Remissversion: Depression och ångestsyndrom (2025)
Behandling och stöd
Kognitiv beteendeterapi vid selektiv mutism hos barn och ungdomar
Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid selektiv mutism hos barn och ungdomar fokuserar på strategier för att hantera ångest och minska undvikande.
Målgrupp eller situation
Barn och ungdomar med ställd diagnos selektiv mutism.
Kunskapsläge
Enligt riktlinjer för ångest- och tvångssyndrom från Svensk barn- och ungdomspsykiatrisk förening (SFBUP) ska KBT erbjudas till barn och ungdomar med selektiv mutism.
Kompetenskrav
Psykolog eller legitimerad psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.
Sammanfattning
Vid selektiv mutism hos barn och ungdomar ska KBT erbjudas när enbart psykopedagogisk behandling inte har gett tillräcklig effekt. Fokus i behandlingen är defokuserad kommunikation med ett defokuserat bemötande, samt stegvis exponering. Förskola/skola och vårdnadshavare ska/bör vara delaktiga i behandlingen. Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual.
Genomförande
KBT-behandling kan ges individuellt eller i grupp, med olika grad av föräldrainvolvering. Vid selektiv mutism t kan behandlingen även erbjudas som internetförmedlad KBT (IKBT), vilket innebär modulbaserad behandling med stöd via video och/eller chatt. Behandlingsinterventioner anpassas efter individens symtombild.
Fokus i KBT vid selektiv mutism är defokuserad kommunikation med ett defokuserat bemötande. Defokuserat bemötande är en strategi som används för att minska trycket på barnet att prata. Det innebär att vuxna undviker att direkt kräva eller förvänta sig att barnet ska prata, samtidigt som de upprätthåller en positiv och icke-pressande interaktion. Målet är att stärka relationen mellan barnet och vuxna i barnets närhet, och uppmuntra andra former av kommunikation, som nickar eller pekningar, tills barnet blir mer bekväm med att tala. I behandlingen ingår även exponering, vilket innebär att barnet får träna stegvis på att prata med kamrater, skolpersonal eller andra betydelsefulla personer i barnets närhet. I behandlingsarbetet bör förskole-/ skolpersonal alltid involveras.
Medverkan föräldrar/närstående
Grad av medverkan av föräldrar/omsorgspersoner anpassas efter barnets eller ungdomens ålder, mognadsgrad och specifika problembild. För yngre barn, tre–sex år, med selektiv mutism sker behandlingen i första hand genom handledning och stöd till föräldrar och förskolepersonal. Detta gäller också barn och ungdomar som är äldre än sju år. Föräldrarna/omsorgspersonerna och personal i förskola/skola bör hjälpa barnet eller ungdomen att göra hemuppgifter och stötta i exponering. Föräldrarna kan även behöva stöd i att inte själva bidra till att vidmakthålla barnets ångest genom försäkringar eller undvikandebeteenden.
Uppföljning
Uppföljning av behandling vid depression och ångestsyndrom hos barn och ungdomar bör alltid göras kontinuerligt på individnivå med hjälp av validerade skattningsskalor. En central intervention i slutet av behandlingar är att formulera en vidmakthållandeplan. Uppföljning och bedömning av kvarvarande symtom och funktionsnivå bör göras i samband med behandlingsavslut, och för tillstånd med risk för återfall kan man behöva följa upp även efter avslutad intervention.
Skattningsinstrument för uppföljning av selektiv mutism hos barn och ungdomar
Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.
Följande symtomskattningsskalor rekommenderas vid selektiv mutism:
SMQ – Selektiv mutism frågeformulär
SMQ är en föräldraskattning som innehåller 17 frågor om hur barnet pratar och sex frågor om hur det påverkar livet.
SSQ – Selektiv mutism i Skolan frågeformulär
SSQ är en lärarskattning med tio frågor om hur barnet pratar.
Samtidig selektiv mutism och depression
RCADS-47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet eller ungdomen ska bedöma hur hen känner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala (0=aldrig, 1=ibland, 2=ofta, 3=alltid). Totalpoäng för 47 frågor är mellan 0–141. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P. Beroende på individens ålder och mognadsgrad används föräldraskattning och/eller självskattning.
Funktion/hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar
Påverkan på funktion rekommenderas följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden.
CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning.
WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.
SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn 4–17 år och barn 11–17 år.
För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande:
KIDSCREEN-10
Ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.
Material
Riktlinjer för ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri
Vidmakthållandeplan, formulär för utskrift till individen (pdf, ny flik)
CGAS, mini-guide och webbutbildning, Barn- och ungdomspsykiatri
KIDSCREEN-10, information och formulär
RCADS, information, Kompetenscentrum psykisk ohälsa
SDQ, information och formulär, Kompetenscentrum psykisk ohälsa
SMQ, information och formulär (pdf, ny flik)
SSQ, information och formulär
WSAS-Y och WSAS-P, formulär, Rucklab (pdf, ny flik)