Missbruk och beroende
Kartläggning och utredning
Kartläggning av psykisk ohälsa hos vuxna – primärvårdsnivå
Kartläggning av psykiatriska symtom är vägledande för diagnos, eventuell fortsatt diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.
Målgrupp eller situation
Vuxna som söker för psykisk ohälsa eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykisk ohälsa.
Kunskapsläge
Bedömningsinstrument och medicinska test som rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR).
För att diagnostisera skadligt bruk, missbruk beroende av alkohol och narkotika:
- ADDIS, SCID-1 eller MINI (prioritet 3).
För att identifiera alkoholproblem:
- AUDIT (prioritet 1)
- upptäckt av nyligt intag, EtG eller EtS, urinprov (prioritet 2)
- långvarigt högt intag, CDT och PEth, blodprov (prioritet 2)
- långvarigt högt intag, GT, blodprov (prioritet 3)
- långvarigt högt intag, ASAT och ALAT, blodprov (prioritet 5)
- nyligt intag, mätning av alkoholhalten i urin (prioritet 7).
För att identifiera narkotikaproblem:
- DUDIT (prioritet 3)
- pågående eller nyligt intag, urinprov (prioritet 1)
- pågående eller nyligt intag, patientnära drogtest (prioritet 5)
- pågående eller nyligt intag, salivtest (prioritet 7).
Kompetenskrav
Hälso- och sjukvårdspersonal enligt verksamhetschefens beslut. Användning av instrumentet MINI förutsätter utbildning i instrumentet.
Sammanfattning
Den inledande kartläggningen består av ett öppet samtal med individen, psykiatrisk anamnes, kroppslig undersökning och suicidriskbedömning. Ta gärna hjälp av närstående om individen godkänner det, samt tidigare journalhandlingar.
Bedömning av psykiatriska symptom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet, arbetssituation, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer och hög social belastning.
Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.
Genomförande
Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål
Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak.
Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel skadligt bruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.
Anamnesstöd för psykiatrisk anamnes
Sökorsak
- Symtom och problem (enligt individen, omgivningen)
Påverkan
- Hur och när problemet eller symtomen märks
Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)
Historia och förlopp
- Debut
- Varaktighet
- Förlopp, utlösande faktorer eller händelser
- Tidigare episoder eller svårigheter
- Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
- Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
- Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)
Livssituation
- Familj och relationer
- Sysselsättning
- Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
- Omvälvande livshändelser
Aktuell psykisk ohälsa
- Allmäntillstånd, psykiska symtom
- Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående och tidigare)
- Skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel och/eller problematiskt spelande
Socialt
- Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
- Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller skadligt bruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
- Traumatiska erfarenheter
- Våldsutsatthet
- Aggressivt beteende eller egen våldsbenägenhet
Kroppslig hälsa
- Allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
- Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
- Allergier eller överkänslighet
Psykiskt status
- Yttre observationer
- Emotionell och formell kontakt
- Kognitiv funktion
- Minnessvårigheter
- Grundstämning
- Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
- Psykomotorik
- Affekter
- Suicidalitet
Önskemål
- Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
- Önskemål om typ av hjälp
Strukturerad intervju
För att öka den diagnostiska tillförlitligheten kan den kliniska bedömningen kompletteras med en strukturerad intervju. Exempel på instrument är intervjumallen MINI och den semistrukturerad diagnostiska intervjun SCID-1.
Exempel på instrument som kan användas vid misstanke om skadligt bruk (missbruk) eller beroende:
- AUDIT – för alkoholvanor
- DUDIT– för drogvanor
- NODS-PERC, NODS-CLIP svensk eller LIE/BET livstid – för problematiskt spelande.
Somatisk undersökning och provtagning
Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.
Ingår i somatisk status:
- allmäntillstånd
- hjärta och lungor
- puls och blodtryck
- allmänt neurologisk status.
Blodstatus:
- Hb
- Na, K, Krea
- ALAT/ASAT/G-GT
- Albumin
- TSH
- S-Ca
- P-Glukos
- vid behov tillägg av kobalamin, homocystein 25-OH D-vit, PEth/CDT.
Vid behov medicinsk testning av alkohol och/eller narkotika.
Suicidriskbedömning
Genomför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.
Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:
- Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
- Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
- Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
- Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vård enligt LPT övervägas.
Bedömning och handläggning
Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Överväg om remiss till specialistpsykiatrin behövs.
Finns det ett skadligt bruk eller beroende kan insatser från socialtjänsten övervägas. Vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP. Ta särskild hänsyn till minderåriga i hemmet.
Samtalet och kartläggningen kan i sig hjälpa individen att förstå sambandet mellan intag av alkohol, narkotika, läkemedel och/eller problematiskt spelande och de psykologiska eller psykosomatiska reaktionerna. I ett tidigt skede är ofta motiverande insatser, rådgivande samtal om riskbruk av alkohol eller en kort intervention tillräckligt för att tillståndet ska stabiliseras. Ge individen råd om egenvård, till exempel om sömnhygien eller fysisk aktivitet, och uppmana hen att söka igen om symtomen kvarstår eller förvärras.
Planera för uppföljning och utvärdering av eventuell behandling.
Remittera till specialistpsykiatrin
Om det behövs vidare utredning eller om individen bedöms lida av en psykiatrisk problematik av för svår grad för att kunna behandlas i primärvården bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. Det görs i samråd med individen och enligt överenskommelse om handläggning eller ansvarsfördelning.
En eventuell remiss ska innehålla en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos samt redogörelse för redan utförda åtgärder och resultat av dessa.
Remissen ska sammanfatta:
- den psykiatriska anamnesen
- symtom och funktion
- genomförd utredning
- genomgången behandling
- patientens psykiska hälsotillstånd då den allmänmedicinska vården avslutas
- aktuell suicidriskbedömning
- aktuell läkemedelsbehandling.
Material
ADDIS (Alkohol Drog Diagnos Instrument), Socialstyrelsen
SCID-1, Socialstyrelsens metodguide
MINI, Socialstyrelsens metodguide
NODS-PERC, Kunskapsguiden (pdf, ny flik)
NODS-CLIP_svensk, Kunskapsguiden (pdf, ny flik)
LIE/BET livstid, Kunskapsguiden (pdf, ny flik)