Behandling vid depression hos vuxna

Psykoedukation bör erbjudas till alla individer  med depression och ångesttillstånd. Insatsen ska ges så snart det är möjligt, och kan med fördel riktas mot både individen och hens  närstående. 

Psykoedukation omfattar information om sjukdomstillståndet, vad individen kan göra själv för att hantera sitt tillstånd samt olika behandlingsmetoder. Information om tillståndet och grundläggande behandlingsprinciper kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för vidare behandling. Syftet med insatsen är att ge individen stöd i att utveckla egna strategier för att bättre förstå och hantera sin sjukdom samt förutsättningar för att fatta informerade beslut om sin egen behandling. Psykoedukation ges muntligt och/eller skriftligt, och anpassas efter individens förutsättningar och funktionsnivå.

En lindrig första episod av depression behöver inte alltid omedelbart behandlas med läkemedel eller psykoterapi. Effekten av aktiv behandling jämfört med placebo är mindre vid lindriga än vid mer uttalade symtom. Aktiv exspektans med psykoedukation, råd och stöd för beteendeaktivering, problemlösning av eventuella stressorer och fysisk aktivitet samt en uppföljande kontakt inom två veckor är ett alternativ till att direkt påbörja läkemedel eller psykoterapi.

Vid nyinsjuknade i depression av medelsvår grad, samt då inget är känt om tidigare behandling, rekommenderas behandling med en för depression evidensbaserad psykoterapi eller SSRI. I första hand  rekommenderas psykologisk behandling, med kognitiv beteendeterapi (KBT) (prioritet 2) eller interpersonell psykoterapi (IPT) (prioritet 3), eller läkemedelsbehandling (prioritet 3). Vid  medelsvår depression rekommenderas även rTMS (prioritet 3).

Hälso- och sjukvården kan erbjuda fysisk aktivitet (prioritet 6) som monoterapi vid lindrig depression eller som tillägg till annan behandling, samt basal kroppskännedom (prioritet 7) som tillägg till annan behandling. Korttids-PDT (prioritet 7) kan även erbjudas. 

Dystymi

Vid behandling av dystymi kan samma läkemedel användas som vid egentlig depression, åtminstone de vanligaste grupperna som anges nedan. Effekten av läkemedel kan vara tämligen god och verkar vara bättre än effekten av psykoterapi vid detta tillstånd.

Vid medelsvår depression rekommenderas läkemedelsbehandling (prioritet 3) och rTMS rekommenderas vid medelsvåra till svåra tillstånd (prioritet 3). Vid svår depression bör läkemedelsbehandling (prioritet 1) eller ECT (prioritet 1) erbjudas då tillståndet innebär stor risk och kräver snabb symtomlindring. ECT rekommenderas särskilt om melankoli eller psykotiska symtom föreligger.

Litium (prioritet 2) ska erbjudas som tillägg till antidepressiva läkemedel vid otillräcklig effekt vid svår depression. Tillägg med atypiska neuroleptika (prioritet 7), till exempel  aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon, mirtazapin och bupropion, kan också användas som tillägg till SSRI eller SNRI. 

Ofta behöver individer med svår depression läggas in i psykiatrisk heldygnsvård till en början. Ges behandlingen i öppenvård behöver individen följas tätt och beredskap finnas för inläggning. Tvångsvård kan bli aktuellt om individen har psykotiska symtom eller kraftig suicidalitet och motsätter sig vård.

Vid svår depression bör alltid recidivprofylax övervägas.

Återfallsförebyggande behandling kan minska risken för att återinsjukna i en ny depression för individer med recidiverande depression. 

Vid recidiverande depression bör även lindriga episoder behandlas omedelbart. I första hand väljs den behandling som tidigare identifierats som bäst för den enskilde individen för att häva en pågående episod. Det är normalt inte tillräckligt att återinsätta en profylaktisk behandling.

