppmärksamma särskilt barn 

• i familjer med negativa samspelsmönster
• med förälder som har utsatthet för trauma, psykisk eller somatisk sjukdom och/eller intellektuell funktionsnedsättning
• i familjer med social och ekonomisk utsatthet
• som utsätts för omsorgssvikt och våld i nära relationer
• som bor i familjehem
• med erfarenheter av och/eller har flytt från krig.

Om man är orolig för att ett barn far illa ska man alltid göra en anmälan till socialtjänsten.

Det första hembesöket som ges till alla när barnet är nyfött fungerar som en möjlighet att identifiera barn vars familjer är i behov av ytterligare stöd. För familjer med behov av ytterligare stöd kan utökade hembesök med individuellt stöd och vägledande samtal vara till stor nytta. Hembesök möjliggör bättre observationer av barnets beteende och underlättar för många familjer att ta emot förebyggande insatser. 

Tidiga insatser kan vara

• individuellt föräldraskapsstöd hos BHV-sjuksköterska 
• hjälp med att få till fungerande rutiner kring sömn och mat 
• vägledning till föräldrar för reglering av starka känslor hos barnet  
• råd om hur man anpassar kraven på barnet
• föräldragrupper eller program för föräldraskapsstöd
• samverkan med förskolan kring barnets behov av insatser 
• kontakt med socialtjänsten för stöd till familjen.

Tidiga insatser ska inte fördröja en eventuell fördjupad bedömning.

När barnet visar tidiga tecken på utvecklingsavvikelse, ta ställning till behovet av riktat teambesök med BHV-sköterska, BHV-psykolog och BHV-läkare för att göra en fördjupad, bred bedömning (initial kartläggning). Tidiga insatser kan ges parallellt.

Man kan också behöva konsultera

• logoped
• dietist
• fysioterapeut
• arbetsterapeut
• barnneurolog.

Exempel:

• Har svårt att rikta, bibehålla eller växla fokus under lek.
• Saknar uthållighet att koncentrera sig på en aktivitet eller lek.
• Har svårt att komma igång.
• Lyssnar inte på tilltal och distraheras av egna tankar eller omgivningen.
• Har svårt att komma ihåg instruktioner och information i flera led.
• Missar detaljer.
• Glömmer att ta med det som behövs för en aktivitet.

Exempel:

• Har svårt att sitta still, vänta och att hålla händer och fötter stilla.
• Är intensiv, rastlös och uppe i varv.
• Avbryter andra och pratar intensivt.
• Klättrar eller klänger på saker och personer.
• Har svårt att hitta en lagom nivå i till exempel lekar eller aktiviteter.
• Är svårstartad, passiv, energilös, vilja gå undan och vara trött eller somna.

Exempel:

• Har svårt att lära sig turtagning.
• Blir lätt frustrerad vid motgångar, agera i affekt och ha nära till utbrott.
• Blir lätt inblandad i konflikter.
• Känslor blir intensiva och svåra att reglera.
• Avbryter andra och svara på frågor innan de är färdigställda.
• Agerar eller säger saker utan att tänka på konsekvenserna.
• Framstår som alltför direkt eller spontan i kontakt med andra.

Exempel:

• Har svårt att vara flexibel när det gäller att byta strategi eller lösa problem.
• Fastnar i en aktivitet eller har svårt att slutföra aktiviteter.
• Har svårt för att prioritera i vilken ordning saker ska göras.
• Har svårt att delta i lekar som kräver planering och organisering eller sker i flera steg.
• Har svårt med tidsuppfattning, att veta t.ex. när förälder ska hämta.

Exempel:

• Har svårt att reglera styrka när hen ska rita eller klippa.
• Har svårt för att utföra finmotoriska moment som kräver uthållighet.
• Snubblar och spiller lätt.
• Ta för hårt i andra barn.
• Svårt med planering av motorik, t.ex. att stanna upp i tid.
• Har svårt med kroppskontroll under förflyttningsmoment som att klättra eller balansera.

Exempel:

• Blir lätt okoncentrerad i miljöer med många intryck.
• Reagerar svagare eller starkare på smak, konsistens, doft, ljud, ljus eller beröring.
• Är selektiv i förhållande till mat.
• Upplever lättare beröring från andra som hårdare än vad det är.
• Upplever viss belysning som skarp och ha svårt att vistas ute i solljus.
• Har för lite eller för mycket kläder på sig i förhållande till temperatur.
• Vill bara ha på sig vissa klädesplagg.

Exempel:

• Har svårt att rikta, växla mellan eller bibehålla uppmärksamhet.
• Saknar uthållighet för att koncentrera sig på en uppgift eller vid genomgång.
• Har svårt att komma igång.
• Värjer sig mot uppgifter som eleven upplever som mentalt ansträngande.
• Saknar uthållighet att göra svåra eller repetitiva uppgifter och blir snabbt uttråkad.
• Lyssnar inte på tilltal och distraheras av egna tankar eller annat i omgivningen.
• Frågar om och har svårt att komma ihåg instruktioner och information i flera led.
• Missar detaljer eller gör slarvfel.
• Glömmer till exempel idrottskläder, material till lektionen och viktiga papper.
• Missar helheten i en text eller glömmer bort vad hen precis läst trots adekvat läsförmåga.

Exempel:

• Har svårigheter att sitta still, rör sig i klassrummet eller har svårt att hålla händer och fötter stilla.
• Är intensiv, rastlös och kan verka uppe i varv.
• Klättrar eller klänger på saker och personer.
• Har svårt att hitta en lagom nivå på det som ska utföras, antingen överarbetar eller slarvar sig igenom uppgifter.
• Är svårstartad, passiv, energilös eller somnar i skolan.

