Läkemedelsbehandling med litium vid recidiverande och svår depression hos vuxna

Innan litiumbehandling inleds bör somatiskt status och anamnes gås igenom för att säkerställa att inga kontraindikationer föreligger. Komplicerande faktorer som diabetes, graviditet, hjärtsjukdom, njursjukdom, psoriasis, myastenia gravis eller hypotyreos bör utredas.

Kontraindikationer:

• elektrolyt- och vätskebalansrubbningar
• hjärt- och kärlsjukdom (konsultera kardiolog vid behov)
• njursjukdom (konsultera njurmedicin vid behov)
• överkänslighet mot litium eller något av dess hjälpämnen.

Försiktighet krävs vid

• graviditet (framför allt under första trimestern)
• amning
• psoriasis (konsultera dermatolog)
• myastenia gravis (konsultera neurolog)
• hypotyreos (remittera till vårdcentral)
• bristande samarbetsförmåga.

Man har sett en liten förhöjd risk för hjärtmissbildning under första trimestern och litium går över i bröstmjölk. Därför bör litium endast användas under graviditet och amning efter särskilt övervägande med en individuell risk-nytto-analys, helt beroende på indikation och svårighetsgrad av sjukdomen. Amning kan i utvalda fall gå bra, men kräver samråd och särskild planering med barnläkare. Kvinnor i fertil ålder ska därför informeras om vikten av fungerande preventivmedel, samt att tillsammans med sjukvården planera för eventuell graviditet. 

Individen bör få tydlig information om diagnosen, motiveringen till behandlingen, förväntad effekt, dosering, vanliga biverkningar och risker, till exempel vid uttorkning eller interaktioner med NSAID. Information ska ges både muntligt och skriftligt.

Somatisk undersökning:

• hud (acne, psoriasis)
• längd
• vikt
• midjemått
• blodtryck
• vid behov EKG-undersökning.

Blodprover tas inför behandling för att få utgångsvärden:

• P-Kreatinin med eGFRkvot.
• P-Ca, P-Albumin, P-Cystatin C.
• TSH, fT3, fT4.
• P-Glukos och urinsticka.

Monitorering under behandling inkluderar följande:

• Serum-litium (S-Li): Varje vecka under dosjustering, därefter var 4:e månad vid stabil behandling.
• TSH och fT4: Var 4:e månad under det första året, därefter minst årligen.
• P-Kreatinin och eGFR: Var 4:e månad under det första året, därefter minst årligen.
• P-Ca och P-Albumin: Minst två gånger per år för att övervaka kalcium- och albuminnivåer.
• P-Cystatin C: Årligen för att komplettera njurfunktionsbedömning.
• Blodtryck och vikt: Vid varje kontrollbesök.
• Regelbundna kontroller av S-Li, TSH, fT4, P-Glukos, P-Kreatinin, P-Ca och P-Albumin.
• Vid första årskontrollen tillkommer P-Cystatin C, blodtryck och vikt.

Behandlingen inleds med två tabletter om dagen, 1+1 Lithionit, i en vecka, i enlighet med FASS. Efter en vecka gör man en ny koncentrationsbestämning och justerar dosen, vanligtvis med en tablett åt gången. Blodprov ordineras varje vecka tills man når en stabil nivå.

För de flesta individer bör serumkoncentrationen ligga mellan 0,5–0,9 mmol/l för en rimlig balans mellan effekt och biverkningar.

Dosökningsschema för litium

1. Vid första återbesöket efter insättning, när individen tagit  T. Lithionit 42 mg 1+0+1 i minst 7 dagar, ska man efterfråga compliance (Hur har du tagit dina litiumtabletter?) och  eventuella obehag/biverkningar. 

• Om S-Litium är <0,21 kan dosen av  Lithionit höjas till 2+0+2. 
• Om S-Litium är 0,21–0,49 höjs dosen Lithionit till 2+0+1. 
• Om S-Litium 0,5-0,69 (upp till 0,8 kan tolereras) fortsätter man med dosen 1+0+1. 
• S-Litium tas en vecka senare och nytt återbesök bokas ca 3 dagar efter provtagningen (om SLitium >0,7 tas S-Litium inom 3 dagar). 

