Läkemedelsbehandling vid posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna

SSRI är förstahandsbehandling. Effekten ses ofta efter två–fyra veckor men kan dröja upp till ytterligare flera veckor. Biverkningar är vanliga under en–två veckor vid start av behandlingen. Om behandlingen inte ger effekt bör man i andra hand pröva ett annat SSRI. Kliniskt ses de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra.

Klomipramin och venlafaxin har också visat effekt vid PTSD men är tredjehandsalternativ efter att ha prövat minst två SSRI. Venlafaxin medför ökad risk för besvärande ångest i samband med in- och utsättning. 

Klomipramin medför betydande risk för besvärande biverkningar samt interaktioner med andra läkemedel. Beakta även toxiciteten vid överdosering.

Mirtazapin kan användas om både depression och sömnstörning föreligger. Hänsyn ska tas till risk för biverkningar som dagtrötthet och viktuppgång.

Tillägg av atypiska neuroleptika (olanzapin, risperidon, quetiapin) kan öka behandlingseffekten men medför betydande risk för biverkningar. Biverkningsprofilen bör beaktas vid val av preparat. De vanligaste biverkningarna vid tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel är sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användningen kräver noggrant övervägande av risk och nytta samt uppföljning av potentiella biverkningar.

Sömnstörning är vanligt förekommande vid PTSD och kan behandlas med icke-beroendeframkallande läkemedel, som melatonin, prometazin, alimemazin eller propiomazin.

Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda bensodiazepiner till vuxna med posttraumatiskt stressyndrom (icke-göra). Pregabalin och gabapentin bör inte heller användas. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Efter sex–tolv månaders symtomfrihet kan man pröva  att minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Inför avslut av läkemedelsbehandling med SSRI bör individen informeras om eventuella symtom vid utsättning av antidepressiva. I de allra flesta fall kan man undvika utsättningssymtom genom att långsamt trappa ner läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, och vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig.

Uppföljning av antidepressiva läkemedel bör göras tätt inledningsvis med första uppföljning efter sju–tio dagar. Vidare frekvens av uppföljning kan variera beroende på svar på behandling och förlopp av symtom och funktion. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Bestämning av plasmakoncentration av läkemedel sker vid behov.

Individer som behandlas med läkemedel vid depression och ångestsyndrom rekommenderas ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon sex månader efter att individen är återställd. Läkemedelsbehandling följs då upp avseende indikation, effekt och biverkningar och en dialog förs om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Om så bedöms lämpligt erbjuds stöd för utsättning av SSRI.

Uppföljning av PTSD stöds av adekvat skattningsskala. Följande mått är rekommenderat för PTSD: 

PCL-5 – Posttraumatic Stress Disorder Checklist för DSM-5
PCL-5 består av två delar, del A med inledande frågor som kartlägger trauma, och del B som består av 20 frågor om svårighetsgrad av kärnsymtom för PTSD. Del B används för uppföljning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.