Bedömning av vuxna inom primärvård och specialistpsykiatri

Bedömningen ska anpassas efter den enskilda individens problembild och den kontext där bedömningen utförs. Den utgör grunden för att ta ställning till vårdnivå, val av stöd- och behandlingsinsatser samt eventuell fördjupad bedömning och diagnostisering.

En diagnostisk bedömning bör börja med en bred kartläggning av individens besvär, utan att initialt avgränsa utredningen till någon specifik diagnos eller ett visst diagnosområde. Vid behov av kommunikativt stöd ska tolk eller hjälpmedel användas.

Inled bedömningen med att låta individen fritt berätta om sina problem och sin egen syn på hur besvären uppstått (livshistoria eller autoanamnes). Utredaren ska med aktivt lyssnande och kompletterande frågor samla in den information som behövs för diagnostiken. Ett generellt krav för att kunna ställa en psykiatrisk diagnos är att individens psykiska besvär orsakar betydande lidande eller funktionsnedsättning.

Den insamlade informationen jämförs sedan med beskrivningarna av psykiatriska syndrom i ICD-11 för att identifiera det syndrom som bäst motsvarar individens kliniska bild. För de diagnoser som identifierats bör därefter avstämning ske mot DSM-systemets kriterier. 

Det är ofta fördelaktigt att tillsammans med individen göra en deskriptiv sammanfattning (en så kallad konceptualisering) av den mest relevanta informationen, utan att initialt ange en diagnostisk benämning. Detta ger individen möjlighet att kommentera eller invända mot sammanfattningen, som vid behov kan justeras. När konceptualiseringen är avstämd och eventuellt modifierad kan syndromets benämning kommuniceras och en eventuell diagnos ställas.

Bedömningssamtalet kan gärna föregås av eller kompletteras med ett skriftligt formulär där individen beskriver sin situation och sina besvär med hjälp av anamnestiska frågor och skattningsinstrument, vilket sedan följs upp under samtalet.

I primärvården löper den diagnostiska processen parallellt med insatserna med kontinuerlig utvärdering av individens problematik inom ramen för valda interventioner och eventuella behov av förändringar i intensitet eller förändringar i interventioner.

Vissa ämnen kan vara svåra för individen att spontant ta upp, till exempel missbruk, våld i familjen, övergrepp, sexuella problem, suicidalitet eller självskadebeteende. Det bästa tillvägagångssättet är att rutinmässigt och explicit fråga om dessa områden. Det kan ofta också vara värdefullt att ta in information från anhöriga, förutsatt att individen ger sitt samtycke.

Observera att symtombilden för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

• Aktuella symtom – mest framträdande symtom under en relevant period:      
  • självrapporterade av individen 
  • observerade i rummet.
• Psykiatrisk anamnes:
  • debutålder
  • förlopp
  • tidigare episoder och antal
  • effekt av tidigare behandlingsinsatser
  • ärftlighet
  • funktionspåverkan.
• Psykosocial situation:
  • boende, familjesituation, anhöriga
  • utbildning, sysselsättning och fritid
  • pågående stressorer, till exempel sjukdom, missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, våld, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • barn (vid oro för att barn far illa, gör en anmälan till socialtjänsten).
• Uppväxtanamnes- trauman, sjukdomar, adekvata vänskapsrelationer, skol/förskoleanamnes.
• Våld i nära relationer.
• Levnadsvanor.
• Graviditet/postpartum/amning.
• Substansbruk (alkohol, droger).
• Aktuella läkemedel (särskilt fokus på beroendeframkallande preparat som bensodiazepiner och opiater).
• Somatisk sjukdom inkl. smärta.
• Sexuell hälsa.
• Psykisk status.

Det är ofta en fördel att ha med en närstående i samtalet, särskilt i de fall då individen har svårigheter att redogöra för symtom och historik.

Strukturerad eller semistrukturerad intervju kan komplettera den kliniska intervjun, men det kräver utbildning och medvetenhet om instrumentens begränsningar, samt att de utförs på ett korrekt sätt. En begränsning är att de inte tar med alla syndrom och  att de bara tar upp symtom som definieras i de diagnostiska kriterierna enligt DSM-5. När instrumenten används ska de ses som ett komplement i den diagnostiska bedömningen. Resultaten behöver vägas samman med hela den kliniska bilden, annars finns en risk för över- och feldiagnostik.

Exempel på diagnostiska intervjuer är

• M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview)
• SCID-Intervju (används ofta bara inom specialistpsykiatrisk vård).

Exempel på skattningsinstrument som kan användas vid misstanke om ett visst diagnosområde är

•     PHQ-9 – för depression
•     GAD-7 – för oro/ångest
•     AUDIT – för alkoholproblem
•     DUDIT – för drogproblem.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med patientskattad WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av somatiskt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observationen.

Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning. 

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) övervägas.

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom går man vidare och genomför en fördjupad bedömning som underlag för fortsatt planering av behandling och för att fastställa diagnos: 

• depression
• paniksyndrom
• socialångest
• specifik fobi
• posttraumatiskt stressyndrom
• tvångssyndrom
• generaliserat ångestsyndrom
• hälsoångest.​
  

Ställningstagande till remittering till specialistpsykiatrin görs 

• om individen  har mycket svåra och funktionsnedsättande symtom, till exempel  vid svår depression, eller om individen  bedöms ha en hög suicidrisk
• om behandling på primärvårdsnivå som trots upprepade försök och adekvata insatser inte har givit förväntad effekt
• vid komplex symtombild som behöver specialistbedömning.

Innan remittering görs är det en fördel att vid behov konsultera specialistpsykiatrisk enhet via telefon.

Följande information bör ingå i remissen eller vara lättillgänglig enligt överenskomna rutiner:

• Tydlig frågeställning, inklusive önskemål om konsultativa insatser eller övertag.
• Kontaktuppgifter, inklusive det telefonnummer på vilket inremitterande kan nås.
• Kort beskrivning av dialog i eventuell tidigare konsultationskontakt.
• Eventuell belastande social situation, utförda insatser eller relevanta kontakter.
• Hereditet för psykisk och somatisk sjukdom.
• Tidigare och nuvarande psykiatriska och somatiska sjukdomar (samsjuklighet   
• inklusive substansbruk).
• Aktuella symtom och problembild.
• Beskrivning av sjukdomsförloppet och utvecklingen av symtom över tid.
• Psykiskt status.
• Suicidriskbedömning.
• Somatisk status och blodprover.
• Levnadsvanor.
• Resultat från eventuella tester som utförts vid misstanke om substansbruk.
• Genomförda behandlingsinsatser som
• prövade läkemedelsbehandlingar, hur länge behandlingen pågått och vilken dos
• prövad psykologisk behandling och vilken metod samt behandlingsutfall och antal behandlingstillfällen
• andra pågående vård- och stödinsatser.
• Aktuella läkemedel inklusive utsatta läkemedel på grund av biverkningar, eller läkemedel som kan påverka depressionsbilden (hormonella preventivmedel, kortison, immunosupprimerande).
• Eventuell sjukskrivningstid och sjukskrivningsdiagnos.