Behandling vid behandlingsresistent depression hos vuxna

Tillägg med litium är fortfarande underanvänt vid unipolär depression, trots att cirka hälften av de som får behandlingen upplever en kliniskt relevant förbättring. Behandlingstiden bör vara lika lång som den för antidepressiva läkemedel och kan därmed bli livslång.

Vid recidiverande svår depression kan litium som tillägg till antidepressiva läkemedel öka sannolikheten för remission och utgör även ett bra alternativ för profylaktisk behandling. Det är dock svårt att förutse vilka individer som svarar på litium, men förekomst av hereditet för allvarlig affektiv sjukdom samt hereditet för litiumrespons kan öka sannolikheten.

Litium är det enda läkemedlet med visad suicidpreventiv effekt.

Biverkningarna är oftast milda men kan inkludera diarré, ökad urinmängd och viktökning. Mer allvarliga biverkningar, såsom påverkan på njurfunktion, sköldkörtel- och bisköldkörtelfunktion, hanteras genom noggrann information till individen och närstående samt genom regelbundna provtagningar under hela behandlingstiden.

Behandling med antipsykotiska läkemedel, såsom quetiapin, aripiprazol, olanzapin eller risperidon, som tillägg till antidepressiva läkemedel kan leda till en minskning av depressiva symtom, men medför också en ökad risk för biverkningar. Starkast vetenskapligt stöd finns för quetiapin och aripiprazol.

De vanligaste biverkningarna vid tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel inkluderar sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användningen kräver därför en noggrann avvägning mellan risk och nytta samt regelbunden uppföljning av potentiella biverkningar.

I Sverige är endast depotberedning av quetiapin godkänd som tilläggsbehandling vid depression. Aripiprazol har inte denna indikation godkänd, men det finns evidens från randomiserade studier som stödjer dess användning.

Tricykliska antidepressiva (TCA)

TCA (klomipramin, amitriptylin, nortriptylin, maprotilin) är effektiva antidepressiva läkemedel men har en högre förekomst av biverkningar och är toxiska vid överdosering. Det finns evidens för att TCA kan ha bättre effekt än andra antidepressiva vid svår depression, särskilt hos patienter som vårdas på sjukhus.

I psykiatrisk heldygnsvård används ibland infusionsbehandling med klomipramin, men det finns inget starkt vetenskapligt stöd för att denna metod ger bättre effekt än peroral behandling med TCA. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Monoaminoxidashämmare (MAOI)

MAO-hämmare, såsom moklobemid (reversibel) samt tranylcypromin, fenelzin och isokarboxazid (irreversibla), är effektiva antidepressiva men har en ökad förekomst av biverkningar och en riskprofil som gör att de bör förskrivas av specialister.

Irreversibla MAO-hämmare har starkare evidens för effekt men kräver licens och strikt efterlevnad av dietrestriktioner. Födoämnen som innehåller tyramin, exempelvis vissa bönor, ostar och charkprodukter, måste undvikas. Vid övergång från ett annat antidepressivt läkemedel till en irreversibel MAO-hämmare krävs en wash-out-period motsvarande fem gånger halveringstiden för det tidigare läkemedlet innan behandlingen kan inledas. För citalopram innebär detta en karenstid på cirka två veckor.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) (prioritet 1 vid svår depression)

ECT ges särskilt när en snabb behandlingsrespons är avgörande, exempelvis vid svår depression med allvarlig suicidrisk, psykomotorisk hämning, psykotiska symtom eller postpartumdepression. Behandlingen har visat god effekt vid terapiresistenta depressioner, även om resultaten generellt är bättre hos patienter med en uttalat svår symtombild.

Vid svår depression är ECT ett förstahandsval vid sidan av antidepressiv behandling, eftersom den kan ge en snabb förbättring. Kliniskt bör ECT särskilt övervägas vid depression med melankoliska, katatona eller psykotiska symtom. Behandlingen kan också vara ett alternativ för patienter med tidigare svår depression som visar tecken på återinsjuknande. Dessutom är ECT en effektiv och säker behandling vid svår depression även under graviditet.

Sannolikheten för att en patient ska svara på ECT är högre än vid insättning av ett antidepressivt läkemedel. Målet med behandlingen är att de depressiva symtomen ska gå i fullständig regress.

Repetitiv Transkraniell Magnetstimulering ​​(rTMS) (prioritet 3 vid medelsvår till svår depression)

rTMS är en behandlingsmetod som har visat god effekt vid medelsvår till svår depression. Behandlingen sker i vaket tillstånd genom att en elektromagnetisk spole stimulerar specifika områden i hjärnan, vilket skapar ett elektromagnetiskt fält som påverkar neuronaktiviteten i de områden som sannolikt är kopplade till depression.

Vanligtvis ges behandlingen dagligen under fyra veckor, ibland längre. Generellt är rTMS väl tolererad och biverkningarna få.

Uppföljning av antidepressiva läkemedel bör göras tätt inledningsvis med första uppföljning efter sju–tio dagar. Vidare frekvens av uppföljning kan variera beroende på svar på behandling och förlopp av symptom och funktion. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Bestämning av plasmakoncentration av läkemedel sker vid behov.

Individer som behandlas med läkemedel vid depression och ångestsyndrom rekommenderas ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon sex månader efter att individen är återställd. Läkemedelsbehandling följs då upp avseende indikation, effekt och biverkningar och en dialog förs om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Om så bedöms lämpligt erbjuds stöd för utsättning av SSRI.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste 3 dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.