Fördjupad bedömning av tvångssyndrom hos barn och ungdomar

Bedömningssituationen anpassas utifrån barnets eller ungdomens ålder, mognad och förutsättningar. Barn, ungdomars, föräldrars eller närståendes beskrivningar av psykiatriska symtom kan skilja sig åt. Man ska samla in information från flera källor både enskilt med barnet eller ungdomen och gemensamt  med barnet eller ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner. Man inhämtar även information genom klinisk observation under kontakterna med barnet eller ungdomen och föräldrarna/närstående. 

Gemensamt

• Aktuell problembeskrivning och kartläggning av psykiatriska symtom.
• Social situation.
• Förskola och skola.
• Lek och fritid.
• Sömn.
• Mat och eventuell somatisk ohälsa.

Enskilt med barnet eller ungdomen

• Barnets eller ungdomens egen bild av sitt mående och psykiska symtom. Några symtomområden som speciellt lämpar sig till att tala enskilt med barnet eller ungdomen är till exempel självskada, självmordsriskbedömning – suicidstegen samt aggressiva eller sexuella tvångstankar.
• Motivation till eventuell behandling.
• Användning av alkohol och/eller droger.
• Trauma/belastande händelser.
• Relationell hälsa.Upplevt socialt stöd från familjen.
• Sexuell hälsa och Hbtqia+.

Enskilt med förälder eller närstående

• Förälders eller närståendes bild av barnet eller ungdomens mående och psykiska symtom.
• Ärftlighet för psykisk ohälsa, suicid och missbruk.
• Förälders eller närståendes situation som påverkar barnet eller ungdomen.
• Andra familjerelaterade händelser och kortfattad tidig utveckling – om relevant utifrån frågeställningen eller problembeskrivningen.

Gemensamt avslut och fortsatt planering

• Sammanfattning och återkoppling av bedömningen. Undersök om barnet eller ungdomen och föräldrar/närstående känner igen sig i beskrivningen.
• Diagnos/diagnosområde och svårighetsgrad.
• Faktorer som påverkar måendet: sårbarhets-, utlösande och vidmakthållande faktorer. 
• Psykoedukativ information muntligt och skriftligt om diagnos eller diagnosområde.
• Överenskommelser och samtycken till fortsatt planering inom vården.
• Eventuella samtycken till att inhämta information från förskola, skola, socialtjänst eller andra vårdinstanser. 

Samsjuklighet är vanligt vid tvångssyndrom och förekommer i 60–80 procent av fallen. 

De vanligaste samtidiga tillstånden är 

• tics/Tourettes 
• adhd 
• OCD-relaterade tillstånd 
• autism 
• ångestsyndrom 
• depressiva syndrom 
• bipolära syndrom.

• Tics/Tourettes med tics som är ofrivilliga och inte görs i syfte att neutralisera tvångstankar och ofta föregås av förkänningar. 
• Ångestsyndrom med ångest och oro för sociala situationer vid socialfobi, oro för vardagsnära situationer vid GAD eller undvikanden och oro kopplade till rädsla för panikattacker. 
• De till tvångssyndrom relaterade syndrom där tankar och ritualer vid dysmorfofobi begränsas till utseendet, vid trichotillomani där tvångsmässigt hårryckande inte föregås av påträngande tankar eller vid samlarsyndrom som orsakas av överdrivet samlande eller oförmåga att slänga saker.
• Depression där depressiva tankar inte upplevs påträngande och inte leder till tvångshandlingar. 
• Ätstörningar där tankar och beteenden är fokuserade på mat och vikt. 
• PTSD med till exempel tvångsmässigt, upprepat tvättande eller undvikanden kopplade till tidigare trauma. 
• Autism med repetitiva beteenden som inte föregås av tvångstankar, inte leder till minskad ångest och inte är oönskade. 
• Psykotiskt syndrom med andra psykotiska symtom och oftast helt utan insikt samtidigt som andra symtom på tvångssyndrom saknas.

Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections (PANDAS) har plötsligt debuterande tvångssymtom, tics och hyperaktivitet kopplats till streptokockinfektion. Tillståndet har vissa likheter med Sydenhams korea. 

Vid misstanke om PANS/PANDAS behöver utredning och eventuell behandling ske i samarbete med barnläkare och ibland med neurolog och immunolog. Evidensen för denna form av etiologi är motsägelsefull, liksom för diagnostiken och behandlingen. Det finns inga objektiva test. Behandling inriktad på infektiösa och/eller immunologiska faktorer med till exempel antibiotika eller immunmodulerande behandling har hittills otillräckligt vetenskapligt stöd. Därför bör sådan behandling normalt inte ske, med undantag för kvalificerad somatisk specialistvård.

Somatisk utredning görs, om det inte gjorts inom ramen för den initiala bedömningen, utifrån misstanke om psykiatriskt tillstånd och klinisk bild. Vid atypisk sjukdomsbild bör utvidgad somatisk utredning göras med relevanta labprover utifrån frågeställning.

Nedan finns förslag på skattningsskalor och bedömningsinstrument. Välj det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden, med avseende på bredd och fördjupning. Vid samsjuklighet eller osäkerhet vid bedömning kan bredare instrument användas. Mer specifika mått är adekvat för fördjupning då ett avgränsat problemområde föreligger.

Strukturerad och semistrukturerad intervju

MINI-KID – Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents
En strukturerad diagnostisk intervju som används som ett komplement i den diagnostiska processen.

K-SADS – Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia 
En semistrukturerad diagnostisk intervju som undersöker aktuella och tidigare episoder av ett brett spektrum av psykopatologi hos barn och ungdomar. K-SADS är avsedd att användas som ett komplement i den diagnostiska processen.

Symtomskattning tvångssyndrom

Klinikerskattad CY-BOCS – Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
CY-BOCS är en klinkerintervju som är guldstandard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för skattning före och efter behandling vid tvångssyndrom. 

Family Accommodation Scale – Self Report (FAS-SR)
Family Accommodation Scale är ett självskattningsformulär där den anhörige bedömer graden av familjeanpassning till ett barns eller en ungdoms tvångssymtom. 

Samsjuklighet depression och ångestsyndrom

RCADS-47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor

Skadligt bruk/beroende:

CRAFFT 
Screeninginstrument för substansbrukssyndrom hos barn och ungdomar

ASSIST-Y
För mer ingående screening av nio olika typer av substanser inklusive alkohol och tobak.

Funktionsskattning

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i 5 vardagliga områden.  

Begåvningstest och eventuell ytterligare neuropsykologiskt test kan också övervägas.

Personlighetsinstrument som kan övervägas

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SCID-II)
Relevanta delar används.

Obsessivt kompulsivt syndrom är ett tvångssyndrom som kännetecknas av kvarstående tvångstankar och tvångshandlingar, eller en av dessa. Tvångstankar kännetecknas av återkommande och kvarstående tankar eller inre bilder eller oönskade, påträngande impulser eller infall som ofta associeras med ångest. Individen försöker att ignorera eller undertrycka tvångstankarna eller neutralisera dem genom tvångsbeteenden. 

Tvångshandlingar är återkommande beteenden som innefattar återkommande mentala handlingar som individen känner sig tvingad att utföra till följd av en tvångstanke, i enlighet med regler som strikt måste följas eller för att uppnå "den rätta känslan”. 

För att ställa diagnosen obsessivt kompulsivt syndrom ska tvångstankarna och tvångshandlingarna vara tidskrävande (till exempel ta mer än en timme per dag) eller orsaka kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

F42 Tvångssyndrom.
F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar.
F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar.
F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar.

Kodning sker fortsatt med ICD 10-koder tills övergången till ICD 11, 2028.

• Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
• Överväg om barnet eller ungdomen behöver sjukskrivas.
• Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan. 

• Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt bedömning inriktad mot den.
• Kvarvarande psykiska besvär, som inte uppfyller kriterier för diagnos, bör erbjudas insatser på adekvat vårdnivå. 

Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.