Remissversion: Autism
Kartläggning och utredning
Initial kartläggning på specialistnivå, vuxna
Generell kartläggning av psykiatriska symtom och bidragande orsaker hos vuxna. Vägledande inför diagnostisk utredning och val av stöd- och behandlingsinsatser.
Målgrupp eller situation
Vuxna som söker direkt till specialistpsykiatrin för psykiatriska symtom, som inte tidigare bedömts i primärvården.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar att insatser ska ges efter behov så snart som möjligt till individer med svårigheter som kan bero på autism eller andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (prioritet 3). När det finns en välgrundad misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning bör utredning erbjudas (prioritet 1).
Kompetenskrav
Hälso- och sjukvårdspersonal enligt arbetsgivarens beslut.
Sammanfattning
Den initiala kartläggningen görs för att bedöma problematiken, ta ställning till om det finns behov av insatser och om man bör gå vidare med en diagnostisk utredning. Initial kartläggning i specialistpsykiatrin görs om det inte redan gjorts i primärvården.
Kartläggningen består av ett öppet samtal med individen, en anamnes som innefattar bred kartläggning av psykiatriska symtom, vid behov med stöd av strukturerad diagnostisk intervju, och vid behov somatisk undersökning och/eller suicidriskbedömning. Ta hjälp av närstående om individen godkänner det, samt tidigare journalhandlingar.
Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till individen och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell hänvisning. Vid behov går man vidare med insatser eller fortsatt utredning.
Om det finns behov av insatser ska de ges så snart som möjligt. Med tidiga insatser får en del tillräcklig hjälp att hantera sina svårigheter och då behövs inte någon utredning. När kartläggningen visar att det finns en välgrundad misstanke om en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning ska insatserna inte fördröja en diagnostisk utredning, de kan ges parallellt med att utredning görs. Ibland är det först när man prövat olika insatser som man kan ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning.
Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.
Genomförande
Bedömning av psykiatriska symtom ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), arbets- eller studiesituation, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och hög social belastning.
Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.
Samtal med utgångspunkt i individens situation och behov
Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som individen söker hjälp för. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med.
Symtom, förlopp och funktion i familjeliv, arbete och fritid är centrala områden att utforska. Några enkla frågor om skoltiden kan ge viktig information om kognitiva funktioner och om barndomssymtom. Ta stöd i strukturerad diagnostisk intervju och konkretisera med en tidslinje.
Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel skadligt bruk eller beroende, våld i familjen, övergrepp, suicidalitet och självskadebeteende.
Psykiskt status
En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av
- individens yttre
- kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
- psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
- samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
- stämningsläge
- tankeinnehåll
- suicidalitet
- insikt samt inställning till vård.
Anamnesstöd
Sökorsak:
- symtom och problem
- debut samt hur och när problemet/symtomen märks
- konsekvenser för individen och personer i hens närhet (hem, studier/arbete, fritid).
Önskemål:
- önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
- önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
- familj, boende och relationer
- utbildningsnivå, arbetssituation
- fritidsaktiviteter, intressen
- levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol, droger)
- psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, skadligt bruk, beroende eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
- omvälvande livshändelser.
Utveckling och livslopp:
- motorisk, språklig, kognitiv, social och emotionell utveckling
- uppväxtmiljö
- skolanamnes
- när livet fungerat som bäst.
Psykiatriska symtom:
- debut, utlösande faktorer/händelser
- varaktighet
- förlopp
- funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
- tidigare episoder/svårigheter
- behandlingskontakter (pågående/avslutade)
- medicinering (pågående/tidigare).
Våld och trauma:
- utsatt för våld
- bevittnat våld
- utsätter andra för våld
- traumatiska erfarenheter.
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
- allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
- vårdkontakter och behandling
- medicinering
- allergier eller överkänslighet
- tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
- psykisk och somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
- symtomens påverkan i vardagen (hem, arbete, socialt, fritid).
Standardiserade formulär
Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att formulera sig i skrift jämfört med i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).
Symtom och funktion
- ASRS, tidsram 6 månader – aktuella symtom och svårighetsgrad
- AUDIT – frågeformulär för alkoholriskbruk
- DUDIT – frågeformulär för droger
- MADRS-S – depressionssymtom
- MINI – psykiatrisk intervju
- Nordiskt formulär 5–15R – utveckling och beteende under barndomen
- PCL-5 Trauma
- RAADS-R – självskattning av symtom förknippade med autism
- SCID-II eller DIP-Q – självskattning personlighetssyndrom
- SRS-2 – egenskaper förknippade med autism
- 5 frågor – checklista skolanamnes.
