Fördjupad bedömning av depression hos vuxna

Många, troligen de flesta, psykiatriska tillstånd kan yttra sig med nedstämdhet. Det finns därför många differentialdiagnoser att överväga. Det initiala differentialdiagnostiska övervägandet är om en individs  nedstämdhet är del av ett affektivt syndrom eller av något annat psykiatriskt syndrom. 

Nedstämdhet är vanligt bland annat vid utvecklingsrelaterade tillstånd, personlighetssyndrom, substansrelaterade besvär, psykosocial belastning (anpassningsstörning), PTSD, ångestsyndrom, tvångssyndrom , ätstörningar. Beakta särskilt utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser (bland annat adhd , autism, svagbegåvning) och personlighetssyndrom eftersom dessa inte tas upp i vare sig SCID eller MINI trots att de sammantaget är vanliga i befolkningen och mycket vanliga bland individer  i primärvården och specialistpsykiatrin. 

Om en individs nedstämdhet bedöms vara en del av ett affektivt syndrom är nästa steg att ta ställning till om den är del av ett depressivt syndrom eller bipolär sjukdom. Om den är del av en bipolär sjukdom är nästa steg att ta ställning till om den är en del av ett bipolärt syndrom typ I eller II.

Nedan diagnoser har överlappande symtom med depression och hänsyn bör särskilt tas till dessa.

Bipolär sjukdom
Vid bipolär sjukdom upplever individen perioder av depression men också hypomana eller maniska episoder, vilket inte förekommer vid unipolär depression.

Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
Depression och GAD kan ha överlappande symtom, såsom trötthet, koncentrationssvårigheter och sömnstörningar. För GAD dominerar dock en överdriven och långvarig oro över många olika aspekter av livet, medan depression ofta har ett episodiskt förlopp. GAD har oftast förelegat under mycket lång tid, ofta i olika grad under hela individens  liv.

Ångest och depression samexisterar ofta, så det kan vara svårt att skilja mellan dem. Vid GAD är ångesten mer dominerande, medan vid depression är nedstämdhet och energilöshet i fokus.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
PTSD kan ibland likna depression på grund av symtom som känslor av hopplöshet, irritabilitet, sömnproblem och socialt tillbakadragande. Dock är ångesten och undvikandet vid PTSD ofta kopplade till tidigare traumatiska upplevelser och specifika "triggers" som påminner om traumat som ska ha upplevts som extremt hotfullt eller varit av fruktansvärd karaktär.

Anpassningsstörning med depressiv sinnesstämning
Vid en anpassningsstörning utvecklar individen depressiva symtom som svar på en specifik stressande händelse eller förändring i livet, till exempel förlust av jobb, en skilsmässa relativt nära i tiden till den påfrestande händelsen (inom tre  mån enligt ICD-10 och inom en månad enligt ICD-11). Symtomen tenderar att vara mindre allvarliga än vid egentlig depression, och det finns en tydlig koppling till en yttre stressfaktor.

• Till skillnad från egentlig depression varar symtomen vanligtvis inte längre än sex månader efter att stressfaktorn är löst.
• Tankeinnehållet vid anpassningsstörning präglas ofta av ett improduktivt ruminerande kring stressorn, medan det typiska tankeinnehållet vid depression är egen värdelöshet och skuld.

Personlighetssyndrom
Både depression och personlighetssyndrom kan inkludera låg självkänsla, hopplöshetskänslor, emotionell instabilitet och social tillbakadragenhet. Individer med personlighetssyndrom, särskilt emotionell personlighetsstörning , kan uppvisa symtom som liknar egentlig depression, såsom känslor av tomhet, irritabilitet och självmordstankar.

Vid personlighetssyndrom är symtomen kroniska och en del av individens genomgående beteendemönster som sträcker sig över flera områden av livet och uppträder i olika situationer. Funktionsnedsättningen är oftare relaterad till dysfunktionella relationer, dålig impulskontroll och långvariga maladaptiva mönster.

Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser
Både depression och utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser, såsom autism och adhd , kan inkludera svårigheter med social interaktion, känslomässig reglering och låg självkänsla. Trötthet, koncentrationssvårigheter och tillbakadragenhet kan också förekomma i båda tillstånden.

Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser är medfödda och kroniska tillstånd som påverkar individens sätt att tänka, känna och agera genom hela livet. Emotionella svårigheter uppstår ofta på grund av frustration över missförstådda intentioner, oförmåga att möta sociala krav eller en känsla av att inte passa in, snarare än ren nedstämdhet.

