Fördjupad bedömning av ångestsyndrom hos barn och ungdomar

Bedömningssituationen anpassas utifrån barnets eller ungdomens ålder, mognad och förutsättningar. Barn, ungdomars, föräldrars eller närståendes beskrivningar av psykiatriska symtom kan skilja sig åt. Man ska samla in information från flera källor enskilt och gemensamt  med barnet/ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner. Man inhämtar även information genom klinisk observation under kontakterna med barnet eller ungdomen och föräldrarna/närstående. 

Gemensamt

• Aktuell problembeskrivning och kartläggning av psykiatriska symtom.
• Social situation.
• Förskola och skola.
• Lek och fritid.
• Sömn.
• Mat och eventuell somatisk ohälsa.

Enskilt med barnet eller ungdomen

• Barnets eller ungdomens egen bild av sitt mående och psykiska symtom. Några symtomområden som speciellt lämpar sig till att tala enskilt med barnet eller ungdomen är till exempel självskada, självmordsriskbedömning – suicidstegen samt aggressiva eller sexuella tvångstankar.
• Motivation till eventuell behandling.
• Användning av alkohol och/eller droger.
• Trauma/belastande händelser.
• Relationell hälsa.
• Upplevt socialt stöd från familjen.
• Sexuell hälsa och Hbtqia+.

Enskilt med förälder eller närstående

• Förälders eller närståendes bild av barnet eller ungdomens mående och psykiska symtom.
• Ärftlighet för psykisk ohälsa, suicid och missbruk.
• Förälders eller närståendes situation som påverkar barnet eller ungdomen.
• Andra familjerelaterade händelser och kortfattad tidig utveckling – om relevant utifrån frågeställningen eller problembeskrivningen.

Gemensamt avslut och fortsatt planering

• Sammanfattning och återkoppling av bedömningen. Undersök om barnet eller ungdomen och föräldrar/närstående känner igen sig i beskrivningen.
• Diagnos/diagnosområde och svårighetsgrad
• Faktorer som påverkar måendet: sårbarhets-, utlösande och vidmakthållande faktorer. 
• Psykoedukativ information muntligt och skriftligt om diagnos eller diagnosområde.
• Överenskommelser och samtycken till fortsatt planering inom vården.
• Eventuella samtycken till att inhämta information från förskola, skola, socialtjänst eller andra vårdinstanser. 

Samsjuklighet vid ångestsyndrom är vanligt och förekommer i upp till 60–70 procent av fallen. De centrala symtomen i varje möjlig diagnos behöver gås igenom vid fördjupad bedömning. Psykiatriska tillstånd som kan förekomma samtidigt med ångestsyndrom är 

• adhd
• depression
• tvångssyndrom
• autism
• bipolärt syndrom 
• psykotiskt syndrom 
• ätstörning 
• trotssyndrom eller uppförandestörning 
• missbruk 
• PTSD.

Man ska också kartlägga när samsjukligheten debuterade och hur den yttrar sig för att särskilja sekundära svårigheter. Ångestsyndrom kan förstärka annan samtidig psykisk ohälsa samt öka risken för utveckling av psykisk ohälsa. På samma sätt kan samsjuklighet förstärka ångest och tvång. Koncentrationssvårigheter och rastlöshet sekundärt till ångest- och tvångssyndrom kan vara svårt att skilja från en primär adhd-problematik, särskilt när båda tillstånden föreligger samtidigt. Ärftlighet kan vara vägledande samt i vilken ordning symtomen debuterat.

Psykiatriska differentialdiagnoser vid ångestsyndrom är

• adhd där rastlöshet och ouppmärksamhet som bottnar i ångesttillstånd behöver särskiljas 
• missbruk där det kan vara svårt att skilja på ångesttillstånd utlöst av substanser eller abstinens av dessa från primärt ångestsyndrom 
• autismspektrumtillstånd med obehag för sociala situationer på grund av brister i social förståelse 
• inlärningssvårigheter med oro kring skolprestationer samt överkrav från omgivningen
• mani med rastlöshet, lätt distraherbarhet, irritabilitet och sömnstörning.