Vid återkommande depressioner rekommenderas återfallsförebyggande behandling, i första hand i form av läkemedelsbehandling (prioritet 1) med antidepressiva. Risken att individer med depression återinsjuknar minskar till exempel mycket kraftigt om behandlingen med antidepressiva läkemedel fortsätter under minst fem–sex månader efter att symtomen försvunnit. I många fall kan det bli aktuellt med flerårig, ibland livslång, förebyggande behandling. Litiumbehandling (prioritet 3) bör också erbjudas vid svårare former av återkommande depression. Hos individer med återkommande depression som nått remission kan mindfulnessbaserad kognitiv terapi (prioritet 3) eller återfallsförebyggande behandling med kognitiv beteendeterapi (prioritet 3) vara alternativ för att minska risken för återinsjuknande i depression.

Behandlingsresistent depression definieras som depression som inte svarar tillfredsställande på minst två adekvata behandlingsförsök med antidepressiva läkemedel av olika klasser, trots korrekt dosering och behandlingsduration. Behandlingsresistent depression kan vara av lindrig, medelsvår eller svår grad. Vid behandlingsresistent depression bör man utreda given behandlings relevans samt individens följsamhet till behandlingen. Information kan inhämtas via plasmakoncentrationsbestämning.

Vid medelsvår till svår terapirefraktär depression rekommenderas läkemedelsbehandling med tilläggsbehandling, i första hand med litium. I de fall litium inte litium är ett alternativ kan tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel som aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon vara aktuellt.

ECT kan också vara ett alternativ.

Läkemedelsbehandling är effektivt för att behandla depression hos äldre men medför särskilda hänsynstaganden. Hos äldre kan det ofta ta längre tid tills läkemedelsbehandlingen ger full effekt och effekten av antidepressiv medicinering kan vara sämre. SSRI är förstahandsval men kan medföra ökad blödningsrisk, särskilt i kombination med trombocythämmande läkemedel och antikoagulantia. 

ECT kan vara ett bra alternativ vid svår depression, särskilt om melankoli eller psykotiska symtom föreligger. De somatiska kontraindikationerna är få.

För gravida och ammande måste man göra särskilda anpassningar vid läkemedelsbehandling och SSRI-läkemedel är förstahandsval för depression. Sertralin och citalopram har visat sig vara väsentligen säkra att använda under graviditet. Svårighetsgraden av depression bör avgöra insättning av behandling, i samråd med individen. Ett läkemedels eventuella negativa effekter på fostret eller spädbarnet måste ställas mot de allvarliga följderna som en obehandlad egentlig depression hos en gravid eller ammande kvinna kan ge. 

Depression efter förlossning ska tas på stort allvar och om den nyförlösta uppvisar tecken på svår depression (psykotiska symtom, suicidtankar, misstänksamhet) bör inläggning i psykiatrisk heldygnsvård övervägas. Obehandlat kan tillståndet leda till suicidhandlingar. Unikt för post partumdepression är det ibland snabba förloppet från symtomfri till psykotisk och/eller suicidal. 

Psykosocial eller psykologisk behandling rekommenderas till blivande och nyblivna föräldrar med risk att utveckla depression, liksom förstärkta och individualiserade hembesök.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger fler rekommendationer för behandling vid depression hos vuxna. Åtgärderna nedan med prioritet 8–10 kan i undantagsfall ges vid depression. FoU innebär åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.

Lindrig till medelsvår depression:

• antidepressiva läkemedel och KBT eller IPT som kombinationsbehandling vid dystymi (prioritet 10) 
• mindfulnessbaserad kognitiv terapi (FoU). 

Svår depression:

• tricykliska antidepressiva läkemedel som infusionsbehandling (prioritet 9) 
• antidepressiva läkemedel och KBT, IPT eller korttids-PDT som kombinationsbehandling (prioritet 10)
• esketamin som tillägg till antidepressiva läkemedel vid egentlig depression, medelsvår till svår, behandlingsresistent depression hos vuxna (prioritet 10).

Återfallsförebyggande behandling vid egentlig depression:

• återfallsförebyggande ECT-behandling (prioritet 8).

Socialstyrelsens nationella riktlinjer vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att sluta använda följande åtgärd: 

• ljusterapi med vitt morgonljus.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning. 

Påverkan på funktion rekommenderas att följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.