Elektrokonvulsiv behandling vid svår depression hos vuxna

Akut indikation, rekommenderas som förstahandsbehandling:

• Depressiv episod, svår med psykos F32.3.
• Recidiverande depression, svår med psykos F33.3.
• Bipolär sjukdom, svår depression med psykos F31.5.
• Pospartumpsykos F23.9.
• Malign Katatoni F06.1.

Stark indikation, kan övervägas som förstahandsbehandling: 

• Depressiv episod, svår utan psykos F32.2. 
• Recidiverande depression, svår utan psykos F33.2. 
• Bipolär sjukdom, svår depression utan psykos F31.4.
• Post partumpsykos eller svår postpartumdepression F53.1. 

Kan övervägas efter att annan behandling har prövats eller i tillägg till annan behandling: 

• Depressiv episod, medelsvår F32.1. 
• Recidiverande depression, medelsvår F33.1.
• Bipolär sjukdom, medelsvår depression F31.3.  
• Organiskt förstämningssyndrom F06.3.

Behandlingen innebär att man under narkos och med muskelavslappnande medel utlöser ett generellt epileptiskt anfall (grand mal) som slutar av sig självt efter 30–60 sekunder. Anfallet utlöses genom en kort stimulering av centrala nervsystemet med elektriska impulser. Unilateral teknik (placering enligt d’ Elia), där elektriska strömmar leds enbart genom en sida av hjärnan, har i jämförande studier en något längre anslagstid till effekt men risken för akut konfusion och inverkan på närminne (anterograd amnesi) är lägre än med bilateral teknik. Denna stimuleringsteknik är därför förstahandsbehandling vid mindre allvarliga tillstånd. Vid allvarliga tillstånd med stort behov av snabb förbättring bör man behandla med bitemporal stimulering som ger en snabbare effekt men med större risk för risk för konfusion och minnesstörning.

Behandlingen ges vanligen två till tre dagar per vecka under två till fyra veckors tid. Behandlingen ska fortsätta tills dess att remission är uppnådd. Remission uppnås vanligen efter fyra till tolv behandlingar i en indexserie, men det finns individer som kan behöva både färre och fler behandlingar. Vid uteblivet behandlingssvar bör man innan man avslutar ECT-behandlingen överväga att byta från unilateral stimuleringsteknik till bitemporal. 

Efter sex behandlingar bör pågående ECT-behandling utvärderas med kliniskt status, MADRS samt CPRS-minne. Vid otillräcklig effekt på behandlingen bör man överväga att gå över till bilateral behandling. Man kan också felsöka och se efter att individen  inte har suboptimala kramper, till exempel på grund av medicinering med antiepileptika eller bensodiazepiner.

Har individen svarat delvis kan hen med fördel fortsätta med ytterligare behandlingar. Målet är fullständig symtomfrihet.

Det är vanligt med recidiv av depressionssjukdom och därför bör profylaktisk/förebyggande behandling alltid erbjudas. Man bör byta behandlingsregim från den behandling som individen hade innan hen fick ECT, eftersom behandlingen inte gav tillräckligt skydd mot återinsjuknande. Förstahandsvalet bör vara ett antidepressivum i kombination med litium. Om individen svarat bra på ECT-behandling men återfallit i depression bör ECT vara förstaval. 

Underhållsbehandling med ECT ges i syfte att förhindra insjuknande i en ny depressiv episod, en gång per vecka eller glesare. Behandlingen rekommenderas till individer med svåra depressioner som inte tolererar läkemedel eller som recidiverar upprepat trots rekommenderad läkemedelsbehandling.

Under pågående ECT-behandling påverkas ofta minnesfunktionen i någon form. Minnesstörning är vanligen tillfällig och berör framför allt inlagring av nya minnen under pågående behandlingsomgång. Det förekommer, även om det är ovanligt, att individer upplever bestående minnespåverkan av ECT. Det finns dock otillräckligt vetenskapligt stöd för att belägga eller vederlägga ett samband mellan ECT och kvarstående störning i kognitiva funktioner. Inte heller finns det säkra belägg för samband mellan ECT och kvarstående minnesluckor för andra perioder än skov och behandlingstid. Som vid alla typer av behandlingar behöver man väga nytta mot risker och försäkra sig om att individen är välinformerad.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens  beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S  – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning. 

CPRS-minne
CPRS-minne är en tilläggsfråga till MARDS-S som gäller hur individen uppfattar sina minnesfunktioner för närvarande. Resultat ska rapporteras till kvalitetsregister ECT.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret  WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.