Somatiska differentialdiagnoser vid ångestsyndrom är

• hyperthyroidism 
• migrän 
• astma 
• krampsjukdomar 
• encefaliter 
• hypoglykemi 
• feokromocytom 
• hjärtrytmrubbningar.

Läkemedel med biverkningar som kan likna ångestsymtom innefattar bland andra 

• astmaläkemedel 
• kortisonpreparat 
• SSRI-läkemedel 
• antipsykotika. 

Symtom som liknar dem vid ångestsyndrom kan även orsakas av

• bruk av illegala droger och abstinenssymtom 
• höga halter koffein som i kaffe och energidrycker.

Somatisk utredning görs, om det inte gjorts inom ramen för den initiala bedömningen, utifrån misstanke om psykiatriskt tillstånd och klinisk bild. Vid atypisk sjukdomsbild bör utvidgad somatisk utredning göras med relevanta labprover utifrån frågeställning.

Nedan finns förslag på skattningsskalor och bedömningsinstrument. Välj det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden, med avseende på bredd och fördjupning. Vid samsjuklighet eller osäkerhet vid bedömning kan bredare instrument användas. Mer specifika mått är adekvata för fördjupning då ett avgränsat problemområde föreligger.

Strukturerad och semistrukturerad intervju

MINI-KID – Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents
En strukturerad diagnostisk intervju som används som ett komplement i den diagnostiska processen.

K-SADS – Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
En semistrukturerad diagnostisk intervju som undersöker aktuella och tidigare episoder av ett brett spektrum av psykopatologi hos barn och ungdomar. K-SADS används som ett komplement i den diagnostiska processen.

Symtomskattning ångestsyndrom

GAD, paniksyndrom, separationsångest och social ångest:

RCADS subskalor för GAD, paniksyndrom, separationsångest och social ångest
Skalorna används för symtomskattning vid olika ångestsyndrom.

GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder scale – 7 items
GAD-7 består av 7 frågor om ångestsymtom senaste 2 veckorna. Den är konstruerad för vuxna men kan även användas av tonåringar. 

Selektiv mutism:

SMQ – Selektiv mutism frågeformulär

SSQ – Selektiv mutism i skolan frågeformulär

Specifik fobi:

SCARED-R Subskala specifik fobi (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised)

Det finns ett antal olika fobiskalor för specifika fobier, till exempel 

• EMETQ-13 
• spindelfobiskalan 
• ormfobiskalan 
• injektions- och blodfobiskalor

Samsjuklighet depression och ångestsyndrom

RCADS- 47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor

Skadligt bruk/beroende:

CRAFFT
Screeninginstrument för substansbrukssyndrom hos barn och ungdomar.

ASSIST-Y 
För mer ingående screening av nio olika typer av substanser inklusive alkohol och tobak.

Funktionsskattning

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett  uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden. 

Begåvningstext och eventuell ytterligare neuropsykologiskt test kan övervägas.

Personlighetsinstrument som kan övervägas

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SCID-II)
Relevanta delar används.

Social ångest kännetecknas av en uttalad och överdriven rädsla eller ångest som så gott som alltid uppträder i en eller flera sociala situationer, såsom samspel mellan människor (till exempel att föra en konversation), att bli iakttagen av andra (till exempel att äta eller dricka i andras närvaro) eller att framträda inför andra (till exempel att hålla tal). 

