Läkemedelsbehandling vid medelsvår till svår depression hos barn och ungdomar

• Fluoxetin
  Börja med fluoxetin 10 mg i 7–10 dagar, därefter 20 mg i 2–3 veckor. Utvärdera efter 3–4 veckor och eventuell fortsatt dosökning görs med 10 mg varannan vecka tills effekt eller biverkning uppkommer eller dos på 40 mg uppnåtts. Ofta behövs dos på 40 mg för full effekt. Om aktivering uppstår med uppvarvningssymtom ska dosökning avbrytas och dosreducering övervägas. (Diagnostisera ej som mani om inte eufori blivit helt uppenbar.) På grund av  olika hastighet på metabolismen krävs individuell titrering. Vid byte av läkemedel kan fluoxetin sättas ut tvärt.
• Sertralin
  Börja med 25 mg 3  dagar efter utsättning av fluoxetin och trappa upp veckovis till måldos. Effektiv dos av Sertralin för depression är 100 mg.
• Escitalopram
  Börja med 5 mg 3 dagar efter utsättning av fluoxetin och trappa upp veckovis till måldos. Maximal dos är 20 mg.

Utsättning av behandlingen påbörjas när  barnet eller ungdomen har varit helt återställd från sin depression i sex–tolv månader. Det bästa är att avsluta behandlingen i april–maj och undvika att en medicinfri period startar på hösten eller vid belastning med skolarbete. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. När läkemedelsbehandling blir flerårig ska man göra en  noggrann utvärdering inför fortsatt läkemedelsanvändning.

Utsättningssymtom kan uppkomma. Fluoxetin har dock lång halveringstid och kan avbrytas tvärt men för att minimera risken för utsättningsreaktioner bör dosen gradvis sänkas över en period på minst en till två veckor. Andra SSRI-preparat bör trappas ner med halvering var 2:a–3:e vecka. Informera om risk för övergående (dagar–veckor) framförallt plötslig yrsel (särskilt när  man rör ögonen eller huvudet), influensaliknande symtom och skakningar.

Svår depression kan kräva andra och ibland tidigare insatser. Överväg följande:

• SSRI bör sättas in tidigt vid djup depression, hög suicidrisk, återinsjuknande eller depressiv psykos. Även om SSRI inte är en akutbehandling kan en tidig insättning påskynda symtomlindringen.
• Vid utebliven effekt av SSRI enskilt eller i kombination med andra preparat rekommenderas behandling med Litium.
• ECT-behandling bör erbjudas när läkemedel inte har gett effekt, vid psykotiska symtom eller katatoni.
• Heldygnsvård ges i huvudsak vid hög suicidrisk eller vid samsjuklighet med andra akutpsykiatriska tillstånd.

Behandling med antidepressiva läkemedel kan även ges som återfallsförebyggande insats vid medelsvår till svår depression hos barn och ungdomar.

Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.

Följande symtomskattningsskalor rekommenderas vid depression:

QIDS-A17 – Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Adolescents – 17 items
QIDS-A17 är ett skattningsformulär  för barn och ungdomar 12–17 år. Formuläret kan skattas av barnet eller ungdomen, föräldrar och kliniker. Det innefattar 17 frågor om upplevelser de senaste 7 dagarna inom 9 kriteriedomäner: 

• sömn
• nedstämdhet/irritabilitet 
• aptit/vikt 
• koncentration 
• självbild 
• döds/självmordstankar 
• intresse 
• energi 
• att känna sig långsam eller rastlös. 

Formuläret tar hänsyn till att depression hos barn och ungdomar kan ha varierande symtombild.

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med 9 frågor om depressiva symtom de senaste 3 dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känsligt för förändring vid behandling för depression hos vuxna men kan också användas av ungdomar.

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire – 9 items
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning. Den är konstruerad för vuxna men kan också användas av barn och ungdomar från tolv års ålder.

 RCADS-depression subskala

Skattningsskala vid samtidig ångest och depression

RCADS- 47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet eller ungdomen ska bedöma hur hen känner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala (0=aldrig, 1=ibland, 2=ofta, 3=alltid). Totalpoäng för 47 frågor är mellan 0–141. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P. Beroende på individens ålder och mognadsgrad används föräldraskattning och/eller självskattning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden.

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.  

 SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn 4– 17 år och barn 11–17 år. 

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande:

KIDSCREEN-10
Ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt, helst genom besök men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen görs efter sju–tio dagar. Man frågar då om det finns några biverkningar och doseringen höjs vanligtvis. Därefter följs behandlingen upp varje vecka första månaden, och därefter varje till varannan vecka beroende på symtombild. Frekvens av uppföljning kan sedan variera beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom, funktion och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter sex månader. 

Uppföljning ska framförallt göras under insättning och vid dos-byten då dessa kan vara associerade med en övergående ökad ångest och aktivering. Barnet eller ungdomen och familjen kan behöva extra stöd för att stabilisera mående samt upprätthålla behandlingsplan. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Man bör överväga kostnaderna för läkemedelsbehandling i relation till de långsiktiga vinsterna för barnet eller ungdomen. Vid utebliven behandling finns risk för minskad skolgång, försämrad livskvalitet och ökade vårdbehov. 

Efter sex–tolv månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet.