Repetitiv transkraniell magnetstimulering vid medelsvår till svår depression hos vuxna

Högfrekvent (≥ 5 Hz) repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) över vänstra dorsolaterala prefrontala cortex (DLPFC) eller lågfrekvent (≤ 1 Hz) rTMS över högra DLPFC, givet i 20 sessioner. Vid rTMS alstrar en elektromagnetisk spole ett magnetiskt fält över skalpen, vilket skapar en ström i de kortikala hjärnceller som befinner sig nära spolen och som leder till att dessa celler aktiveras eller hämmas. 

Inställningen av H-spole eller 8-spole sker enligt tillverkarens instruktioner. Tröskelvärde för behandlingen tas fram med hjälp av aktivering av motorcortex för tummen på vänster sida. Spolen placeras i coronarlinjen, med en riktning mot näsan (45 graders vinkel från horisontalplan) 5 cm från sagitallinjen. Man provocerar därefter fram en muskelaktivering av m. abduktor pollicis genom gradvis ökning av energin. När muskelryckning noteras vid 3 av 5 stimuli minskar man energin tills ingen aktivering fås fram. Den energin är tröskelvärdet. Sedan flyttar man fram spolen cirka 5 cm för att komma rakt över DLPFC där behandlingen ska ges. 

Det finns olika behandlingsprogram som är godkända för behandling av depression. 

Det vanligaste protokollet är idag Thetaburst, där en behandlingssession tar cirka 4 min men 10 Hz förekommer också, där en behandlingssession tar cirka 40 min.   

Absoluta kontraindikationer

• Metallföremål i eller nära huvudet. Individer med metallföremål i eller nära huvudet, såsom aneurysmklämmor, cochleaimplantat, eller annan inopererad metallisk elektronik eller enheter, bör inte genomgå rTMS. Den magnetiska pulsen kan värma upp metallföremålen och orsaka skada (tandimplantat utgör inget hinder).
• Icke välbehandlad epilepsi.
• Aktivt beroendesyndrom.

Relativa kontraindikationer

• Pacemaker eller ICD.
• Neurologiska sjukdomar som kan medföra ökad risk vid behandling t.ex. allvarlig eller nyligen debuterad hjärnsjukdom, cerebrala arteriella aneurysm eller förhöjt intrakraniellt tryck, hjärntumör.
• Andra somatiska sjukdomar som kan medföra ökad risk vid behandling t.ex. aortaaneurysm och färsk hjärtinfarkt.
• Behandling med läkemedel som höjer kramptröskeln.

Graviditet

Det finns begränsade data kring behandling med rTMS under graviditet. Därför bör behandlingen användas med försiktighet och endast om de potentiella fördelarna överväger riskerna.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 - Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

CGI - sjukdomens svårighetsgrad

Behandlingsresultat ska rapporteras till kvalitetsregister ECT.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.