Läkemedelsbehandling vid tvångssyndrom hos barn och ungdomar

Vid svårbehandlade tvångssyndrom där SSRI och/eller KBT inte har gett tillräcklig effekt kan man prova behandling med de atypiska antipsykotiska läkemedlen aripiprazol eller risperidon. Aripiprazol är förstahandsval. Risperidon har större risk för biverkningar och är andrahandsval. Tilläggsbehandlingen kräver därför systematisk uppföljning, inklusive blodprovstagning. Om behandlingen inte gett effekt efter två–tre månader med adekvat dos ska läkemedlet sättas ut.

Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin och alimemazin) ska undvikas vid behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar.

Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.

Följande symtomskattningsskalor rekommenderas vid tvångssyndrom:

OCI-CV – Obsessive Compulsive Inventory – Child Version
OCI-CV är ett formulär som skattas av barn och ungdomar som innefattar 21 frågor om tvångssyndrom. 

RCADS med RCADS OCD subskala

Klinikerskattad CY-BOCS – Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
CY-BOCS är en klinkerintervju som är guld-standard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för skattning före och efter behandling vid tvångssyndrom.

Påverkan på funktion rekommenderas att följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden.

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år.

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande:

KIDSCREEN-10
Ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt, helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen görs efter sju–tio dagar. Man frågar då om det finns några biverkningar och doseringen höjs vanligtvis. Därefter följs behandlingen upp varje vecka första månaden, och därefter varje till varannan vecka beroende på symtombild. Frekvens av uppföljning kan sedan variera beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom, funktion och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter sex månader. 

Uppföljning ska framförallt göras under insättning och vid dos-byten då dessa kan vara associerade med en övergående ökad ångest och aktivering. Barnet eller ungdomen och familjen kan behöva extra stöd för att stabilisera mående samt upprätthålla behandlingsplan. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Man bör överväga kostnaderna för läkemedelsbehandling i relation till de långsiktiga vinsterna för barnet eller ungdomen. Vid utebliven behandling finns det risk för minskad skolgång, försämrad livskvalitet och ökade vårdbehov. 

Efter sex–tolv månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. När läkemedelsbehandling blir flerårig ska man göra en noggrann utvärdering inför fortsatt läkemedelsanvändning.