Depression och ångestsyndrom
Kartläggning och utredning
Diagnostisering av tvångssyndrom (OCD) hos barn
Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.
Målgrupp eller situation
Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen tvångssyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:
- BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 5)
- primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).
Kompetenskrav
Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.
Sammanfattning
En fördjupad utredning med misstanke tvångssyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av tvångssyndrom klassificerar man enligt ICD-10.
Genomförande
En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du besvärats av påträngande och besvärande tankar, impulser, eller inre bilder som du inte kunnat bli av med?”
Tvångssyndrom (Obsessive-compulsive disorder, OCD) är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbild eller upplevelser (egodystona). Dock upplevs tankarna komma från individen själv och inte utifrån (såsom vid rösthallucinos). Tankarna upplevs oftast meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel eller annat obehag.
Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer där upprepade beteenden utförs alltid på ett särskilt sätt och repetitivt. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (till exempel att kontrollera att inga ord jag säger innehåller tre bokstäver).
Vanliga symtom är:
- Rädsla för smitta och smuts
- Tvättvång
- Rädsla att skada någon annan
- Kontrollerande
- Symmetritvång, ordnande och räknande
Patienter med tvångssyndrom använder tvångshandlingarna för att till varje pris och med hög säkerhet försäkra sig om att tvångstankarna inte blir verklighet.
Utökad utredning
För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:
- fördjupad anamnes
- hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
- tidigare medicinsk och psykologisk behandling
- psykisk och somatisk status
- observation och information från närstående och skolpersonal.
I utredningen bör man särskilt kartlägga:
- Symtom: debut, situationer, konsekvenser.
- Nuvarande och tidigare tvångstankar och tvångshandlingar.
- Familjeförhållanden, skolsituation, ärftlighet, trauma, tidig utveckling, sömn.
- Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
- Hur familj, närstående, personal eller andra är involverade i barnets eller ungdomens tvångssymtom, och vilka eventuella anpassningar de gör.
- Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
Somatisk utredning
Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.
- Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
- Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
- Överväg alltid urinscreening för droger.
Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor
- K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
- MINI-KID strukturerad intervju, för barn och ungdomar
- Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), självskattning
- Family Accomodation Scale, självskattning
Differentialdiagnostik
Ett visst mått av tvångstankar och ritualer förekommer hos de allra flesta och behöver inte innebära en diagnos.
Möjliga differentialdiagnoser:
- autism (stereotypa ritualer)
- motoriska störningar (tics etc)
- depression
- dysmorfofobi
- generaliserat ångestsyndrom (överdriven men realistisk oro över vardagliga saker)
- PTSD eller akut stressreaktion
- anorexia nervosa (påträngande tankar om att vara överviktig)
- substansberoende
- parafilier
- vanföreställningssyndrom (tvångstankar har blivit vanföreställningar)
- sjukdomsångest
- schizotypt personlighetssyndrom
- trichotillomani
- bulimia nervosa (upprepad hetsätning och kräkning)
- samlarsyndrom
- schizofreni
- tvångsmässig personlighetssyndrom (rigid med perfektionistiskt beteende men utan uttalade tvångstankar/tvångshandlingar.
Infektionsutlöst tvångssymtomatologi hos prepubertala barn, så kallade autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd, är en möjlig men ovanlig orsak till tvångssyndrom (PANS, Paediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, och PANDAS, Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection). Tillståndet debuterar då akut eller subakut i samband med ett inflammatoriskt tillstånd och medför oftast en komplex symtombild med stor funktionsnedsättning. Mer studier behövs för att bättre förstå denna tänkbara förklaringsmodell.
ICD-koder
ICD-10: F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar
Ett tillstånd främst präglat av tvångstankar eller grubblerier som kan ta formen av idéer, tankebilder eller impulser till handling. Tillståndet är praktiskt taget alltid plågsamt för patienten. Ibland kan tankarna vara ändlösa, villrådiga överväganden över olika alternativ, vilket leder till oförmåga att fatta triviala beslut som är nödvändiga för det dagliga livet. Tvångsmässigt grubbel och depression är nära förbundna och diagnosen tvångssyndrom är mest adekvat när tvångstankar uppstår eller kvarstår utan att patienten samtidigt har en depressiv episod.
ICD-10: F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar [tvångsritualer]
Ett tillstånd främst präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer). Oftast rör handlingarna hygien (främst handtvättning), upprepade kontroller för att försäkra sig om att inga farliga situationer utvecklas eller en överdrivet pedantisk ordentlighet. Bakom beteendet ligger en fruktan, vanligtvis för fara som kan skada eller som är orsakad av patienten. Den rituella handlingen är ett ineffektivt eller symboliskt försök att värja sig mot faran.