Fördjupad bedömning av depression hos barn och ungdomar

Bedömningssituationen anpassas utifrån barnets eller ungdomens ålder, mognad och förutsättningar. Barn, ungdomars, föräldrars eller närståendes beskrivningar av psykiatriska symtom kan skilja sig åt. Man ska samla in information från flera källor, både enskilt med barnet eller ungdomen och gemensamt med barnet/ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner. Man inhämtar även information genom klinisk observation under kontakterna med barnet eller ungdomen och föräldrarna/närstående. 

Gemensamt

• Aktuell problembeskrivning och kartläggning av psykiatriska symtom.
• Social situation.
• Förskola och skola.
• Lek och fritid.
• Sömn.
• Mat och eventuell somatisk ohälsa.

Enskilt med barnet eller ungdomen

• Barnets eller ungdomens egen bild av sitt mående och psykiska symtom. Några symtomområden som speciellt lämpar sig till att tala enskilt med barnet eller ungdomen är till exempel självskada, självmordsriskbedömning – suicidstegen samt aggressiva eller sexuella tvångstankar.
• Motivation till eventuell behandling.
• Användning av alkohol och/eller droger.
• Trauma/belastande händelser.
• Relationell hälsa och upplevt socialt stöd från familjen.
• Sexuell hälsa och Hbtqia+.

Enskilt med förälder eller närstående

• Förälders eller närståendes bild av barnet eller ungdomens mående och psykiska symtom.
• Ärftlighet för psykisk ohälsa, suicid och missbruk.
• Förälders eller närståendes situation som påverkar barnet eller ungdomen.
• Andra familjerelaterade händelser och kortfattad tidig utveckling – om relevant utifrån frågeställningen eller problembeskrivningen.

Gemensamt avslut och fortsatt planering

• Sammanfattning och återkoppling av bedömningen. Undersök om barnet eller ungdomen och föräldrar/närstående känner igen sig i beskrivningen.
• Diagnos/diagnosområde och svårighetsgrad.
• Faktorer som påverkar måendet: sårbarhets-, utlösande och vidmakthållande faktorer. 
• Psykoedukativ information muntligt och skriftligt om diagnos eller diagnosområde.
• Överenskommelser och samtycken till fortsatt planering inom vården.
• Eventuella samtycken till att inhämta information från förskola, skola, socialtjänst eller andra vårdinstanser. 

Samsjuklighet med annan psykisk störning är mycket vanlig. Hälften av barn och ungdomar med depression har minst två andra tillstånd. Följande tillstånd är mycket vanliga vid depression och ska alltid efterfrågas: 

• ångestsyndrom (separationsångest, generaliserad ångest, social ångest och paniksyndrom)
• tvångssyndrom
• posttraumatisk stressyndrom
• ätstörning
• adhd (särskilt uppmärksamhetsstörning)
• autism
• beteendesyndrom (trotssyndrom och uppförandestörning).

• Sorg ger ofta nedstämdhet men inte på ett ihållande vis och inte med den funktionsnedsättning som ses vid depression.
• Depression kan vara en del av bipolär sjukdom och man ska alltid fråga om barnet eller ungdomen har haft episoder med kärnsymtom på mani (förhöjd eller expansiv sinnesstämning eller uttalad irritabilitet samtidigt med ökad aktivitets- eller energinivå.
• Ihållande depression (Dystymi) innebär (enligt DSM-5) ett mer långdraget depressionstillstånd som är mindre uttalat och uppvisar minst tre symtom på depression, besvärar de flesta men inte alla dagar och har pågått mer än ett år. Ihållande depression omfattar också alla andra  former av depression med signifikanta och ihållande symtom med ett års varaktighet.
• Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår (DMDD) är ett förstämningssyndrom i DSM-5 som kännetecknas av extrema ilskeutbrott flera gånger i veckan och ett irritabelt stämningsläge mellan utbrotten med duration under minst ett år och utan förekomst av förhöjt stämningsläge. Debut vid sex till tio  års ålder och samsjuklighet med adhd  är mycket vanligt.
• Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDD). Under flertalet menstruationscykler uppträder symtom som  påtaglig affektlabilitet, iritabilitet, nedstämdhet, höjd ångest, under veckan före menstruation för att sedan mildras inom några få dagar efter att menstruationen börjat. Symtomen är minimala eller helt borta under veckan som följer menstruationen.
• Vissa symtom kan överlappa med andra diagnoser (till exempel  koncentrationsstörning och agitation/hyperaktivitet med adhd/add och för att de ska anses vara en del av depressionen ska man kunna koppla en försämring i koncentration till insjuknandet i depression. Ta hänsyn till att depression är episodisk, vilket innebär att de depressiva symtomen och den försämrade funktionen är knuten till den aktuella episoden.
• Man ska även överväga somatisk sjukdom (anemi, hypothyreos, kortisolsvikt, brist på folat och kobalamin, infektion såsom mononukleos, smärttillstånd, diabetes, inflammatorisk tarmsjukdom, kroniskt trötthetssyndrom, och autoimmuna sjukdomar med påverkan på hjärnan inklusive encefalit och vissa cancerformer).
• Medicinering (centralstimulantia, steroider, p-piller, starkare värktabletter, cytostatika, antiepileptika och hjärtmediciner) kan bidra till depression.
• Både obesitas och dålig kost ökar risken för bristtillstånd men också för depression.