Exempel:

• Har svårt att vänta på sin tur och blir otålig.
• Blir lätt frustrerad vid motgångar, agerar i affekt och har nära till utbrott, har lätt att bli inblandad i konflikter.
• Har svårt att reglera både positiva och negativa känslor, känslorna blir lätt intensiva.
• Avbryter andra och svarar på frågor innan de är färdigställda.
• Agerar utan att hinna tänka på konsekvenserna och kan till exempel säga saker som sårar andra.
• Pratar intensivt och kan ha svårt att komma till saken eller hålla sig till ämnet.
• Kan framstå som alltför öppen och spontan i kontakt med andra.

Exempel:

• Har svårt med flexibelt tänkande, att byta strategi vid behov eller lösa problem.
• Fastnar för länge med en och samma uppgift eller har svårt att göra färdigt uppgifter.
• Håller inte ordning på sina saker, vilket till exempel leder till att bänken eller lådan är rörig och att papper som ska in i pärmar kommer bort.
• Har svårt att prioritera och planerar in för mycket.
• Verkar sakna känsla för tid och tidsuppfattning.
• Kommer ofta för sent till skolan eller in från rasten.

Exempel:

• Har svårt att reglera styrka när hen ska skriva eller klippa och skriver för hårt eller för löst.
• Har svårt att knäppa knappar, dra upp dragkedjor, knyta skor och äta med bestick.
• Snubblar och spiller lätt.
• Tar för hårt i kompisar.
• Svårt med planering av motorik, t.ex. att stanna upp i tid.
• Har svårigheter med kroppskontroll på idrottslektioner eller i lek.

Exempel:

• Blir splittrad och okoncentrerad i miljöer med många intryck.
• Reagerar svagare eller starkare på smak, konsistens, doft, ljud, ljus eller beröring.
• Är selektiv i vad hen äter.
• Upplever sig ha blivit slagen trots lättare beröring.
• Upplever viss belysning som skarp och kan ha svårt att vistas ute i solljus.
• Har för mycket eller för lite kläder på sig utifrån temperatur.
• Klarar bara av att ha vissa kläder på sig.

Svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser uppmärksammas ibland på grund av problem som indirekt kan hänga samman med adhd.

Det kan till exempel vara:

• svårigheter att hantera sin fysiska och psykiska utveckling
• problem i nära relationer
• riskfyllt sexuellt beteende
• svårigheter att sköta preventivmedel
• oönskade graviditeter
• riskfylld alkohol- och droganvändning
• sviktande studieresultat med svårigheter att fullfölja studieplan
• psykisk ohälsa med symtom som exempelvis ångest, depression, stress och utmattning
• sömnproblem
• självskadebeteende
• konflikter eller våld i hemmiljön
• benägenhet att hamna i trassliga situationer
• svårigheter att sköta sin ekonomi.

I genomsnitt debuterar ungdomar med adhd med alkohol och droger vid tidigare ålder och har ett mer riskfyllt bruk än sina jämnåriga vänner. Det är också vanligare med tidig sexuell debut och tonårsgraviditeter.

Det finns anledning att ha särskild uppmärksamhet på adhd-symtom i gruppen ungdomar som söker hjälp och stöd för riskbeteenden relaterade till alkohol, droger eller sex.

I ett öppet och förtroendefullt samtal kan man tillsammans få en bild av ungdomens hela livssituation. Den kan ligga till grund för val av stöd och insatser, och fungera som ett underlag för en remiss eller en fördjupad kartläggning.

• Ha ett kartläggande samtal tillsammans för att få en helhetsbild av ungdomens livssituation och ringa in aktuella behov och problem.
• Identifiera styrkor och svagheter, risk och skyddsfaktorer.
• Ge stöd till praktisk problemlösning och råd som kan underlätta i vardagen.
• Om det behövs: motivera ungdomen till att göra en fortsatt utredning i primärvård eller på specialistnivå på barn- och ungdomspsykiatrin eller i vuxenpsykiatrin.

De ökade kraven på exekutiva funktioner vid högre studier medför problem för många med adhd trots goda intellektuella förmågor. Det kan yttra sig som svårigheter med

• att självständigt organisera och planera studierna, avsätta tid, klara deadlines
• att initiera och slutföra uppgifter som ska genomföras självständigt
• att reglera dygnsrytm och rutiner för sömn, kost och fysisk aktivitet
• bristande ork och uthållighet i tentamenssituationer eller arbete under tidspress.

Andra svårigheter med indirekt koppling till adhd

Svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser uppmärksammas ibland på grund av problem som indirekt kan hänga samman med adhd.

Det kan till exempel vara:

• sviktande studieresultat med svårigheter att fullfölja studieplan
• problem i nära relationer
• riskfylld alkohol- och droganvändning
• riskfyllt sexuellt beteende
• psykiska besvär med symtom som exempelvis ångest, depression, stress och utmattning
• svårigheter att sköta sin ekonomi.

Stöd från studenthälsan

Studenter med adhd har precis som andra studenter möjlighet till stöd från studenthälsan. Utöver individuellt stöd kan studenten erbjudas deltagande i olika grupper, som prokastineringsgrupp eller stresshanteringsgrupp.

Pedagogiskt stöd och anpassningar

Studenter med funktionsnedsättning som upplever hinder i studiesituationen eller i studiemiljön kan få pedagogiskt stöd. Vid stark misstanke om adhd eller diagnostiserad adhd kan studenthälsan hjälpa till med ett intyg för att studenten ska få pedagogiskt stöd.

Pedagogiska stödinsatser kan till exempel innefatta förlängd tentamenstid, anteckningsstöd, anpassad litteratur, mentor eller extra handledning.

