Uppföljning av behandling depression och ångestsyndrom hos barn och ungdomar

Behandlingsinsatser bör alltid följas upp kontinuerligt på individnivå med hjälp av validerade skattningsskalor. Skattningar av symtom och funktion är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder, mognadsgrad och sammanhang. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar, särskilt för små barn.

Systematisk och regelbunden uppföljning är en förutsättning för mer objektiv utvärdering av behandlingsinsatserna och kan signalera om att kursändring i behandlingen behöver göras. Omprövning och vidare utredning genomförs när primära insatser inte ger tillräcklig effekt.

Användning av skattningsformulär

Sjukvårdspersonal, barn eller ungdom och föräldrar/omsorgspersoner går tillsammans igenom resultatet av aktuella skattningar och jämför dem med tidigare skattningar. Det används som ett underlag för fortsatt gemensam behandlingsplanering och stödjer dialog och personcentrering. Klinikern väger sedan samman alla uppgifter och kan beskriva detta i en övergripande bedömning av förändringen. Frekvensen för utvärdering och mål för behandlingen bör planeras in i samband med att vårdplanen upprättas. En rekommendation är att planera för skattningar varje till varannan vecka under aktiv behandling. Under mindre intensiva behandlingsfaser kan intervallen glesas ut. 

Barnet eller ungdomen kan själv dagligen skatta sina symtom med till exempel appen ”Uppskatta din dag” som är utvecklad i samverkan med Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP). Här kan ångestsymtom, sömn, funktion, biverkningar av läkemedel och behandlingseffekt utvärderas och detaljerat följas över tid.

Användning av validerade skattningsskalor och skattningar av funktion ökar inte bara kvaliteten på vården som ges till den enskilda individen, utan ger också möjlighet att följa behandlingseffekter på gruppnivå, vilket kan utveckla kvaliteten på vården.

Formulär för uppföljning kan skickas och tas emot elektroniskt via 1177 Formulärhantering. En beskrivning av validerade självskattningsformulär (PROM) finns hos  Nationell Formulärsamling (NAFS) som sammanställer nationellt standardiserade formulär.  Regionerna har även egna system för förmedling av skattningsformulär. Information om formulär finns även via Kunskapsstöd för vårdgivare Psykisk hälsa i region Stockholm och f-banken vid Stockholms universitet. 

Vid avsaknad av digitalt stödsystem kan barnet eller ungdomen fylla i skattningsskalor på papper inför eller under besök. Skattningarna används för uppföljning under besöket, tillsammans med barnet/ungdomen,

Vid avslut av en behandlingsinsats ska man göra en noggrann bedömning av kvarvarande symtom och funktionsnivå samt problemområden och livssituation för att avgöra om det finns behov av fördjupad utredning och eventuellt andra insatser.

I en vidmakthållandeplan sammanfattar barnet eller ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner behandlingen. Man fokuserar på lärdomar och vad man behöver göra fortsättningsvis för att vidmakthålla förbättring och verktyg för att hantera eventuella återfall. Planen ska även innehålla vilka förändringar barnet eller ungdomen har genomfört och vad som varit hjälpsamt för att på så sätt öka känslan av egen förmåga. Barnet eller ungdomen identifierar risksituationer för bakslag och gör en plan för hur dessa kan hanteras.

Sjukvårdspersonal ber individen att göra vidmakthållandeplanen i slutet av behandlingen, till exempel som en hemuppgift, som man gemensamt går igenom vid det avslutande mötet, eller under det avslutande mötet. En vidmakthållandeplan är standard vid KBT-behandlingar men kan med fördel tillämpas vid alla typer av interventioner.

En vidmakthållandeplan kan bland annat innehålla

• hjälpsamma beteenden och framgångsrika strategier
• riskfaktorer för bakslag
• värdet av goda levnadsvanor inklusive fysisk aktivitet, kost och sömn, och begränsad alkohol- och tobakanvändning.
• information om ökad risk för återfall vid avbruten läkemedelsbehandling
• symtom som tyder på försämring
• rekommendation var man ska söka kontakt vid försämring.

