Uppföljning av behandling av depression och ångestsyndrom hos vuxna

Behandlingsinsatser bör alltid följas upp kontinuerligt på individnivå med hjälp av validerade skattningsskalor (se faktaruta om mätningsbaserad vård).

Sjukvårdspersonal och individen går under besöket tillsammans igenom resultatet av aktuella skattningar och jämför dem med tidigare skattningar. På det sättet skapas underlag för en individualiserad behandling. Individen blir involverad och kan på ett tydligare sätt vara delaktig i beslut rörande vårdplaneringen. Man kan också snabbare identifiera insatser som inte ger förväntad effekt, eller om behandlingen framskrider som planerat. Uppföljningen bör fungera som ytterligare ett underlag för den kliniska bedömningen. Studier visar att denna typ av arbetssätt påverkar behandlingsresultat positivt.

Klinikern väger sedan samman alla uppgifter och kan beskriva detta i en övergripande bedömning av förändring. Frekvensen för utvärdering och mål för behandlingen bör planeras in i samband med att vårdplanen upprättas. En rekommendation är att planera för skattningar varje till varannan vecka under aktiv behandling. Under mindre intensiva behandlingsfaser kan intervallen glesas ut. 

Användning av validerade skattningsskalor och skattningar av funktion ökar inte bara kvaliteten på vården som ges till den enskilda individen, utan ger också möjlighet att följa behandlingseffekter på gruppnivå, vilket kan utveckla kvaliteten på vården.

Formulär för uppföljning kan skickas och tas emot elektroniskt via 1177 Formulärhantering. En beskrivning av validerade självskattningsformulär (PROM) finns hos Nationell Formulärsamling (NAFS) som sammanställer nationellt standardiserade formulär. Regionerna har även egna system för förmedling av skattningsformulär. Information om formulär finns även via Kunskapsstöd för vårdgivare Psykisk hälsa och f-banken.. 

Vid avsaknad av digitalt stödsystem kan individen fylla i skattningsskalor på papper inför besök. Skattningarna används för uppföljning under besöket, tillsammans med individen.

När en behandling avslutas ska man göra en noggrann bedömning av kvarvarande symtom och funktionsnivå samt av problemområden och livssituation för att avgöra om det finns behov av fördjupad utredning och eventuellt andra insatser.

I en vidmakthållandeplan sammanfattar individen sin behandling inklusive lärdomar och vad hen behöver göra fortsättningsvis för att vidmakthålla förbättring.  Man synliggör vilka förändringar individen har gjort och vad som varit hjälpsamt för att på så sätt öka känslan av egen förmåga. Planen ska även innehålla verktyg för att hantera eventuella återfall. Individen identifierar risksituationer för bakslag och gör en plan för hur dessa kan hanteras.

Sjukvårdspersonal ber individen att göra den vidmakthållandeplanen som en hemuppgift, som man gemensamt går igenom vid det avslutande mötet, eller under det avslutande mötet. En vidmakthållandeplan är standard vid KBT-behandlingar men det kan med fördel tillämpas vid alla typer av interventioner.

En vidmakthållandeplan kan bland annat innehålla

• hjälpsamma beteenden och framgångsrika strategier
• riskfaktorer för bakslag
• värdet av goda levnadsvanor inklusive inklusive fysisk aktivitet, kost och sömn, och begränsad alkohol- och tobakanvändning
• information om ökad risk för återfall vid avbruten läkemedelsbehandling
• symtom som tyder på försämring
• rekommendation om var man ska söka kontakt vid försämring.

Återfallsförebyggande behandling till individer som är återställda kan till exempel ges med

• läkemedel
• KBT i form av så kallade booster-sessioner
• fysisk aktivitet.

För tillstånd med risk för återfall kan man behöva följa upp även efter avslutad intervention.  Individer som under en längre tid varit i remission (> sex månader) kan betraktas som friska. Behovet av uppföljning får bedömas utifrån individuella omständigheter. Individen bör alltid uppmuntras att söka kontakt med sin vårdgivare i händelse av att symtom återkommer.

Följande skattningsskalor rekommenderas vid uppföljning av depressionssymtom:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling av depression hos vuxna. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de 2 senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Följande skattningsskalor rekommenderades för respektive syndrom:

Generaliserat ångestsyndrom

GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder scale – 7 items
GAD-7 består av sju frågor om ångestsymtom (oro, anspänning, rastlöshet, irritabilitet, rädslor och svårigheter att kontrollera detta) de senaste två veckorna. 

Ångesttillstånd, ospecificerat 

 GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder scale – 7 

Hälsoångest 

Health Anxiety Inventory (HAI) – kort version SHAI-14 för uppföljning
SHAI-14 består av 14 frågor om oro för sjukdom och om uppmärksamhet på kroppsliga symtom. 