Individen är orolig att hen kommer att agera på ett visst sätt eller uppvisa symtom på ångest som framkallar negativa omdömen. Sociala situationer undviks konsekvent eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. Symtomen kvarstår i åtminstone ett flertal månader och är tillräckligt allvarliga för att orsaka kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

Specifik fobi kännetecknas av en uttalad och överdriven rädsla eller ångest som så gott som alltid uppträder inför en viss avgränsad situation eller ett bestämt föremål (till exempel närhet till vissa djur, att flyga, höjder, slutna rum, åsynen av blod eller skada) som inte står i proportion till den faktiska faran. De ångestframkallande objekten eller situationerna undviks eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. Symtomen kvarstår i flera månader och är tillräckligt allvarliga för att orsaka kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

Paniksyndrom kännetecknas av återkommande oväntade panikattacker som inte är begränsade till specifika stimuli eller situationer. Panikattackerna tar sig uttryck i avgränsade attacker med intensiv rädsla eller obehag som utvecklas snabbt och kännetecknas av symtom såsom hjärtklappning eller hög puls, svettningar, darrningar, känsla av att tappa andan, bröstsmärtor, svindel eller matthet, frossa eller värmevallningar och dödsskräck. 

Paniksyndrom kännetecknas dessutom av en kvarstående oro för att få ytterligare attacker eller för följderna av panikattackerna, eller beteendeförändringar för att undvika att få ytterligare panikattacker och orsakar kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. Symtomen kan inte tillskrivas något annat medicinskt tillstånd och beror inte på effekter av någon substans eller medicin som påverkar det centrala nervsystemet.

Generaliserat ångestsyndrom kännetecknas av påtagliga ångestsymtom som förekommer så gott som dagligen i åtminstone ett flertal månader och som är påvisbara antingen som allmän oro (till exempel fritt flytande ångest) eller som överdriven oro inför ett flertal olika vardagssituationer, oftast rörande familj, hälsa, ekonomi och utbildning eller arbete, och som åtföljs av ytterligare symtom såsom muskelspänningar eller motorisk rastlöshet, autonom överaktivitet, subjektiva upplevelser av nervositet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet eller sömnstörningar. 

Symtomen orsakar betydande lidande eller betydande funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. Symtomen kan inte tillskrivas något annat medicinskt tillstånd och beror inte på effekter av någon substans eller medicin som påverkar det centrala nervsystemet.

Separationsångest kännetecknas av en uttalad och överdriven rädsla eller ångest inför separation från en särskild anknytningsperson. Hos barn och tonåringar fokuseras separationsångesten typiskt på vårdnadshavare, föräldrar eller andra familjemedlemmar och rädslan eller ångesten går utöver vad som uppfattas som normalt för utvecklingsnivån. 

Hos vuxna är det vanligen en kärleksrelation eller ett barn som står i fokus. Separationsångest kan åtföljas av tankar på att anknytningspersonen ska drabbas av olyckor eller komma till skada, motvilja att gå till skolan eller arbetet, återkommande orimlig vånda vid separation, motvilja eller vägran att sova borta från anknytningspersonen och återkommande mardrömmar med separationstema. 

Symtomen kvarstår i åtminstone ett flertal månader och är tillräckligt allvarliga för att orsaka kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

Selektiv mutism innebär en kvarstående oförmåga att tala, trots att barnet uppvisar ett fungerande språk i specifika sociala situationer, vanligen i hemmiljön, men konsekvent inte klarar av att tala i andra situationer, vanligen i skolan. Störningen varar i minst en månad, dock inte enbart den första månaden i skolan och är tillräckligt allvarlig för att försämra prestationsförmågan i skolan eller försvåra social kommunikation. Oförmågan att tala beror inte på bristande kunskaper eller bristande bekvämlighet med det talade språk som krävs i den sociala situationen, till exempel på grund av att ett annat språk används i skolan jämfört med i hemmet.

F40.1 Social ångest.
F40.2 Specifik fobi.
F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest).
F41.1 Generaliserat ångestsyndrom.
F93.0 Separationsångest.
F94.0 Selektiv mutism.

Kodning sker fortsatt med ICD 10-koder tills övergången till ICD 11, 2028.

• Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
• Överväg om barnet eller ungdomen behöver sjukskrivas.
• Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan. 

• Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt bedömning inriktad mot den.
• Kvarvarande psykiska besvär, som inte uppfyller kriterier för diagnos, bör erbjudas insatser på adekvat vårdnivå. 

Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.