2. Vid andra återbesöket ska man efterfråga compliance och eventuella biverkningar. 

• Om S-Litium är < 0,30 höjs dosen med ytterligare 2 tabletter/ dygn (uppdelat morgon och kväll).
• Om S-Litium är 0,30–0,49 höjs dosen med 1 tablett/dygn  förutom om koncentration < 0,4 och dosen är 2+0+2 då dosen höjs med 2 tabletter/dygn (uppdelat morgon och kväll).
• Om S-Litium > 0,8 eller om misstänkta biverkningar föreligger kontaktas läkaren för ställningstagande till dosjustering.

3. Därefter höjs T. Lithionit 42 mg vid behov med 1 tablett per vecka om S-Litium ej uppnått målkoncentrationen. Gränsvärden bör diskuteras med ansvarig läkare innan dosjustering. Dostitreringen är avslutad när individen haft S-Litium inom målkoncentrationen tre provtagningar i rad med cirka en veckas mellanrum. När målkoncentrationen uppnåtts ska individen bokas för ett återbesök till ansvarig läkare för uppföljning och utvärdering av behov av ytterligare medicinska och pedagogiska/psykologiska behandlingsinsatser.

Biverkningar som uppstår vid litiumbehandling bör hanteras på följande sätt:

• Hudproblem (akne, psoriasis): Vid nydebuterad psoriasis bör kontakt tas med dermatolog för bedömning och behandling. Acne kan hanteras på vårdcentral eller genom remiss till dermatolog beroende på svårighetsgrad.
• Hypotyreos (prevalens cirka 20 procent): Vid förhöjt TSH och/eller lågt T4 bör insättning av levotyroxin övervägas i samråd med endokrinolog.
• Hyperparatyreoidism (prevalens cirka 10 procent): Vid förhöjt korrigerat P-Calcium (>2,7 mmol/L) bör omprov och PTH tas. Vid fortsatt förhöjda värden kan remiss till specialist för bentäthetsmätning och vidare utredning vara aktuellt.
• Njurfunktion: Vid tecken på försämrad njurfunktion (t.ex. sänkt eGFR med >20 procent från utgångsvärde) bör remiss skickas till njurmedicin. Besvärande polyuri kan behandlas med amilorid (5 mg 1x1) efter noggrann bedömning.
• Allmänna symtom (tremor, magbesvär, viktuppgång, muskelsvaghet): Symtom bör diskuteras med individen för att identifiera möjliga dosjusteringar eller stödjande åtgärder. Vid tremor kan betablockad prövas. Vid magbesvär kan ett byte av litiumberedning övervägas. Vid viktuppgång rekommenderas kontakt med dietist för att utforma en individuell kostplan. 

Njurfunktion ska övervakas kontinuerligt, och remiss till njurmedicin bör övervägas vid tecken på njurfunktionsnedsättning.

Om individen riskerar uttorkning, till exempel vid hög feber, njursjukdom, svår diarré eller vattenbrist, ska litium tillfälligt sättas ut. Vid misstanke om förgiftning ska litiumkoncentrationen kontrolleras akut.

Symtom

• Tidiga symtom: darrningar, diarré, ökad urinmängd, och kognitiv påverkan.
• Vid allvarligare förgiftning: somnolens, neurologiska symtom, kramper, hjärnödem, koma, hjärtrytmrubbningar, och skador på hjärna och njurar.

Handläggning vid förhöjda litiumnivåer

• 1,0–1,2 mmol/L: Ring individen och kartlägg eventuell feldosering, felaktig provtagning, nytillkommen sjukdom eller ny medicinering. Fråga om nytillkomna symtom och kontrollera andra relevanta parametrar, som TSH och kreatinin. Om individen är symtomfri, ta om prov.
• 1,3–1,4 mmol/L: Ta ställning till om individen har symtom och behöver bedömas. Sätt ut litium tillfälligt i 1–2 dagar och ta om provet. Sänk eventuellt dosen.
• 1,5 mmol/L: Individen ska alltid remitteras akut till sjukhus för bedömning och åtgärder.

Observera att vid toxiska värden kan litiumnivåer fluktuera, och uppföljande provtagningar behövs för att säkerställa stabilisering. Symtom inkluderar darrningar, diarré, ökad urinmängd, kognitiv påverkan och i allvarliga fall koma och hjärtarytmier. Vid misstanke om förgiftning ska individen remitteras till sjukhus.

Individen ska informeras om litiums effekt, potentiella biverkningar, vikten av regelbundna blodprov och hur läkemedlet påverkar andra mediciner. Man bör särskilt informera om att individen inte ska ta NSAD-läkemedel. Skriftlig information, inklusive kontaktinformation vid biverkningar eller förgiftning, bör ges.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning. 

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret  WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.