Dystymi (kronisk depression)
Vid dystymi upplever individen  en kroniskt nedstämd sinnesstämning som varar i minst två år, men symtomen är generellt mindre intensiva än vid egentlig depression. Trots det långvariga förloppet kan individen ibland fungera relativt väl, även om symtomen är närvarande större delen av tiden. Skillnaden från egentlig depression är framför allt att symtomen är mildare men mer ihållande.

Somatiska tillstånd

Vissa fysiska sjukdomar kan orsaka depressiva symtom. Därför bör medicinska orsaker till depression uteslutas, till exempel:

• Hypotyreos: Låg sköldkörtelfunktion kan ge symtom som trötthet, viktökning och nedstämdhet.
• Anemi: Låga blodvärden kan ge symtom på trötthet och energibrist som liknar depression.
• Kroniska sjukdomar: Cancer, diabetes eller hjärtsjukdomar kan också leda till depressiva symtom, särskilt om de påverkar livskvaliteten eller orsakar långvarig smärta.

Demens (Alzheimers sjukdom eller annan demenssjukdom)

• Gemensamma symtom: Både depression och demens kan orsaka minnesproblem, koncentrationssvårigheter, apati, socialt tillbakadragande och brist på initiativ.
• Skillnader: Vid demens är minnesförlusten ofta mer framträdande och progressiv, medan minnesproblemen vid depression (ibland kallat pseudodemens) är mer reversibla och kan förbättras med behandling av depression. Vid demens är också den kognitiva försämringen oftare djupare och inte lika påverkningsbar av emotionella faktorer.
• Diagnostiska ledtrådar: I depression är individen  ofta medveten om sina minnesproblem och kan uttrycka oro över dem, medan individer  med demens ibland inte är lika medvetna om sin kognitiva försämring. Vid tveksamhet bör man prioritera ett behandlingsförsök för depression med antidepressiva läkemedel.

Substansbruk och läkemedelsbiverkningar

• Depression kan också orsakas eller förvärras av missbruk av alkohol eller droger, liksom av vissa mediciner (till exempel  betablockerare, kortikosteroider eller vissa hormonella läkemedel). Substansbruk bör övervägas som en del av bedömningen av depression.

Vanligt förekommande samsjuklighet:

• ångestsyndrom (GAD, social ångest eller paniksyndrom)
• bipolär sjukdom
• substansmissbruk
• personlighetssyndrom
• kroniska smärttillstånd
• ätstörningar
• utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser.

Strukturerade instrument kan komplettera den kliniska intervjun, men det kräver utbildning och medvetenhet om instrumentens begränsningar, samt att de utförs på ett korrekt sätt. En begränsning är att de inte tar med alla syndrom, samt att de bara tar upp symtom som definieras i de diagnostiska kriterierna enligt DSM-5. När instrumenten används ska de ses som ett komplement i den diagnostiska bedömningen. Resultaten behöver vägas samman med hela den kliniska bilden, annars finns risk för över- eller feldiagnostik.

Validerade skattningsskalor bör användas vid ställd diagnos för att skatta svårighetsgraden samt för att följa upp behandling.

Strukturerade diagnostiska intervjuer

M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview)

SCID-Intervju (används ofta bara inom specialistpsykiatrisk vård)

Validerade skattningsskalor

MADRS - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av patientens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. Formuläret MADRS finns via länk i Material.

MADRS-S  - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. Information om MADRS-S finns via länk i Material.

PHQ-9 - Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning. Information och formulär kan nås via länk under Material.

Whooley-frågorna 
Kan användas under graviditet och EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.

Getriatic Depression Scale GDS
kan användas vid depression hos äldre. 

Påverkan på funktion rekommenderas följas med patientskattad WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.

Enstaka depressiv episod
Tillståndet kännetecknas av en pågående eller en tidigare enstaka depressiv episod utan att ytterligare depressiva episoder återfinns i sjukdomshistorien. En depressiv episod kännetecknas av sänkt stämningsläge eller minskat intresse för aktiviteter så gott som dagligen i minst två veckor tillsammans med andra symtom, exempelvis koncentrationssvårigheter, värdelöshetskänsla eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor, hopplöshetskänslor, återkommande tankar på döden eller självmordstankar, aptit- och sömnstörningar, psykomotorisk agitation eller hämning och minskad energi eller uttalad trötthet. Tidigare maniska, hypomana eller blandade episoder saknas i sjukdomshistorien, vilket annars skulle kunna vara en indikation på bipolär sjukdom.

6A70.0 Lindrig depression, enstaka episod
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för depressiv episod är uppfyllda och aktuell svårighetsgrad är lindrig. Inga depressiva symtom av allvarligare svårighetsgrad får förekomma. En individ  med en lindrig depressiv episod är vanligen påverkad av tillståndet men kan oftast fortsätta med arbete, sociala aktiviteter eller hushållsarbete. Vanföreställningar eller hallucinationer förekommer inte.