Paniksyndrom

PDSS-SR – Panic Disorder Severity Scale – Self-rated
PDSS-SR består av sju frågor om förekomst och grad av panikattacker eller begränsade attacker, oro för att få attacker, undvikande/rädsla för platser eller situationer som skulle kunna utlösa en attack, samt i vilken mån besvären har stört arbetsförmåga eller socialt liv.  

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

PCL-5 – Posttraumatic Stress Disorder Checklist för DSM-5
PCL-5 består av två delar, del A och del B. Del A består av inledande frågor som kartlägger trauma. Del B består av 20 frågor om svårighetsgrad av kärnsymtom för PTSD. Denna del används för uppföljning. 

Tvångssyndrom (OCD)

OCI-R – Obsessive–Compulsive Inventory-Revised
OCI-R består av 18 frågor om obehag förknippat med tvångstankar och tvångshandlingar. Utöver totalsumma kan man också räkna ut summa för sex delskalor. 

Y-BOCS – Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
Y-BOCS är en klinkerintervju som är guldstandard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för skattning före och efter behandling vid tvångssyndrom. 

Social ångest

SPIN (Social Phobia Inventory)
SPIN består av 17 frågor kring upplevelser senaste veckan i områdena rädsla, undvikande och fysiologisk arousal. 

LSAS-SR (Liebowitz Social Anxiety Scale)
LSAS-SR består av 48 frågor om grad av ångest och  grad av undvikande i 24 typsituationer. Formuläret lämpar sig mycket bra för kartläggning och bedömning av svårighetsgrad av social ångest. 

Specifik fobi

För närvarande finns inga generiska formulär (det vill säga formulär som kan användas oavsett vad som utlöser rädsloreaktioner) tillgängliga i svensk översättning.

Det finns ett antal olika fobiskalor avsedda för specifika fobier, till exempel spindelfobiskalan, ormfobiskalan, och injektions- och blodfobiskalor.

Påverkan på funktion rekommenderas att följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.

Mätningsbaserad vård (MBV; measurement-based care, MBC) är en evidensbaserad metod där man regelbundet mäter resultat och ger återkoppling för att styra kliniska beslut. Inom psykiatrin består MBV praktiskt av tre delar:

1. att regelbundet använda validerade skattningsskalor vid uppföljning
2. att gå igenom skalpoängen tillsammans med individen
3. att använda dessa poäng tillsammans med den kliniska bedömningen för att stödja ett gemensamt beslutsfattande.

Flera högkvalitativa studier och systematiska översikter visar att MBV förbättrar följsamhet till läkemedelsbehandling och behandlingsresultat, särskilt vid farmakologisk behandling av egentlig depression. MBV är också användbart vid psykoterapi, även om många stödjande studier inkluderar individer i öppenvården med blandade diagnoser och använder mer allmänna utfallsmått. I dessa studier har MBV kopplats till ökat engagemang hos individen, högre träffsäkerhet i interventioner och kortare behandlingstid. MBV kan identifiera icke-responders som kan behöva ytterligare anpassning av behandlingen. Oavsett behandlingsform kan MBV stärka den terapeutiska alliansen, göra individen mer aktiv i sin behandling och underlätta ett delat beslutsfattande.

Eftersom det ofta är svårt att minnas hur man har mått över tid kan en översikt av skattningsresultaten över en tidsperiod hjälpa individen att bättre komma ihåg symtomens utveckling och därmed redogöra för den på ett bättre sätt.

Användningen av skalor inom MBV liknar laboratorietester i det avseendet att resultaten måste tolkas i sitt kliniska sammanhang. Det finns många skäl till att skalpoäng kanske inte speglar individens kliniska tillstånd. Till exempel kan den negativa kognitiva bias som hör samman med depression påverka självskattningen, eller så kan vissa personlighetstdrag bidra till kronisk över- eller underrapportering. Individen kan också oroa sig för att man fäster för stor vikt vid ett tal i stället för deras mer komplexa problematik.

Även om MBV främst syftar till att öka den kliniska objektiviteten kan det också ge insikt i individers subjektiva upplevelser. När klinisk bedömning skiljer sig mycket från individens egen symtomrapportering kan behandlaren använda dessa diskrepanser för att utforska individuella faktorer som färgar symtomupplevelsen. Sådana samtal ger ofta fördjupad information om sjukdomsbilden och kan fördjupa den terapeutiska relationen. Skalorna ska alltså komplettera, inte ersätta, den kliniska intervjun och behandlarens helhetsförståelse av individen.

MBV understödjer också teamarbetet och en samordnad vård, där det fungerar som ett centralt sätt att kommunicera individens kliniska status och framsteg inom behandlingsteamet. MBV ger kontinuitet i bedömningen i miljöer där olika vårdgivare ansvarar för individens behandling, till exempel när individen träffar olika läkare på en mottagning eller när olika vårdgivare ansvarar för läkemedel respektive psykoterapi.