Behandling vid komplexa behov, barn och ungdomar

En vård- och stödsamordnare eller case manager har en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med barnet eller ungdomen och närstående vuxna. Genom att utse en vård- och stödsamordnare kan man öka förutsättningarna för en optimal behandling och optimalt stöd. Det ökar också livskvaliteten hos barn och ungdomar och deras närstående. 

Vård- och stödsamordnaren arbetar tillsammans med barnet eller ungdomen, närstående och övriga nätverket, samordnar insatserna och ska:

• kartlägga vilken typ av vård- och stödsamordning barnet eller ungdomen är i behov av
• upprätta en plan med uppsatta mål och delmål
• samordna insatserna från olika aktörer t.ex. socialtjänsten, BHV, primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin, förskolan och skolan, beroendevården och Försäkringskassan
• utvärdera insatsen kontinuerligt.

Vid otillräcklig effekt eller biverkningar, som till exempel kvarstående sömnproblem, kan man prova läkemedelsjustering, preparatbyte och strategier för att hantera biverkningar.

Noggrann läkemedelsgenomgång med inventering av alla läkemedel som används samt bedömning av eventuella interaktioner är underlag inför preparatbyte och kombination av läkemedel.

Ytterligare miljöanpassning görs genom att öka och konkretisera strukturen i vardagen, minska stressorer och anpassa bemötandet. En noggrann genomgång av hem- och skolmiljö och observation på plats kan identifiera de områden som insatserna bör riktas mot. Ibland är en mer genomgripande anpassning nödvändig, till exempel genom resursskola med HVB och/eller insatser med stöd av LSS.

Kognitivt stöd med fokus på att lättare förstå och klara av dagliga aktiviteter kan behöva anpassas ytterligare genom stegvisa och förenklade instruktioner, bildstöd samt i högre omfattning involvering av närstående och pedagogisk personal i förskolan/skolan. 

Samverkan och samordning av insatser, liksom täta uppföljningar rekommenderas för att säkerställa att kraven inte överstiger förmågan, och att barnet eller ungdomen behåller sin motivation för att jobba mot de uppsatta målen.

Vid komplexa behov är samverkan och samordning av insatser än mer angeläget. Det bidrar till en helhetssyn på barnets eller ungdomens behov, möjliggör att insatser ges utan dröjsmål och leder till bättre effekt av de insatser som ges. Ofta handlar samverkan om att säkra överföring av information mellan verksamheter och att möjliggöra effektiva övergångar när nya aktörer tar över ansvaret eller vid delat ansvar.

Samverkan med skolan bör intensifieras och syfta till att gemensamt följa upp och utforma insatser.

Insatser från socialtjänsten kan också behövas vid till exempel omfattande skolfrånvaro eller destruktiva beteenden. Barn- och ungdomspsykiatrin bör då bidra med kunskap om barnets problematik och ge rekommendationer om anpassning, bemötande och insatser i vardagsmiljön.

Vid svåra konflikter eller våld i familjen, sviktande omsorgsförmåga hos föräldrar, skadligt bruk eller beroende, våld eller psykisk sjukdom hos förälder ska socialtjänsten involveras. Samarbete med vuxenpsykiatrin kan vara motiverat i de fall föräldern har en egen problematik.

Samordnad individuell plan, SIP, ska upprättas när insatser ges från flera verksamheter och de behöver samordnas.

För ungdomar som haft effekt av läkemedelsbehandling men fortsatt har nedsatt funktion i vardagen kan man överväga psykologisk behandling, som färdighetsträning och kognitiv beteendeterapi, KBT. 

Vid adhd i kombination med andra samtidiga tillstånd kan KBT vara verksamt för behandling av det andra tillståndet, till exempel ångest- eller traumasyndrom eller svårigheter med känsloreglering. Psykologisk behandling kan även handla om motivationsarbete med avseende på att medverka i olika delar av den övriga behandlingen, till exempel för en bättre följsamhet till läkemedelsbehandling. 

Tålamod, flexibilitet, närvaro, och lyhördhet är färdigheter som i många fall är centrala hos behandlaren för att behandlingen ska bli framgångsrik.

Följande är exempel på samtidiga psykiatriska tillstånd, och exempel på hur de kan göra den sammanlagda problematiken mer komplex och utmanande att behandla.

• Trotssyndrom och uppförandestörning
  Adhd i kombination med trotssyndrom och framförallt uppförandestörning innebär en sämre prognos och ökad risk för skadligt bruk och beroende och antisocial personlighetsstörning i vuxen ålder. Psykosocial behandling ska därför riktas specifikt mot dessa problem parallellt med behandling av adhd.
  
  
• Autism
  Vid samtidig autism behöver hänsyn tas till autistiska svårigheter i sociala sammanhang, samt rutinbundenhet och svårigheter att planera sin tillvaro på ett sätt som inte förklaras av enbart adhd. Man kan till exempel behöva anpassa kognitivt stöd, bemötande och pedagogik i vardagen.
  
  
• Intellektuell funktionsnedsättning
  Vid samtidig intellektuell funktionsnedsättning behöver man ta hänsyn till svårigheter med bland annat inlärning, generalisering och tillämpning av strategier för symtomhantering. Det är centralt att anpassa kravnivån efter barnets eller ungdomens förutsättningar, ofta på ett genomgripande sätt.
  
  
• PTSD
  Samtidig PTSD ställer stora krav på planeringen av behandling, där man till exempel behöver ta ställning till om identifierade problemområden beror på adhd eller är undvikanden kopplade till trauma. PTSD och adhd kan behandlas parallellt.
  
  
• Skadligt bruk (missbruk) och beroende av alkohol och narkotika
  En av många utmaningar vid samtidigt skadligt bruk eller beroende är att samordna insatser från hälso- och sjukvården, kommunen och socialtjänsten. Läkemedelsbehandling vid samtidigt skadligt bruk eller beroende bör bara förskrivas av läkare med särskild kunskap på området.
  
  
• Ätstörning
  Vid samtidig ätstörning med undervikt/svält finns som regel ett behov av att behandla och stabilisera ätstörningen, som i vissa fall kan vara livshotande, innan adhd aktivt kan behandlas på ett fullständigt sätt. Behandling av adhd kan förbättra bulimiska symtom genom ökad impulskontroll.
  
  
• Bipolär sjukdom
  Den farmakologiska behandlingen är särskilt viktig att finjustera vid samtidig bipolär sjukdom. Välinställd farmakologisk behandling kan vara en förutsättning för att annan behandling av adhd ska kunna sättas in.
  
  
• Psykossjukdom
  Hantering av psykossjukdomens påträngande symtom som hallucinationer och vanföreställningar innebär utmaningar. Medicinering för adhd vid samtidig psykossjukdom är komplicerat med tanke på risken att orsaka förvärrade psykotiska symtom. Att balansera krav, öka förutsägbarhet och struktur är väsentligt med tanke på den ökade stresskänsligheten.