Hänvisning till sjukvården

Vid behov av ytterligare insatser kan studenthälsan hänvisa till sjukvården för kartläggning och utredning.

Vid alla universitet och högskolor finns särskilda kontaktpersoner och samordnare för de studenter som har en funktionsnedsättning som kan påverka studierna. Deras uppdrag går ut på att samordna studentens behov, lärarnas arbetssätt och det pedagogiska stöd som finns. Målet är att hitta en lösning som gör det möjligt att genomföra studierna.

Kriser eller förluster i privatlivet, ökad belastning i arbetet eller andra delar av livet, sjukdom, konflikter på arbetsplatsen, försämrad arbetsmiljö kan vara orsaker som gör att de tidigare strategierna att hantera livet inte håller. 

Att komma ny ut i arbetslivet kan också vara en situation då symtom på adhd blir märkbara eller i samband med sjukskrivning för annat psykiatriskt tillstånd eller somatisk sjukdom, beroendeproblem eller konflikter på arbetet.

Tecken på adhd i arbetslivet kan visa sig genom att individen har svårt att

• organisera och planera sitt arbete och hantera många olika saker samtidigt
• klara tidsgränser och leveranser
• hantera stress 
• delta i längre möten och stillasittande situationer  
• tygla sin intensitet eller pendlar snabbt mellan mycket intensiva och passiva perioder
• behålla ork och uthållighet för att slutföra arbeten
• hantera relationer och lätt bli aggressiv och hamnar i konflikter
• undvika risker och har en benägen att chansa.

Tecken indirekt kopplade till adhd:

• riskfylld alkohol- och droganvändning
• utmattningssymtom, ångest och depression
• smärttillstånd
• svårigheter att sköta ekonomi
• riskfyllt sexuellt beteende och spelande
• stort antal korttidssjukskrivningar 
• många olyckstillbud på arbetsplatsen.

Överlappande symtom mellan adhd och effekter av skadligt bruk eller beroende är till exempel:

• koncentrationssvårigheter
• oro och rastlöshet
• svårigheter att reglera känslor och beteende
• bristande impulskontroll.

Nedan ges exempel på en rutin för att agera på tecken som uppmärksammats:

• Prata med barnet eller eleven och var nyfiken. Undvik värderande frågor som Varför? Fråga hellre: Vad hände?, Vad började det med? Vilka mer var med?
• Samtala, utan att ge initial information, med kollegor om beteenden hos barnet eller eleven. Ledande frågor riskerar att påverka svaren. Undersök om uppmärksammade tecken finns i olika situationer, t.ex. matsalen, idrotten, på olika lektioner.
• Informera vårdnadshavarna om det uppmärksammade och fråga om deras tankar. Ställ frågor till eleven och vårdnadshavaren om svårigheter som uppmärksammats även utanför skolan, såsom í fritidsaktiviteter eller hemma. Undantag görs vid misstanke om att barnet eller eleven far illa i hemmet.
• Personal som inte är ansvarig för barnet eller eleven bör tidigt informera ansvariga om det som uppmärksammats. Den ansvariga pedagogen har ansvar för att följa upp informationen.
• Rektorn bör informeras om insatser då rektorn är ytterst ansvarig för alla elevers utveckling, trygghet och trivsel i skolan.
• Rådgör med elevhälsan. Elevhälsan kan ge tips och råd om bemötande samt kartläggning av och anpassningar i lärmiljön.
• Vid oro för att barnet eller eleven far illa i hemmet har personal i skolverksamheter skyldighet att göra en anmälan till socialtjänsten.

Utifrån analys av de tecken som observerats kan insatser planeras och genomföras. Stöd till personal i hur de hanterar tecken på svårigheter med uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulsivitet kan ges av förskolans specialpedagogiska insats eller elevhälsan. All dokumentation som rör elevens utveckling ska förvaras i elevakten. Vårdnadshavare och elev ska tidigt involveras i arbetet.

De myndigheter och verksamheter som möter barn och ungdomar bör ha rutiner för hur anmälningar till socialtjänsten ska göras, och den som är ansvarig för verksamheten ska se till att all personal känner till de rutinerna.

Verksamheter som omfattas är till exempel skolor, hälso- och sjukvården, Polisen och Kriminalvården.

När anmälan har kommit in till socialtjänsten gör man en förhandsbedömning om det finns tillräcklig information för att öppna en utredning. Ofta kallas föräldrarna till ett inledande samtal.

Det räcker med misstanke för att göra en anmälan.

Psykisk misshandel

Barnet blir utsatt för kränkningar. Det kan vara att förringa, nedsätta, hota, skrämma, diskriminera, kontrollera, bestraffa, isolera.

Omsorgssvikt

När vårdnadshavare medvetet eller omedvetet inte tillgodoser barnets behov, till exempel om barnet

• inte får tillräckligt med mat
• har kläder som är smutsiga, inte passar eller inte är rätt för årstiden
• har bristande hygien, dålig tandhälsa eller medicinska behov som inte tillgodoses
• inte får gå i skolan eller möjlighet att leka.

Allvarliga relationsproblem i hemmet

Stora konflikter mellan föräldrar och/eller syskon, återkommande konflikter med andra närstående.

Våld (fysisk misshandel) eller sexuella övergrepp

Alla typer av våld och sexuella övergrepp.

Hedersrelaterad problematik

Hedersrelaterat våld och förtryck, till exempel att barnet eller ungdomen riskerar att utsättas för barnäktenskap, tvångsäktenskap, könsstympning samt att föras utomlands i syfte att utsättas för barnäktenskap eller könsstympning.