6A70.1 Medelsvår depression, enstaka episod, utan psykotiska symtom 
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för  enstaka depressiv episod är uppfyllda, och tidigare depressiva episoder saknas i sjukdomshistorien. Episoden är av måttlig svårighetsgrad och vanföreställningar eller hallucinationer förekommer inte. Vid en medelsvår depressiv episod är flera av symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett stort antal depressiva symtom av lindrigare svårighetsgrad inom alla områden. En individ  med en medelsvår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på arbete, sociala kontakter och hushållsarbete, men kan fortfarande fungera inom vissa områden.

6A70.2 Medelsvår depression, enstaka episod, med psykotiska symtom 
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för  enstaka depressiv episod är uppfyllda, tidigare depressiva episoder saknas i sjukdomshistorien och episoden är av måttlig svårighetsgrad. Vanföreställningar eller hallucinationer förekommer under episoden.Vid en medelsvår depressiv episod är flera av symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett stort antal depressiva symtom av lindrigare svårighetsgrad inom alla områden. En individ  med en medelsvår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på arbete, sociala kontakter och hushållsarbete, men kan fortfarande fungera inom vissa områden.

6A70.3 Svår depression, enstaka episod, utan psykotiska symtom
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för  enstaka depressiv episod är uppfyllda, och tidigare depressiva episoder saknas i sjukdomshistorien. Den aktuella episoden är av svår grad och vanföreställningar eller hallucinationer förekommer inte under episoden. Vid en svår depressiv episod är de flesta symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett mindre antal symtom av allvarlig svårighetsgrad. En individ  med en svår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

6A70.4 Svår depression, enstaka episod, med psykotiska symtom
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för  enstaka depressiv episod är uppfyllda och den nuvarande episoden är av allvarlig svårighetsgrad samt att vanföreställningar eller hallucinationer förekommer under episoden. Vid en svår depressiv episod är de flesta symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett mindre antal symtom av allvarlig svårighetsgrad. En individ  med en svår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

6A71 Återkommande depression
Återkommande depression kännetecknas av minst två depressiva episoder med som minst flera månaders mellanrum utan betydande förändringar i stämningsläge mellan episoderna.Tidigare maniska, hypomana eller blandade episoder saknas i sjukdomshistorien, vilket annars skulle kunna vara en indikation på bipolär sjukdom.

6A72 Dystymi
Dystymi kännetecknas av ett varaktigt sänkt stämningsläge under flertalet dagar i minst två år och som visar sig under större delen av dagen. Hos barn och tonåringar kan det depressiva stämningsläget yttra sig som kvarstående irritabilitet. Det depressiva stämningsläget åtföljs av andra symtom såsom påtagligt minskat intresse eller glädje av aktiviteter, koncentrationssvårigheter och bristande uppmärksamhet eller obeslutsamhet, låg självkänsla eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor, känslor av hopplöshet inför framtiden, sömnstörningar eller översömnighet, minskad eller ökad aptit eller brist på energi eller uttalad trötthet. Under sjukdomens två första år har det aldrig förekommit en tvåveckorsperiod där diagnoskriterierna för depressiv episod varit uppfyllda avseende symtomens antal och varaktighet. Tidigare maniska, hypomana eller blandade episoder saknas i sjukdomshistorien.

Behandlingsresistent depression (terapirefraktär depression, TRD) definieras vanligtvis som en depression som inte har svarat tillfredsställande på minst två adekvata behandlingsförsök med antidepressiva läkemedel av olika klasser, trots korrekt dosering och behandlingsduration.

1. F32.0
   Lindrig depressiv episod
2. F32.1
   Medelsvår depressiv episod
3. F32.2
   Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
4. F32.3
   Svår depressiv episod med psykotiska symtom
5. F32.8
   Andra specificerade depressiva episoder
6. F32.9
   Depressiv episod, ospecificerad
7. F33.0
   Recidiverande depression, lindrig episod
8. F33.1
   Recidiverande depression, medelsvår episod
9. F33.2
   Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
10. F33.3
    Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
11. F33.4
    Recidiverande depression utan aktuella symtom
12. F33.8
    Andra specificerade recidiverande depressioner
13. F33.9
    Recidiverande depression, ospecificerad

Kodning sker fortsatt med ICD 10-koder tills övergången till ICD 11, 2028.

• Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel 6 Behandling och stöd),
• Överväg om individen behöver sjukskrivas
• Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.

• Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den.
• Kvarvarande psykiska besvär, som inte uppfyller kriterier för diagnos, bör erbjudas insatser på adekvat vårdnivå.

Hänvisa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.