Återfallsförebyggande behandling till barn och ungdomar som är återställda kan ges med till exempel

• läkemedel
• KBT i form av så kallade booster-sessioner
• fysisk aktivitet.

För tillstånd med risk för återfall kan man behöva följa upp även efter avslutad intervention.  Individer som under en längre tid varit i remission (> sex månader) kan betraktas som friska. Behovet av uppföljning får bedömas utifrån individuella omständigheter. Individen bör alltid uppmuntras att söka kontakt med sin vårdgivare i händelse av att symtom återkommer.

Skattningar av symtom och funktion är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar.

Följande symtomskattningsskalor rekommenderas för uppföljning för respektive tillstånd:

Samtidig ångest och depression

RCADS- 47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet eller ungdomen ska bedöma hur henkänner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala (0=aldrig, 1=ibland, 2=ofta, 3=alltid). Totalpoäng för 47 frågor är mellan 0–141. Beroende på individens ålder och mognadsgrad används föräldraskattning och/eller självskattning. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P. 

Depression

QIDS-A17 – Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Adolescents – 17 items
QIDS-A17 är ett skattningsformulär som avser depressionssymtom hos barn och ungdomar 12–17 år. Formuläret kan skattas av ungdomar, föräldrar och kliniker. Det innehåller 17 frågor om upplevelser de senaste sju dagarna inom sju områden: 

• sömn 
• nedstämdhet/irritabilitet 
• aptit/vikt 
• koncentration 
• självbild 
• döds/självmordstankar 
• intresse 
• energi 
• att känna sig långsam eller rastlös. 

Formuläret tar alltså hänsyn till att depression hos barn och ungdomar kan ha varierande symtombild. Poängsättningen blir dock mer komplex.

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känsligt för förändring vid behandling för depression hos vuxna men kan också användas av ungdomar.

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire – 9 items
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna. Formuläret har även en fråga om grad av funktionsnedsättning. Det är konstruerat för vuxna men kan också användas av barn och ungdomar från tolv års ålder.

RCADS-depression subskala

Generaliserat ångestsyndrom 

RCADS med RCADS-GAD subskala        

GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder scale – 7 items
GAD-7 består av sju frågor om frekvensen av ångestsymtom de senaste två veckorna. Den är konstruerad för vuxna men kan även användas av tonåringar. 

Paniksyndrom

RCADS med RCADS-panik subskala

Separationsångest

RCADS med RCADS-separationsångest subskala

Social ångest

SPIN – Social Phobia Inventory
SPIN innefattar 17 frågor kring upplevelser senaste veckan i områdenasocial rädsla, undvikande och fysiologisk arousal. Totalpoängen är 0–68. Den är konstruerad för vuxna men kan även användas av tonåringar.al.

RCADS med RCADS-social ångest subskala

Selektiv mutism

SMQ – Selektiv mutism frågeformulär
SMQ är en föräldraskattning som innefattar 17 frågor om hur barnet pratar och sex frågor om hur det påverkar livet. 

SSQ – Selektiv mutism i Skolan frågeformulär
SSQ är en lärarskattning med tio frågor om hur barnet pratar.

Specifik fobi

Subskala specifik fobi från SCARED-R (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised)
Generiskt formulär för specifik fobi, det vill säga formulär som kan användas oavsett vad som utlöser rädsloreaktioner.

Det finns ett antal fobiskalor som används för olika specifika fobier, till exempel spindelfobiskalan, ormfobiskalan, kräkobiskalan, och injektions- och blodfobiskalor.