Utsätter själv sin hälsa och utveckling för påtaglig risk

Eget beteende som till exempel

• riskbruk eller missbruk
• kriminalitet
• vistas i riskmiljöer där det förekommer droger
• vistas i riskmiljöer där det förekommer kriminalitet/gäng.

Barnkonventionen

Av de 51 artiklarna i barnkonventionen är de som främst berör anmälan om barn som far illa:

• artikel 2 om icke-diskriminering
• artikel 3 om barnets bästa
• artikel 6 om barnets rätt till liv och utveckling
• artikel 12 om barnets rätt att göra sin röst hörd och bli lyssnad till.

Föräldrabalken 6 kap. 1 §

Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.

Tydliggörande pedagogik handlar om att:

• säkerställa att den pedagogik som används gör det möjligt för alla barn att ha svar på frågorna "varför, vad, var, med vem, när, hur, hur länge och vad händer sen"
• skapa förutsägbarhet, genom att till exempel visuellt tydliggöra hållpunkter för aktiviteten, dagen eller veckan
• planera tid för återhämtning
• använda text- och bildstöd, arbeta efter en steg-för-steg-modell samt ge tidsstöd när man ger instruktioner
• strukturera och planera det som ska göras vid skapande aktiviteter genom visuellt stödjande arbetsordningar
• i lämplig omfattning och utifrån tydligt syfte använda assisterande teknik som digitala hjälpmedel och appar
• utifrån ålder och mognad arbeta med vardagsaktiviteter, exempelvis påklädning och mat- och hygiensituationer
• använda olika kommunikationssätt vid samlingar och aktiviteter, exempelvis bilder, fysiska föremål, kroppsspråk, tal och sång
• fördela ordet med hjälp av föremål, t.ex. boll eller kloss
• använda kommunikationsstöd i form av bild- och symbolstöd, tecken som stöd eller samtalsmatta
• ge positiv och tydlig återkoppling när ett barn eller gruppen gör något bra.

En tillgänglig fysisk lärmiljö handlar om att:

• märka upp vad som finns i skåp och lådor med bilder och text och ha orienteringsskyltar för rum
• rensa intrycken i rummen genom att ha neutrala färger på inredning, se över ljud och ljus och strukturera uppsatta arbeten på väggarna
• minska ljud- och ljusintryck som kan störa, t.ex. flimrande ljuskällor, skrapljud från stolar och säkerställa ljuddämpande material i bordsskivor och lådor
• använda hjälpmedel som hörselkåpor och skärmar
• skapa avgränsade lekmiljöer utomhus där varje avgränsat område har ett tydligt syfte och är självinstruerande.

En tillgänglig social lärmiljö handlar om att:

• alla barn har en positiv anknytning till vuxna på förskolan
• utgå från förhållningssättet att barn gör rätt om de kan
• vid konflikter ställa öppna frågor och använda metoder som hjälper barnen i sin kommunikation och förståelse, t.ex. ritprat
• ge barn inflytande och delaktighet samt en känsla av att “höra till” men samtidigt ta hänsyn till att vissa barn har svårt om valmöjligheterna blir för stora och att vissa barn kan behöva stöd
• arbeta med förstärkt samspel
• använda hjälpmedel som stressbollar för att hantera sinnesintryck
• ge stöd och struktur i den fria leken inom- och utomhus
• anpassa barngruppens sammansättning och storlek utifrån dess förutsättningar och behov samt om möjligt dela in barnen i mindre grupperingar.

• Stödmaterial från Specialpedagogiska skolmyndigheten
  Materialet behandlar kommunikationsutveckling, hälsofrämjande och relationellt perspektiv, trygghet och anknytning samt vuxnas ansvar för lekutveckling.
  
  
• Levla
  Material som fokuserar på specifika situationer som uppstår i lärmiljön. En del av materialet utgörs av en anpassnings- och åtgärdsbank för förskola.
  
  
• Förskolekompassen
  Bok med verktyg för kartläggning och situationsanalys. Material finns att ladda ner gratis.
  
  
• DART, Uttrycka åsikter med samtalsmatta
  
  
• Bildstöd, Region Västra Götaland
  
  
• Skapa bildstöd, Symbolbruket
  
  
• Alternativ och kompletterande kommunikation, (spsm.se)

Tydliggörande pedagogik handlar om att:

• säkerställa att den pedagogik som används gör det möjligt för alla elever att ha svar på frågorna "varför, vad, var, med vem, när, hur, hur länge och vad händer sen"
• skapa förutsägbarhet, genom att t.ex. visuellt tydliggöra hållpunkter för lektionen, dagen eller veckan
• planera tid för återhämtning
• använda text- och bildstöd, arbeta efter en steg-för-steg-modell samt ge tidsstöd när man ger instruktioner
• strukturera och planera det som ska göras vid skapande aktiviteter genom visuellt stödjande arbetsordningar
• anpassa läromedel, t.ex. genom anpassningar av texter och möjlighet att lyssna på texter
• ge förklaringar av ett ämnesområde på flera sätt, t.ex. genom en film.

Utveckling av färdigheter och kunskapsinhämtning handlar om att:

• ge stöd och arbeta utifrån elevernas ålder och mognad
• använd assisterande teknik, t.ex. digitala hjälpmedel och appar
• använda sig av och utgå ifrån elevernas intressen
• stärka elevens självreglering genom återkommande självskattning av fokus och prestation.

Att kommunicera på ett tydligt och anpassat sätt genom att:

• använda flera kommunikationssätt t.ex. bilder, filmer, text och tal vid genomgångar
• använda kommunikationsstöd i form av bild- och symbolstöd, tecken som stöd eller samtalsmatta
• fördela ordet med hjälp av föremål för att hjälpa eleverna att rikta fokus och hejda impulser
• ge positiv och tydlig återkoppling när en elev eller gruppen gör något bra.

