Fördjupad bedömning av PTSD hos barn och ungdomar

Bedömningssituationen anpassas utifrån barnets eller ungdomens ålder, mognad och förutsättningar. Barn, ungdomars, föräldrars eller närståendes beskrivningar av psykiatriska symtom kan skilja sig åt. Man ska samla in information från flera källor. både enskilt med barnet eller ungdomen samt gemensamt med barnet eller ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner. Man inhämtar även information genom klinisk observation under kontakterna med barnet eller ungdomen och föräldrarna/närstående. 

Gemensamt

• Aktuell problembeskrivning och kartläggning av psykiatriska symtom.
• Social situation.
• Förskola och skola.
• Lek och fritid.
• Sömn.
• Mat och eventuell somatisk ohälsa.

Enskilt med barnet eller ungdomen

• Barnets eller ungdomens egen bild av sitt mående och psykiska symtom. Några symtomområden som speciellt lämpar sig till att tala enskilt med barnet eller ungdomen är till exempel självskada, självmordsriskbedömning – suicidstegen samt aggressiva eller sexuella tvångstankar.
• Motivation till eventuell behandling.
• Användning av alkohol och/eller droger.
• Trauma/belastande händelser.
• Relationell hälsa.
• Upplevt socialt stöd från familjen.
• Sexuell hälsa och Hbtqia+.

Enskilt med förälder eller närstående

• Förälders eller närståendes bild av barnet eller ungdomens mående och psykiska symtom.
• Ärftlighet för psykisk ohälsa, suicid och missbruk.
• Förälders eller närståendes situation som påverkar barnet.
• Andra familjerelaterade händelser och kortfattad tidig utveckling – om relevant utifrån frågeställningen eller problembeskrivningen.

Gemensamt avslut och fortsatt planering

• Sammanfattning och återkoppling av bedömningen. Undersök om barnet eller ungdomen och föräldrar/närstående känner igen sig i beskrivningen.
• Diagnos/diagnosområde och svårighetsgrad
• Faktorer som påverkar måendet: sårbarhets-, utlösande och vidmakthållande faktorer. 
• Psykoedukativ information muntligt och skriftligt om diagnos eller diagnosområde.
• Överenskommelser och samtycken till fortsatt planering inom vården.
• Eventuella samtycken till att inhämta information från förskola, skola, socialtjänst eller andra vårdinstanser. 

Vid PTSD är samsjuklighet snarare regel än undantag. Beteendeproblematik, dissociativa reaktioner och psykiatrisk samsjuklighet är vanligt. Existerande psykisk sjukdom förvärras ofta efter traumaexponering. Samsjukliga tillstånd är många gånger sekundära till trauma.

Exempel på andra tillstånd som ofta ses vid PTSD är 

• depression
• ångestsyndrom
• beteendeproblematik
• dissociativa syndrom
• substanssyndrom.

• Akut stressyndrom
  Utlöses också av trauma och har i stort sett samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat.
• Anpassningsstörning
  Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av utlösande stress.
• Andra psykiatriska tillstånd
  Depression, annat ångesttillstånd, kortvarig psykos, adhd, trots- och uppförandestörning, tvångssyndrom (tvångstankar och grubblande kan förväxlas med återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnen vid PTSD).
• Autismspektrumstörning
  Symtomdebuten i relation till exponering för stress- och traumahändelser ger vägledning.  
• Personlighetssyndrom
  Kan dels vara en differentialdiagnos men också en komorbiditet. Det är ofta svårdiagnostiserat. Man ska göra en bedömning av den sammanvägda symtombilden och att försöka bedöma individens funktionsförmåga/personlighet innan traumat.

Somatisk utredning görs, om det inte gjorts inom ramen för den initiala bedömningen, utifrån misstanke om psykiatriskt tillstånd och klinisk bild. Vid atypisk sjukdomsbild bör utvidgad somatisk utredning göras med relevanta labprover utifrån frågeställning.

Nedan finns förslag på skattningsskalor och bedömningsinstrument. Välj det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden, med avseende på bredd och fördjupning. Vid samsjuklighet eller osäkerhet vid bedömning kan bredare instrument användas. Mer specifika mått är adekvata för fördjupning då ett avgränsat problemområde föreligger.

Strukturerad och semistrukturerad intervju

MINI-KID – Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents
En strukturerad diagnostisk intervju som används som ett komplement i den diagnostiska processen.

K-SADS –Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
En semistrukturerad diagnostisk intervju som undersöker aktuella och tidigare episoder av ett brett spektrum av psykopatologi hos barn och ungdomar. K-SADS används som ett komplement i den diagnostiska processen.

Symtomskattning PTSD

CATS-2 – Child and Adolescent Trauma Screen-2
CATS-2 innehåller 16 frågor om symtom på PTSD och  20 frågor om hur symtomen påverkar livet. Den är lämpad både för att stödja diagnostik och att följa upp traumafokuserad behandling för åldersgruppen 7–17,

CRIES-8 – Childrens Impact of Events Scale-8
CRIES kan användas från åtta år och består av åtta frågor. CRIES-8 har subskalor för återupplevande och undvikande. 

Samsjuklighet depression och ångestsyndrom

RCADS- 47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
Beroende på individens ålder och mognadsgrad används föräldraskattning och/eller självskattning. 

Skadligt bruk/beroende

CRAFFT
Screeninginstrument för substansbrukssyndrom hos barn och ungdomar

ASSIST-Y
För mer ingående screening av nio olika typer av substanser inklusive alkohol och tobak.

Funktionsskattning

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i 5 vardagliga områden. 

Begåvningstest och eventuell ytterligare neuropsykologiskt test kan övervägas.

Personlighetsinstrument som kan övervägas:

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SCID-II)
Relevanta delar används.

Posttraumatiskt stressyndrom kan uppstå efter att en individ utsatts för en exceptionellt hotande eller skrämmande händelse eller återkommande traumatiska händelser. Posttraumatiskt stressyndrom kännetecknas av följande: 

1. Återupplevande av den traumatiska händelsen i nutid i form av livliga påträngande minnen, flashback eller mardrömmar. Återupplevandet kan ske via flera sinnesmodaliteter och åtföljs vanligen av starka känsloreaktioner såsom rädsla eller skräck och påtagliga kroppsliga symtom. 
   
   
2. Undvikande av tankar och minnen av den traumatiska upplevelsen, eller undvikande av aktiviteter, situationer eller människor som är associerade med upplevelsen. 
   
   
3. Kvarstående förhöjd alarmberedskap, såsom påtagligt ökad vakenhet eller förstärkt skrämselreflex (startle-reflex) på ett stimuli som till exempel oväntade ljud. Symtomen kvarstår under flera veckor och orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. 

Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av individernakan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring.

F43.1 (6B40) Posttraumatiskt stressyndrom.

Kodning sker fortsatt med ICD 10-koder tills övergången till ICD 11, 2028.

• Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
• Överväg om barnet eller ungdomen behöver sjukskrivas.
• Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan. 

• Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt bedömning inriktad mot den.
• Kvarvarande psykiska besvär, som inte uppfyller kriterier för diagnos, bör erbjudas insatser på adekvat vårdnivå. 

Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.