Läkemedelsbehandling vid tvångssyndrom hos vuxna

Förstahandsbehandlingen är SSRI, med sertralin som förstahands­preparat. Effekten inträder vanligtvis efter cirka två–fyra veckor men kan dröja upp till tre månader. Övergående biverkningar är vanliga under de första en–två veckorna av behandlingen. Om effekten uteblir bör man i andra hand pröva ett annat SSRI. De olika SSRI‑preparaten betraktas kliniskt som relativt likvärdiga i effekt, även om vissa är bättre studerade än andra.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan erbjudas som tillägg, vilket ger en måttligt ökad effekt jämfört med enbart läkemedelsbehandling. Effektiv dos ligger ofta i den övre delen av dosintervallet, och koncentrationsbestämning är ofta värdefull. Vid uteblivet eller partiellt behandlingssvar bör man titrera upp till maxdos; om man behöver överskrida rekommenderad maxdos ska koncentrationsbestämning göras.

Som tredjehands­alternativ rekommenderas tricykliska antidepressiva (TCA), i första hand klomipramin. Det har god evidens vid behandling av tvångssyndrom men medför hög risk för besvärande biverkningar samt interaktioner med annan medicinering. Beakta även toxiciteten vid överdosering.

En betydande andel av individer med tvångssyndrom får inte fullgod effekt av antidepressiva läkemedel. Tillägg av atypiska neuroleptika kan öka behandlingseffekten men medför betydande risk för biverkningar. Biverkningsprofilen bör beaktas vid val av preparat. De vanligaste biverkningarna vid tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel är sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användningen kräver noggrant övervägande av risk och nytta samt uppföljning av potentiella biverkningar.

Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör i regel inte användas. Det finns andra effektiva behandlingar. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Uppföljning av antidepressiva läkemedel bör göras tätt inledningsvis med första uppföljning efter sju–tio dagar. Vidare frekvens av uppföljning kan variera beroende på svar på behandling och förlopp av symtom och funktion. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Bestämning av plasmakoncentration av läkemedel sker vid behov.

Individer som behandlas med läkemedel vid depression och ångestsyndrom rekommenderas ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon sex månader efter att individen är återställd. Läkemedelsbehandling följs då upp avseende indikation, effekt och biverkningar och en dialog förs om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Om så bedöms lämpligt erbjuds stöd för utsättning av SSRI.

Uppföljning av tvångssyndrom stöds av adekvata skattningsskalor. Följande mått är rekommenderade för tvångssyndrom:

OCI-R – Obsessive–Compulsive Inventory-Revised
OCI-R består av 18 frågor om obehag förknippat med tvångstankar och tvångshandlingar. Utöver totalsumma kan man också räkna ut summa för sex delskalor.

Y-BOCS – Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
Y-BOCS är en klinkerintervju som är guldstandard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för uppföljning av specifik OCD-behandling.

Påverkan på funktion rekommenderas att följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.

Behandlingstiden bör uppgå till minst tolv månader. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Inför avslut av läkemedelsbehandling med SSRI bör individen informeras om eventuella symtom vid utsättning av antidepressiva. I de allra flesta fall kan man undvika utsättningssymtom genom att långsamt trappa ner läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, och vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig och i många fall livslång.