Läkemedelsbehandling vid lindrig till medelsvår depression

Vid lindrig depression kan man avvakta läkemedelsbehandling och boka ett återbesök inom 1–2 veckor efter att individen har fått

• psykoedukation
• stöd att hantera psykosociala stressfaktorer
• rekommendationer om fysisk aktivitet 
• råd kring alkohol och droger.

Vid utebliven eller otillräcklig effekt av de insatserna ges läkemedel enligt samma rekommendationer som för medelsvår depression.

SSRI är förstahandsbehandling. Effekt ses ofta inom 2-4 veckor. Vid endast liten effekt bör dosen höjas inom rekommenderat intervall tills remission eller hindrande biverkningar inträder. Biverkningar är vanliga under 1–2 veckor vid start eller justering av behandlingen. En gradvis insättning på 3–5 dagar kan lindra dem. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand byta till ett annat SSRI. 

Om SSRI inte ger effekt kan man i andra hand pröva ett läkemedel ur en annan läkemedelsklass, till exempel SNRI eller Mirtazapin. De senare preparaten kan även användas som tilläggsbehandling till SSRI. För individer som får oacceptabla biverkningar av SSRI och/eller SNRI kan mirtazapin, bupropion, vortioxetin och moklobemid som har annorlunda biverkningsprofiler vara alternativ. 

Om ett läkemedel har otillräcklig effekt i adekvat dos vid antidepressiv läkemedelsbehandling, eller ger för besvärande biverkningar, bör man antingen byta läkemedel eller sätta in tilläggsbehandling. Målsättningen med läkemedelsbehandlingen bör vara remission. Därför ska man aktivt utvärdera insatt behandling och ändra behandlingen om målsättningen inte uppnås. 

Innan man beslutar att byta läkemedel bör man ställa följande frågor:

• Har individen haft det nuvarande antidepressiva preparatet i tillräckligt lång tid för att se effekt? (2–4 veckor vid SSRI.)
• Är diagnosen depression korrekt?
• Tar individen sitt läkemedel enligt ordination? (Överväg koncentrationsbestämning om det råder tvekan.)
• Finns det försvårande faktorer som gör att antidepressiva läkemedel inte fungerar, t.ex. somatisk sjukdom eller tung psykosocial belastning?
• Överkonsumerar individen alkohol eller droger?
• Är dosen adekvat? (Om individen inte har vare sig effekt eller biverkningar kan doshöjning övervägas.)
• Är individen snabb metaboliserare (dvs hög enzymaktivitet för den huvudsakliga nedbrytningsvägen för läkemedel) eller finns det interaktion med andra läkemedel?

Steg vid byte av antidepressiv läkemedelsbehandling:

1. Byte till annat SSRI eller mirtazapin. 
2. SSRI + tilläggsbehandling (sömnbesvär, ångest: mirtazapin), initativlöshet, trötthet: buproprion).
3. Byte till SNRI, eventuellt med fortsatt tilläggsbehandling.
4. Tilläggsbehandling med atypiska neuroleptika, aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon.

Vid egentlig depression bör man alltid ta hänsyn till risken för suicidhandling och successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning. Vid samsjuklighet kan riskerna öka ytterligare.

Uppföljning av antidepressiva läkemedel bör göras  tätt inledningsvis med första uppföljning efter sju–tio dagar. Vidare frekvens av uppföljning kan variera beroende på svar på behandling och förlopp av symptom och funktion. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Bestämning av plasmakoncentration av läkemedel sker vid behov.

Individer som behandlas med läkemedel vid depression och ångestsyndrom rekommenderas ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon 6 månader efter att individen är återställd. Läkemedelsbehandling följs då upp avseende indikation, effekt och biverkningar och en dialog förs om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Om så bedöms lämpligt erbjuds stöd för utsättning av SSRI.

När individen är återställd från sin depression bör ett uppföljande besök bokas efter sex månader för att ta ställning till fortsatt behandlingsplanering.

Inför avslut av läkemedelsbehandling med SSRI bör individen informeras om eventuella symtom vid utsättning av antidepressiva. I de allra flesta fall kan man undvika utsättningssymtom genom att långsamt trappa ner läkemedlet.

Beakta följande vid bedömning om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut:

• Vid förstagångsinsjuknande i depression rekommenderas i normalfallet utsättningsförsök.
• Vid recidiverande depression rekommenderas oftast behandling tills vidare.

Vid fortsatt läkemedelsbehandling:

• Erbjud årlig uppföljning.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S  - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 - Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.