Somatisk utredning görs, om det inte gjorts inom ramen för den initiala bedömningen, utifrån misstanke om psykiatriskt tillstånd och klinisk bild. Vid atypisk sjukdomsbild bör utvidgad somatisk utredning göras med relevanta labprover utifrån frågeställning.

Nedan finns förslag på skattningsskalor och bedömningsinstrument. Välj det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden, med avseende på bredd och fördjupning. Vid samsjuklighet eller osäkerhet vid bedömning kan bredare instrument användas.Mer specifika mått är adekvata för fördjupning då ett avgränsat problemområde föreligger.

Strukturerad och semistrukturerad intervju

MINI-KID – Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents
En strukturerad diagnostisk intervju som används som ett komplement i den diagnostiska processen.

K-SADS – Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
En semistrukturerad diagnostisk intervju som undersöker aktuella och tidigare episoder av ett brett spektrum av psykopatologi hos barn och ungdomar. K-SADS används som ett komplement i den diagnostiska processen.

Symtomskattning depression

QIDS-A17 – Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Adolescents – 17 items

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- Self Assessment

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire – 9 items

Differentialdiagnostik och fördjupning

CRAFFT
Screeninginstrument för substansbrukssyndrom hos barn och ungdomar.

ASSIST-Y
För mer ingående screening av nio olika typer av substanser inklusive alkohol och tobak.

MDQ (självskattning) + CMRS-P (föräldrar)
Screening av bipolär sjukdom.

APSS
Screening av psykossymtom.

Funktionsskattning

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version 
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden. 

Begåvningstest och eventuell ytterligare neuropsykologiskt test kan övervägas.

Personlighetsinstrument som kan övervägas

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SCID-II)
Relevanta delar används.

Tillståndet kännetecknas av en pågående eller en tidigare enstaka depressiv episod utan att ytterligare depressiva episoder återfinns i sjukdomshistorien. En depressiv episod kännetecknas av sänkt stämningsläge eller minskat intresse för aktiviteter så gott som dagligen i minst två veckor tillsammans med andra symtom, till exempel 

• koncentrationssvårigheter 
• värdelöshetskänsla eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor 
• hopplöshetskänslor 
• återkommande tankar på döden eller självmordstankar 
• aptit- och sömnstörningar, 
• psykomotorisk agitation eller hämning 
• minskad energi eller uttalad trötthet. 

Tidigare maniska, hypomana eller blandade episoder saknas i sjukdomshistorien, vilket annars skulle kunna vara en indikation på bipolär sjukdom.

6A70.0 Lindrig depression, enstaka episod
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för depressiv episod är uppfyllda och aktuell svårighetsgrad är lindrig. Inga depressiva symtom av allvarligare svårighetsgrad får förekomma. En individ med en lindrig depressiv episod är vanligen påverkad av tillståndet men kan oftast fortsätta med arbete, sociala aktiviteter eller hushållsarbete. Vanföreställningar eller hallucinationer förekommer inte.

6A70.1 Medelsvår depression, enstaka episod, utan psykotiska symtom 
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för när enstaka depressiv episod är uppfylld, och tidigare depressiva episoder saknas i sjukdomshistorien. Episoden är av måttlig svårighetsgrad och vanföreställningar eller hallucinationer förekommer inte under episoden. Vid en medelsvår depressiv episod är flera av symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett stort antal depressiva symtom av lindrigare svårighetsgrad inom alla områden. En individ med en medelsvår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på arbete, sociala kontakter och hushållsarbete, men kan fortfarande fungera inom vissa områden.