Öka tillgängligheten i den fysiska miljön genom att:

• märka upp vad som finns i skåp och lådor med bilder och text och ha orienteringsskyltar för rum
• rensa intrycken i rummen genom att ha neutrala färger på inredning, se över ljud och ljus och strukturera uppsatta arbeten på väggarna
• minska ljud och ljusintryck som kan störa, exempelvis flimrande ljuskällor, skrapljud från stolar och säkerställa ljuddämpande material i bordsskivor och lådor
• skapa avgränsade lekmiljöer utomhus där varje avgränsat område har ett tydligt syfte och är självinstruerande
• skapa möjlighet för rörelse genom att till exempel ha gummiband på stolsbenen, en balansbräda att stå på, en sittdyna eller att lägga in korta rörelsepass för hela klassen
• ha olika alternativ till att sitta vid sin bänk, till exempel möjlighet att stå, ligga på en matta, sitta på en yogaboll 
• ha undervisning utomhus eller att på ett fysiskt aktivt sätt få delta i undervisningen till exempel att få svara på frågor genom att gå till olika platser med svarsalternativ
• använda hjälpmedel för att hantera sinnesintryck, som stressbollar, hörselkåpor och avskärmingsmöjligheter.

En tillgänglig social lärmiljö skapas genom att: 

• alla elever får en positiv anknytning till vuxna i skolan
• utgå från förhållningssättet att elever gör rätt om de kan
• ställa öppna frågor och använda metoder som hjälper eleverna i sin kommunikation och förståelse, exempelvis ritprat 
• föregå med goda exempel och vägleda eleverna i hur man hanterar konflikter på ett bra sätt
• ge elever inflytande och delaktighet samt en känsla av att “höra till” 
• arbeta med förstärkt samspel och sociala berättelser
• ge stöd och struktur i den fria leken inom- och utomhus
• ha gemensamt framtagna regler kring hur samvaron i skolan ska se ut.

• PAX i skolan, Pax spelet GBG (Good Behavior Game)
  En uppsättning verktyg som syftar till att skapa ett klassrum präglat av lugn, trygghet, glädje och studiero. PAX Good Behavior Game har internationellt använts i alla skolans årskurser, men i Sverige är det i dagsläget främst anpassat för lågstadiet.
  
  
• PALS i skolan
  Evidensbaserad modell som har utvecklats för att möta utmaningarna i skolan. PALS riktar sig till skolans personal och ger verktyg för att hantera skolvardagen med eleverna på ett så bra sätt som möjligt.
  
  
• Levla
  Material som fokuserar på specifika situationer som uppstår i lärmiljön. En del av materialet utgörs av en åtgärds- och anpassningsbank (skola och fritidshem).
  
  
• Skolkompassen
  Bok med verktyg för pedagoger att kunna använda för att förstå de bakomliggande faktorerna för att kunna anpassa lärmiljön och kompensera och utveckla elevers färdigheter i skolan. Material finns att ladda ner gratis. 
  
  
• DART, Uttrycka åsikter med samtalsmatta
  
  
• Bildstöd, Region Västra Götaland
  
  
• Skapa bildstöd, Symbolbruket
  
  
• Språk och kommunikation, Specialpedagogiska skolmyndigheten

Att skapa en miljö där elever trivs och vill vara kan handla om att:

• skapa en trygg miljö, fri från trakasserier och kränkande behandling
  • genomföra aktiviteter som skapar trygghet
  • skapa forum för återkommande dialog med eleverna om vad som skapar trivsel och trygghet
• ge alla elever en känsla av att det är möjligt att lyckas i skolarbete
  • utgå från elevernas förutsättningar och förkunskaper utifrån tidigare undervisning när skolarbetet planeras
  • i den enskilda uppgiften kartlägga tillsammans med eleverna vad som är viktigt och vilka förkunskaper som finns
  • ha och visa stor tillit till elevernas förmåga
• främja goda kamratrelationer, social kompetens
  • genomföra återkommande konkreta övningar inom ramen för undervisningen som tränar förmågan att samspela i grupp, förstå och uttrycka känslor
  • tillsammans med eleverna ta fram regler som upplevs som relevanta
  • skapa undervisningsaktiviteter som ger positiva gemensamma upplevelser, som ger något att samtala om och som stärker känslan av att tillhöra gruppen
  • ge utrymme för dialog och reflektion om olikheter och hur de berikar
  • föra vardaglig dialog som bidrar till att elever känner sig sedda
• arbeta för att elever görs delaktiga och känner att de blir lyssnade på
  • skapa forum för reellt inflytande där eleverna kan delta aktivt i beslutsprocesser i frågor som rör deras vardag. 

Tillgängliggörande av lärmiljön i skolan kan göras pedagogiskt, fysiskt och socialt och kännetecknas bland annat av:

• god undervisningskvalitet och gott ledarskap i klassrummet
• tydliga ramar för både det sociala och pedagogiska under skoldagen
• trygghet och ordning i klassrummet
• förutsättningar för elever att utveckla sin självständighet
• adekvat stöd och anpassningar
• positiva, kravanpassade förväntningar på eleverna
• goda relationer.

Arbetet med skolnärvaro bör genomsyra skolans organisation och systematiska kvalitetsarbete. Det kan göras genom att:

• skapa rutiner för att registrera och följa upp närvaro på skolan
• utveckla gemensamma förhållningssätt på skolan
• involvera elever i planering, genomförande och analys av aktiviteter på skolan
• säkerställa trygga övergångar med rutiner för överlämning och möjlighet till trygghetsskapande förberedelse för eleverna
• samverka inom och utom skolorganisationen och ge elevers familjer möjlighet att involveras i skolgången
• säkerställa att skolans personal har kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och gott bemötande.

