Depression och ångestsyndrom
Kartläggning och utredning
Diagnostisering av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna
Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.
Målgrupp eller situation
Individer som misstänks ha diagnosen PTSD efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:
- den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
- primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).
Kompetenskrav
Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.
Sammanfattning
En fördjupad utredning med misstanke om posttraumatiskt stressyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser och värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av posttraumatiskt stressyndrom klassificerar man enligt ICD-10.
Genomförande
En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnesbilder, flashbacks eller mardrömmar?”
Om en akut stressreaktion håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. Förutom den upplevda traumatiska händelsen innefattar PTSD fyra symtomkomplex:
- Påträngande symtom – återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
- Undvikande – av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
- Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning, till exempel depression, självanklagelser eller förlust
- Hyperaktivering i form av till exempel lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter eller självskadebeteende.
Kriterier för diagnos
Begreppet PTSD innebär att ha blivit exponerad för faktisk eller upplevt död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld, som efterföljande symtom är tydligt kopplade till. Det är viktigt att särskilja från begreppet “traumatisering” som används i vissa sammanhang även för personer med erfarenhet av längre svåra livsomständigheter, som till exempel att ha växt upp under omsorgsbrist. Dessa saknar dock oftast de tydliga återupplevelser och undvikanden som präglar diagnosen PTSD.
Utökad utredning
För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.
I diagnostiken ingår
- Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
- Somatisk undersökning och provtagning
- Suicidriskbedömning
- Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet
- Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.
I utredningen bör man särskilt kartlägga:
- traumat som utlöste symtomen
- flashbacks, mardrömmar
- undvikandebeteende
- lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter
- psykisk och somatisk status
- nedstämdhet, självanklagelser
- observation och information från närstående
- journalinformation från tidigare vårdkontakter
- hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
- ärftlighet
- eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt andra ångesttillstånd, depression).
För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.
Standardiserade instrument
- SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
- MINI (i primärvården)
- Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) (Strukturerad klinisk intervju, kräver kortare utbildning.)
Screeningskalor
Somatisk undersökning
En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.
- Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
- Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
- Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning
Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.
Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.
Differentialdiagnostik
- Akut stressyndrom
Utlöses också av trauma och har samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat. - Anpassningsstörning
Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av utlösande stress. - Andra psykiatriska tillstånd
Depression, annat ångesttillstånd, kortvarig psykos eller emotionellt instabil personlighetsstörning. - Flashbacks av annan orsak (till exempel substansbruk).
- Personlighetssyndrom
Kan dels vara en differentialdiagnos men också en komorbiditet. Detta är ofta svårdiagnostiserat. Det är viktigt med en bedömning av den sammanvägda symtombilden och försöka bedöma personens funktionsförmåga och personlighet innan traumat.
Klassificering
ICD-10: F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom
Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga eller asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten. Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (¨flashbacks¨), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring.
Bedömning och fortsatt handläggning
Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:
- art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
- om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
- eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
- eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.
Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.
Vid ställd diagnos
- Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
- Överväg om individen behöver sjukskrivas
- Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
- Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
- Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå
- Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.