Depression och ångestsyndrom
Kartläggning och utredning
Diagnostisering av paniksyndrom hos vuxna
Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.
Målgrupp eller situation
Individer som misstänks ha diagnosen paniksyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att
- den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
- primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).
Kompetenskrav
Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.
Sammanfattning
En fördjupad utredning med misstanke paniksyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av paniksyndrom klassificerar man enligt ICD-10.
Paniksyndrom innebär att patienten har haft två eller fler panikattacker, varav minst en har varit helt oväntad. Panikattackerna ska ha lett till en oro eller beteendeförändring mellan attackerna som medför betydande funktionsnedsättning.
Genomförande
En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du någonsin fått en panikattack?”
En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommande upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan. Panikattacker tar sig uttryck i olika typer av symtom som yrsel, hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet, svimningsattacker eller svårigheter att andas, och tolkas ofta av den drabbade personen som en kroppslig sjukdom. Det ska också finnas en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna (t ex beteenden som syftar till att undvika att få panikattacker, såsom undvikande av fysisk ansträngning eller andra situationer som personen har förknippat med panikattacker). Panikattacker förekommer som delsymtom vid flera ångestsyndrom samt är vanligt vid depression. Exempelvis kan exponering för en social situation vid social fobi utlösa en panikattack. Ett vanligt missförstånd är att den typen av ångestattacker misstolkas som ett paniksyndrom. För diagnos krävs återkommande panikattacker. Många personer med paniksyndrom lider också av agorafobi, en fobi för offentliga platser.
Utökad utredning
För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.
I diagnostiken ingår:
- Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
- Somatisk undersökning och provtagning
- Suicidriskbedömning
- Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet
- Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.
I utredningen bör man särskilt kartlägga:
- i vilka situationer individen får ångestattacker (situationer, frekvens)
- förväntansångest
- undvikandebeteende
- agorafobi
- psykisk och somatisk status
- observation och information från närstående
- journalinformation från tidigare vårdkontakter
- hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
- ärftlighet
- eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt andra ångesttillstånd, depression).
För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.
Standardiserade instrument
- SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
- MINI (i primärvården)
- PDSS-SR
Somatisk undersökning
En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.
- Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
- Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
- Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning
Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.
Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.
Differentialdiagnostik
- panikattacker relaterade till verklig fara
- enstaka panikattacker (utan klinisk signifikans)
- social ångest
- tvångssyndrom
- PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
- separationsångest
- specifik fobi
- psykossjukdom
- substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
- ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).
Klassificering
ICD-10; F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest)
Ett obligat fenomen är återkommande attacker av svår panikångest, som är oförutsägbara då de inte är begränsade till särskilda situationer eller omständigheter. Liksom vid andra ångestsyndrom är de dominerande symtomen plötsligt insättande hjärtklappning, bröstsmärtor, kvävningskänslor, yrsel och overklighetskänslor (depersonalisation eller derealisation). Sekundärt uppträder ofta rädsla för att dö, att förlora kontrollen eller att bli sinnessjuk. Panikångest bör inte användas som huvuddiagnos om patienten är deprimerad vid tidpunkten då ångestanfallen startar. Under sådana omständigheter kan panikattackerna vara sekundära till depression.
Bedömning och fortsatt handläggning
Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:
- art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
- om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
- eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
- eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.
Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.
Vid ställd diagnos
- Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in
- Överväg om individen behöver sjukskrivas
- Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
- Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
- Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå
- Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.