Elever behöver känna stöd från skola och vårdnadshavare. Det åstadkommer man bland annat genom att skola och hemmet samarbetar. För att få till ett bra samarbete mellan skolan och vårdnadshavare i syfte att främja skolnärvaro bör:

• det finnas fungerande rutiner för hur man kommunicerar relevant information till vårdnadshavare/elev
• det finnas en tydlighet kring vilket ansvar skolan respektive vårdnadshavare har
• det finnas öppenhet och transparens i hur skolan arbetar
• skolan behandla vårdnadshavare som kompetenta och jämbördiga
• de möten skolan bjuder in till vara väl förberedda och med rätt personer inbjudna
• skolan alltid påtala vikten av att eleven är i skolan för att inte missa undervisning.

Det kan vara en riskfaktor i skolan om

• bristande närvarorutiner medför att en elev kan vara frånvarande utan att det uppmärksammas
• eleven upplever skolmiljön som otrygg eller inte känner sig som en del av skolans sociala sammanhang
• eleven inte förstår vad som förväntas av henne eller honom
• svårigheter att klara av målen leder till låg självkänsla och bidrar till negativ stress för eleven
• eleven saknar de stödinsatser han eller hon behöver
• eleven stressas av stadieövergångar och andra förändringar
• det finns störningar i den fysiska miljön (ljud, ljus, ventilation) som påverkar elevens förutsättningar att fokusera på undervisningen.

Det kan vara en riskfaktor utanför skolan om

• eleven stannar hemma från skolan på grund av oro för sjuk eller belastad förälder 
• grupptryck från kamrater påverkar elevens skolnärvaro negativt  
• eleven utsätts för kränkande behandling eller mobbning utanför skoltid
• eleven utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck.

Det kan vara en individuell riskfaktor om

• eleven har en sårbarhet i form av psykiska symtom, psykiatriskt tillstånd och/eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
• eleven har en varaktig somatisk sjukdom
• eleven har ett normbrytande beteende såsom t.ex. kriminalitet eller beroende.

Tidiga tecken på att en elev riskerar att utveckla problematisk skolfrånvaro kan yttra sig i att

• eleven undviker vissa lektioner, kommer sent, går tidigare eller lämnar lektionen
• eleven inte har adekvat material med sig
• eleven inte vill gå till skolan, har svårt att komma iväg på morgonen, sjukanmäler sig utan att vara sjuk
• eleven säger sig ha somatiska besvär såsom huvudvärk eller magont för att kunna undvika svåra situationer t.ex. prov
• eleven ger uttryck för en negativ upplevelse av skolan och kamratrelationer.

För att förebygga att elever utvecklar problematisk skolfrånvaro bör varje skola ha tydliga rutiner för att mäta närvaro och för hur man agerar vid frånvaro. I rutinen ska det tydligt framgå vad som är giltig respektive ogiltig frånvaro, vilka konsekvenserna är vid ogiltig frånvaro och vilken hjälp skolan ger. En väl fungerande rutin gör det möjligt att snabbt upptäcka och följa upp frånvaro. Vid frånvaro ska åtgärder vidtas skyndsamt.

Det kan finnas många olika orsaker till varför en elev inte vill eller kan närvara i skolan. Ofta rör det sig om flera faktorer som ömsesidigt påverkar varann. Vilka de är och hur de samverkar varierar från individ till individ. Ofta finns en utlösande faktor och frånvaron vidmakthålls sedan av andra faktorer. För att säkerställa att skolan erbjuder rätt stöd och insatser bör orsaker till frånvaro kartläggas genom att

• eleven ges möjlighet att själv berätta om varför hen inte är på lektionerna
• samtala med vårdnadshavare om vad de tror är orsaken till frånvaron
• undersöka vid vilka tillfällen eleven är frånvarande, till exempel genom att titta på information från närvaroregistreringen.

Det stöd som erbjuds eleven bör utgå från de orsaker till frånvaro som framkommer i kartläggningen.

Om det finns oro för att eleven far illa har skolpersonal skyldighet att upprätta en anmälan till socialtjänsten.

För ett bra samarbete mellan skolan och vårdnadshavare i syfte att förebygga skolfrånvaro bör

• det finnas fungerande rutiner för hur man kommunicerar relevant information
• det finnas en tydlighet kring vilket ansvar skolan respektive vårdnadshavarna har
• det finnas öppenhet och transparens i hur skolan arbetar
• skolan behandla vårdnadshavare som kompetenta och jämbördiga
• de möten skolan bjuder in till vara väl förberedda och med rätt personer inbjudna
• det finnas närvarorutiner som tydligt visar för elev och vårdnadshavare att skolan reagerar när eleven inte är i skolan
  skolan tydligt och konkret visa hur elevens frånvaro ser ut över tid
• skolan alltid ta upp närvaro och frånvaro på utvecklingssamtal
• skolan även uppmärksamma giltig skolfrånvaro då denna kan leda till en problematisk ogiltig frånvaro
• skolan på ett pedagogiskt sätt förklara vikten av närvaro för att eleven ska få optimal möjlighet till utveckling och skolframgång.

Vid behov kan skolan behöva samverka med andra aktörer. Socialtjänst eller sjukvård kan kalla skolan till ett möte för upprättande av en samordnad individuell plan (SIP). Om det finns regional överenskommelse kring skolans medverkan i SIP kan även skolan kalla till SIP. En samordnad individuell plan bör upprättas när man bedömer att insatser från olika huvudmän behöver samordnas för att ett barn eller ungdom ska få rätt hjälp och stöd.