6A70.2 Medelsvår depression, enstaka episod, med psykotiska symtom 
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för när enstaka depressiv episod är uppfylld, tidigare depressiva episoder saknas i sjukdomshistorien och episoden är av måttlig svårighetsgrad. Vanföreställningar eller hallucinationer förekommer under episoden. Vid en medelsvår depressiv episod är flera av symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett stort antal depressiva symtom av lindrigare svårighetsgrad inom alla områden. En individ med en medelsvår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på arbete, sociala kontakter och hushållsarbete, men kan fortfarande fungera inom vissa områden.

6A70.3 Svår depression, enstaka episod, utan psykotiska symtom
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för när enstaka depressiv episod är uppfylld och tidigare depressiva episoder saknas i sjukdomshistorien. Den aktuella episoden är av svår grad. Vanföreställningar eller hallucinationer förekommer inte under episoden.Vid en svår depressiv episod är de flesta symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett mindre antal symtom av allvarlig svårighetsgrad. En individ med en svår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

6A70.4 Svår depression, enstaka episod, med psykotiska symtom
Tillståndet diagnostiseras om kriterierna för när enstaka depressiv episod är uppfyllda och den nuvarande episoden är av allvarlig svårighetsgrad. Vanföreställningar eller hallucinationer förekommer under episoden. Vid en svår depressiv episod är de flesta symtomen som förekommer av betydande svårighetsgrad eller så finns ett mindre antal symtom av allvarlig svårighetsgrad. En individ med en svår depressiv episod har symtom som orsakar betydande funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

6A71 Återkommande depression
Återkommande depression kännetecknas av minst två depressiva episoder med som minst flera månaders mellanrum utan betydande förändringar i stämningsläge mellan episoderna. Tidigare maniska, hypomana eller blandade episoder saknas i sjukdomshistorien, vilket annars skulle kunna vara en indikation på bipolär sjukdom.

6A72 Dystymi
Dystymi kännetecknas av ett varaktigt sänkt stämningsläge under flera dagar i minst två år och som visar sig under större delen av dagen. Hos barn och tonåringar kan det depressiva stämningsläget yttra sig som kvarstående irritabilitet. Det depressiva stämningsläget åtföljs av andra symtom såsom 

• påtagligt minskat intresse eller glädje av aktiviteter 
• koncentrationssvårigheter och bristande uppmärksamhet eller obeslutsamhet 
• låg självkänsla eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor 
• känslor av hopplöshet inför framtiden 
• sömnstörningar eller översömnighet 
• minskad eller ökad aptit 
• brist på energi eller uttalad trötthet. 

Under sjukdomens två första år har det aldrig förekommit en tvåveckorsperiod där diagnoskriterierna för depressiv episod varit uppfyllda avseende symtomens antal och varaktighet. Tidigare maniska, hypomana eller blandade episoder saknas i sjukdomshistorien.

Behandlingsresistent depression (terapirefraktär depression, TRD) definieras vanligtvis som en depression som inte har svarat tillfredsställande på minst två adekvata behandlingsförsök med antidepressiva läkemedel av olika klasser, trots korrekt dosering och behandlingsduration.

1. F32.0
   Lindrig depressiv episod
2. F32.1
   Medelsvår depressiv episod
3. F32.2
   Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
4. F32.3
   Svår depressiv episod med psykotiska symtom
5. F32.8
   Andra specificerade depressiva episoder
6. F32.9
   Depressiv episod, ospecificerad
7. F33.0
   Recidiverande depression, lindrig episod
8. F33.1
   Recidiverande depression, medelsvår episod
9. F33.2
   Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
10. F33.3
    Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
11. F33.4
    Recidiverande depression utan aktuella symtom
12. F33.8
    Andra specificerade recidiverande depressioner
13. F33.9
    Recidiverande depression, ospecificerad
14. F34.1  
    Dystymi

Kodning sker fortsatt med ICD 10-koder tills övergången till ICD 11, 2028.

• Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
• Överväg om barnet eller ungdomen behöver sjukskrivas.
• Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan. 

• Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt bedömning inriktad mot den.
• Kvarvarande psykiska besvär, som inte uppfyller kriterier för diagnos, bör erbjudas insatser på adekvat vårdnivå. 
• Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.