Läkemedelsbehandling vid depression under graviditet och amning

• Lätt till måttlig depression: Psykologisk behandling, främst KBT, är förstahandsval. 
• Måttlig till svår depression samt recidiverande depression: SSRI-behandling är indicerad, i första hand sertralin eller citalopram som kan tas även om man vill amma efter förlossningen.
• Svår depression: ECT-behandling kan vara ett alternativ, särskilt vid suicidrisk eller psykotiska symtom.
• Terapisvikt med SSRI: överväg dosökning för att kompensera för ökad distributionsvolym.

Sammantaget bedöms det inte finnas tillräckliga skäl för att sätta ut en framgångsrik antidepressiv behandling inför partus.

Överväg att återgå till samma dosering efter förlossningen som kvinnan hade innan graviditeten.

Amning är i sig inte ett skäl att avbryta den antidepressiva behandlingen, och behandlingen är inte ett skäl att avbryta amningen. De positiva effekterna av amning är oftast större än de eventuella risker som en antidepressiv behandling av mamman medför för barnet. Riskbedömning ska göras i samråd med kvinnan.

Under graviditet

SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad. Ingen statistiskt signifikant skillnad har påvisats mellan preparaten. Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt ökad risk för prematuritet (före vecka 37) och låg födelsevikt (mindre än 2 900 g), men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för dessa komplikationer.

Undantaget är paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning har rapporterats i vissa studier. Därför bör kvinnor som önskar att bli gravida undvika paroxetin.

En risk med antidepressiv läkemedelsbehandling under graviditet är så kallad neonatal adaptationsstörning. Adaptionsstörning kan ge övergående sprittighet, skrikighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet, men behandlingskrävande komplikationer är mycket ovanliga.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation. PPHN är vanligare bland prematura barn. Kejsarsnitt, högt BMI hos mamman, graviditetsdiabetes och användande av acetylsalicylsyra och NSAID hör till de viktigaste riskfaktorerna. Nyare data antyder att SSRI behandling under graviditet skulle kunna utgöra ytterligare en riskfaktor. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg.

Spädbarnstiden

En omfattande studie visar att det inte är ökad risk för död hos fostret eller det nyfödda barnet under det första levnadsåret om modern använt SSRI under graviditeten.

Sena effekter

Sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint respektive som exponerats för mödrar med obehandlad depression är svåra att studera. I en metaanalys granskades kognitiva långtidseffekter på barn upp till sex års ålder där modern hade medicinerat med antidepressiva under graviditeten. Inga belägg fanns för negativa långtidseffekter.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna.

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Whooley-frågorna under graviditet och EPDS som komplement för nyblivna föräldrar.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.