Lyft fram och förstärk det positiva

• Identifiera områden som eleven klarar bra och är intresserad av.
• Uppmuntra elevens styrkor inför de andra eleverna.
• Hantera elevens svårigheter på ett varsamt sätt.

Uppmuntra och beröm ofta och mycket

• Slösa med gillanden och positiv feed back.
• Berätta vad som gick bra.
• Uppmärksamma även sådant som kan tyckas självklart eller förväntat och till synes små framsteg.

Förutse och planera för problemsituationer

• Förbered övergångssituationer såsom skiften mellan lektion och rast, början och slutet av dagen och använd återkommande och tydliga signaler för att förvarna.
• Säkra att eleven vet vad hen ska göra när en uppgift är klar.
• Använd bildstöd eller checklista för att steg för steg förbereda eleven på olika situationer, t.ex. rast, utflykt, idrottsdag.
• Involvera eleven, be hen upprepa, påminn ofta.
• Använd alla tänkbara sätt för att bekräfta och berömma eleven när det gått bra.

Underlätta att följa regler

• Skriv upp enkla regler.
• Använd tecken eller färgkoder för snabb och tydlig kommunikation med eleven när en situation går över styr.
• Checka in och ut inför och i slutet av lektionen för att gå igenom strategier och utvärdera tillsammans med eleven.

Välj dina strider

• Bibehåll ditt eget lugn.
• Ingrip innan det gått för långt.
• Tala om vad som gäller.
• Undvik hot eller vädjanden.
• Var kortfattad och neutral.

Samarbeta med föräldrarna

• Etablera ett nära och konstruktivt samarbete med föräldrarna.
• Ge information om elevens problembeteenden på ett förutsägbart och på förhand överenskommet sätt, t.ex. per mejl eller telefon en viss veckodag.
• Följ upp regelbundet med samtal om vilka anpassningar och stöd som eleven behöver för att få skoldagen att fungera bättre.

Lågaffektivt bemötande och problemlösning i samförstånd (Collaborative and proactive solutions, CPS) är metoder som kan användas i mötet med barn och ungdomar med beteendeproblem som har sin grund i bristande flexibilitet och låg frustrationstolerans.

Det finns många olika program för föräldraskapsstöd. Programmen kan skilja sig åt och är anpassade för olika åldrar men de verksamma komponenterna är gemensamma. De flesta programmen är manual­baserade med en lärare som instruerar för­äldrar i grupp eller individuellt. Man jobbar med videoexempel, rollspel och hem­uppgifter. Längden på programmen och antalet träffar varierar. Träffarna brukar vara strukturerade och tar upp olika teman vid varje träff. Barnen är inte själva med i utbildningen. 

Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd uppdaterar löpande en sammanställning av program och metoder för föräldraskapsstöd. Där finns möjlighet att söka på till exempel målgrupp, preventionsnivå, vilken aktör som kan ge insatsen, utformning och antal träffar, verksamma komponenter och om programmet är utvärderat.

Följande komponenter i programmen har samband med minskat utagerande:

• positiv förstärkning och beröm
• naturlig eller logisk konsekvens, till exempel att föräldern tar bort en leksak som barnet slår med.

Det finns andra komponenter som också framstår som verksamma: 

• byggande av relationer
• gemensam lek
• aktivt lyssnande
• färdigheter för föräldrarna själva
• att förälder och barn tar en tillfällig paus och skiljs åt för att lugna ner en stegrande konflikt.

Program för föräldraskapsstöd kan ges till föräldrar med barn i åldern 0–6 år för att förebygga utagerande och trotsigt beteende och de kan även ha en positiv effekt på adhd-symtom. 

Några program som har utvärderats: 

• De otroliga åren
• Family Check Up
• Trygghetscirkeln (COSP)
• Parent Child Interaction Therapy (PCIT)
• COPE
• Komet.

PRIMUS är ett program för föräldrar till barn som har svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser, eller som har svårigheter inom andra utvecklingsområden. Programmet är under utvärdering.

Beteendeproblem blir ofta märkbara i skolåldern. För barn i åldrarna 7–12 år finns ett stort utbud av program för föräldraskapsstöd som är verksamma oavsett om det rör sig om lättare beteendeproblem eller allvarlig problematik. De ges av olika aktörer inom kommun eller region.

De positiva effekterna ses även när insatsen riktas till föräldrar till barn med adhd eller till familjehemsföräldrar. Programmen har även effekt för barn i åldrarna 6–11 år med betydande problem eller beteendediagnoser och med hög risk för fortsatt normbrytande beteende och återfall i brott. 

Program som förebygger eller minskar normbrytande beteende är till exempel:

• De otroliga åren
• Triple P
• Family Check Up
• COPE
• Komet.

Det finns få program för föräldraskapsstöd som är specifikt utvecklade och utvärderade för föräldrar till tonåringar, vilket gör evidensen mer osäker än för program för föräldrar till yngre barn. Samtidigt kan stöd till föräldrar under den känsliga tonårsperioden vara extra motiverat. 

Family Check Up är en modell som kan förebygga utagerande problem. Andra exempel på program för föräldraskapsstöd till tonårsföräldrar är 

• ABC Tonår
• COPE 12–18 år
• Komet 12–18 år
• Ledarskapsträning för tonårsföräldrar (LFT)
• Ömsesidig respekt.

Hur insatserna förmedlas påverkar hur föräldrar som själva har adhd kan tillgodogöra sig insatserna. När föräldrar har egna svårigheter som påverkar deras möjlighet att genomföra hemuppgifter och fullfölja strategier bör insatsen anpassas efter deras behov och förmåga. Den gruppbaserade insatsen kan då kompletteras med individuellt stöd eller ges helt individuellt.

Om föräldrar missar en gruppträff, bör man erbjuda individuell ersättningstid för att gå igenom innehåll och hemuppgift. Det kan man göra per telefon om det inte går att lösa på något annat sätt.  

Olika sätt att tillgängliggöra insatserna

• Hjälp till med att ta anteckningar vid gruppträffar.
• Ge instruktioner på flera olika sätt (muntligt, skriftligt).
• Erbjud bildstöd eller skriftlig information.
• Skicka påminnelser inför träffarna.
• Hjälp att lägga in träffar och uppgifter i kalender.
• Förtydliga hemuppgifterna.

Bemötande och kommunikation som gör det lättare att tillgodogöra sig insatserna

• Uttryck förväntningar exakt, tydligt och konkret.
• Var kortfattad och begränsa antal ord och meningar.
• Undvik negationer och frågor.
• Ta hänsyn till individens begränsade uthållighet.
• Tänk på tonfall och gester.
• Stäm av att individen uppfattat rätt.
• Var lyhörd för reaktioner, bekräfta att du förstått.

Tillsammans med förälder eller vuxen som barnet bor varaktigt tillsammans med, kartläggs barnets situation och insatser planeras och anpassas efter barnets mognad. En strukturerad metod för att kartlägga skydds- och riskfaktorer i ett barns livssituation är Föra barnen på tal. Kartläggningen bör genomföras av personal med kompetens inom området.

Följande åtgärder kan underlätta situationen för barn som närstående:

• Information om den vuxnas sjukdom och vård.
• Hänvisning till samhällsresurser som olika chattforum, gruppverksamhet för barn i liknande situationer och anhörigorganisationer.
• Råd till de vuxna i familjen kring till exempel föräldraskap och hur de kan prata med barnen om familjens situation, förälderns svårigheter och andra svåra frågor.
• Kontakt med förskola eller skola.
• Stöd i skolarbete.
• Uppmuntran av barnets behov av kamrater och fritidssysselsättningar.
• Praktiskt stöd och avlastning i hemmet.

När professionella som möter barn och vuxna i vård- och behandlingssammanhang misstänker att ett barn far illa eller känner oro kring ett barns situation, antingen utifrån barnets miljö eller barnets eget beteende, gäller anmälningsskyldighet enligt lag (14 kap. 1 §, SoL). En anmälan till socialtjänsten, orosanmälan, ska efter utredning och bedömning leda fram till olika insatser. Det kan vara allt från stöd i föräldraskapet till skyddsåtgärder för barnet. Det är under hela processen viktigt att barnet får adekvat information om vad som händer.

I Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap. 10 §, angående ansvar för stöd till närstående, inkluderas inte barn uttryckligen. Lagen rör dock stöd till den som vårdar en anhörig och många barn är i praktiken omsorgsgivare. SoL 5 kap 1 §, som lyfter barns rätt till trygga och goda uppväxtvillkor, är också tillämpbar i sammanhanget.

Barnen känner ofta ett omsorgsansvar när en förälder inte mår bra och en insats kan vara att avlasta barnen från sådant ansvar. En annan insats är att ge barnet information om den process som pågår. Stödet kan ges inom socialtjänsten men även i samverkan med hälso- och sjukvård, förskola, skola eller elevhälsa.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 5 kap. 7 § och Patientsäkerhetslagen (PSL) 6 kap. 5 § ska personal inom hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov om en förälder eller någon annan som barnet varaktigt bor tillsammans med lider av skadligt bruk (missbruk) eller beroende, psykisk störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller oväntat avlider. För att kunna uppmärksamma barnen bör barnombud eller motsvarande finnas på de arbetsplatser som arbetar med vuxna patienter. Barnombuden ska vara ett stöd för övrig personal och verka aktivt för att hålla frågan om barnen aktuell.

Hälso- och sjukvården ska erbjuda barn information om den vuxnas sjukdom och vården som bedrivs på avdelningen eller mottagningen. Man ska också kunna ge råd till de vuxna i familjen och samverka med till exempel socialtjänst, förskola, skola och elevhälsa, så att barnet får det stöd hen behöver i vardagen. Hälso- och sjukvården kan också erbjuda familjesamtal enligt exempelvis Beardslees familjeintervention.

Förskola, skola och elevhälsa ger struktur åt vardagen och är en viktig skyddsfaktor för barn som på något sätt har det svårt hemma. Både goda skolresultat och goda sociala relationer kan bidra till att barn och ungdomar mår bättre trots sina svårigheter.

En uppgift för skolpersonal är därför att uppmärksamma barnen och vara vaksamma på ökad stress och oro, koncentrationssvårigheter och skolfrånvaro. Att visa intresse och våga fråga kan vara det som öppnar upp ett samtal kring barnets svårigheter. Skolan kan vid behov erbjuda särskilt stöd som hjälp med läxläsning.

Även elevhälsan har en central roll i att uppmärksamma och ge stöd åt barn som är anhöriga. Se Skollagen 2 kap. 25 § angående skolans ansvar att erbjuda psykosociala insatser till barn och unga.

Sedan 2020 är FN:s Barnkonvention svensk lag, lagrum (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, och flera av artiklarna i den är relevanta i detta sammanhang.

Artikel 3:1

Handlar om att barnets bästa ska sättas i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn.

Artikel 3:2

Beskriver att ett barn ska tillförsäkras sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer barnets vårdnadshavare.

Artikel 12

Fokuserar på delaktighet och anger att varje barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikt ska beaktas i förhållande till dess ålder och mognad.