PTSD

CATS-2 – Child and Adolescent Trauma Screen-2
CATS-2 innehåller 16 frågor om symtom på PTSD och 20 frågor om hur symtomen påverkar livet. Den är lämpad både för att stödja diagnostik och för att följa upp traumafokuserad behandling för åldersgruppen 7–17. CRIES-8 – Childrens Impact of Events Scale-8

CRIES-8
Kan användas från åtta år och består av åtta frågor. CRIES-8 har subskalor för återupplevande och undvikande.

OCD/Tvångssyndrom

OCI-CV – Obsessive Compulsive Inventory – Child Version
OCI-CV är ett formulär som skattas av barn och ungdomar och som innehåller 21 frågor om tvångssyndrom. 

RCADS med RCADS OCD subskala

Klinikerskattad CY-BOCS – Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
CY-BOCS är en klinkerintervju som är guldstandard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för skattning före och efter behandling vid tvångssyndrom. 

För uppföljning av påverkan på funktion rekommenderas följande instrument:

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version 
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktionen i fem vardagliga områden. 

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper. För barn två till fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år. 

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande:

KIDSCREEN-10
KIDSCREEN-10 är ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.

Mätningsbaserad vård (MBV; measurement-based care, MBC) är en evidensbaserad metod där man regelbundet mäter resultat och ger återkoppling för att styra kliniska beslut. Inom psykiatrin består MBV praktiskt av tre delar:

1. att regelbundet använda validerade skattningsskalor vid uppföljning
2. att gå igenom skalpoängen tillsammans med individen
3. att använda dessa poäng tillsammans med den kliniska bedömningen för att stödja ett gemensamt beslutsfattande.

Flera högkvalitativa studier och systematiska översikter visar att MBV förbättrar följsamhet till läkemedelsbehandling och behandlingsresultat, särskilt vid farmakologisk behandling av egentlig depression. MBV är också användbart vid psykoterapi, även om många stödjande studier inkluderar individer i öppenvården  med blandade diagnoser och använder mer allmänna utfallsmått. I dessa studier har MBV kopplats till ökat engagemang hos individen, högre träffsäkerhet i interventioner och kortare behandlingstid. Viktigt är att MBV kan identifiera icke-responders som kan behöva ytterligare anpassning av behandlingen. Oavsett behandlingsform kan MBV stärka den terapeutiska alliansen, göra individen mer aktiv i sin behandling och underlätta ett delat beslutsfattande.

Eftersom det ofta är svårt att minnas hur man har mått över tid kan en översikt av skattningsresultaten över en tidsperiod hjälpa individen att bättre komma ihåg symtomens utveckling och därmed redogöra för den på ett bättre sätt.

Användningen av skalor inom MBV liknar laboratorietester i det avseendet att resultaten måste tolkas i sitt kliniska sammanhang. Det finns många skäl till att skalpoäng kanske inte speglar individens kliniska tillstånd. Till exempel kan den negativa kognitiva bias som hör samman med depression påverka självskattningen, eller så kan vissa personlighetstdrag bidra till kronisk över- eller underrapportering. Individen kan också oroa sig för att man fäster för stor vikt vid ett tal i stället för deras mer komplexa problematik.

Även om MBV främst syftar till att öka den kliniska objektiviteten kan det också ge insikt i individers subjektiva upplevelser. När klinisk bedömning skiljer sig mycket från individens egen symtomrapportering kan behandlaren använda dessa diskrepanser för att utforska individuella faktorer som färgar symtomupplevelsen. Sådana samtal ger ofta fördjupad information om sjukdomsbilden och kan fördjupa den terapeutiska relationen. Skalorna ska alltså komplettera, inte ersätta, den kliniska intervjun och behandlarens helhetsförståelse av individen.

MBV understödjer också teamarbetet och en samordnad vård, där det fungerar som ett centralt sätt att kommunicera individens kliniska status och framsteg inom behandlingsteamet. MBV ger kontinuitet i bedömningen i miljöer där olika vårdgivare ansvarar för individens behandling, till exempel när individen träffar olika läkare på en mottagning eller när olika vårdgivare ansvarar för läkemedel respektive psykoterapi.