Funktionsförmåga och livskvalitet
- CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
- EQ-5D-5L – egenskattning av hälsa
- WHO-5 – välbefinnandeindex
- WHODAS 2.0 med 12 frågor – självskattning för funktionsnivå
- WHODAS 2.0 med 36 frågor – självskattning för funktionsnivå.
Suicidrisk
Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och gör vid behov en strukturerad suicidriskbedömning. Ställ frågorna så konkret som möjligt med följdfrågor om det behövs.
Förslag på sonderande frågor:
- Har du någon gång tänkt på att göra dig själv illa?
- Har du någon gång tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
- Har någon annan sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
- Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
- Har du någon gång försökt att döda dig själv?
Sömnproblem
Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Genom att kartlägga sömnproblemen får man en tydligare bild av vad som stör sömnen, men också lättare att se vilka insatser som är mest effektiva.
Skadligt bruk och beroende
En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras. Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ.
Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser
Somatisk undersökning och provtagning
Om individens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den beror på vad som kommit fram under besöket.
Undersökningen kan omfatta
- allmäntillstånd
- längd och vikt
- puls och blodtryck
- hjärta och lungor
- neurologiskt status
- utvidgat somatisk status.
Följande provtagning kan övervägas:
- TSH, och eventuellt fritt-T4
- blodstatus och eventuellt CRP eller SR
- ferritin
- fP-glukos
- D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
- kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium
- ALAT/ASAT och eventuellt GT
- CDT/PEth.
Bedömning och fortsatta insatser
Gör en sammantagen bedömning av alla de delar som ingått i kartläggningen. Bedömningen ska alltid kommuniceras tydligt till individen, den som eventuellt har remitterat och gärna också till närstående. Ta tillsammans med individen ställning till lämpliga insatser.
- Om kartläggningen har visat på svårigheter att förstå och hantera socialt samspel och att vara flexibel går man vidare med tidiga insatser enligt nedan.
- Om svårigheterna är uttalade bör man direkt ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning enligt nedan. Tidiga insatser kan då ges i väntan på eller parallellt med att en utredning görs.
- Om symtomen samtidigt eller istället pekar på andra psykiska problem, funktionsnedsättningar eller tillstånd går man vidare med andra insatser enligt nedan.
- Om individen har behov av insatser från socialtjänst kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP. Ta särskild hänsyn till minderåriga i hemmet.
Vid svårigheter med socialt samspel och flexibilitet
Vid lättare svårigheter kan kartläggningen i sig och information och råd öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever kan vara personlighetsdrag, normala reaktioner på livshändelser eller bero på stress och oro.
Vid uttalade problem bör man ge tidiga, rådgivande och psykosociala insatser för att göra vardagen mer hanterbar. Vid begränsad självständighet i dagliga aktiviteter kan man göra en arbetsterapeutisk utredning som ger underlag för anpassning och arbetsterapeutiska insatser.
De svårigheter som ger konsekvenser för studier eller arbetslivet bör uppmärksammas då stöd och råd kan vara till hjälp.
I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs ingen fortsatt utredning. I andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning eftersom det ökar möjligheterna till rätt vård och stöd.
Ta ställning till diagnostisk utredning
Vid uttalade och ihållande svårigheter att förstå socialt samspel och att vara flexibel tas kompletterande anamnes för att undersöka om svårigheterna kan bero på något neuropsykiatriskt tillstånd som behöver utredas vidare. Anamnesen bygger vidare på befintlig kartläggning.
Tidiga psykosociala och rådgivande insatser ges då parallellt.
Kompletterande anamnes:
- tidig utveckling
- motorik, försening, svårigheter med koordination
- sömn, sömnmönster, dygnsrytm
- kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
- social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
- intellektuell funktion, skolgång, inlärning och skolprestationer
- reglering av aktivitetsnivå, hög eller låg
- impulskontroll
- emotionell reglering
- uppmärksamhet, koncentration, andra exekutiva funktioner
- beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser, rigiditet
- sensoriska reaktioner eller intressen, under- eller överkänsligheter
- tics
- ärftlighet för neuropsykiatriska tillstånd
- självständighet i vardagen.
Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar individen.
Funktionspåverkan
Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan. Undersök på vilket sätt symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier, arbete eller inom andra betydelsefulla områden.
När det finns en funktionspåverkan och symtom på autism har funnits genom utvecklingen, och individen samtycker, görs ett ställningstagande till autismdiagnos enligt diagnostisk utredning.
Inget krav på drogfrihet inför diagnostik
Skadligt bruk eller beroende utgör inte hinder för utredning. Vid misstänkt autism och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör insatser riktade mot beroendeproblematiken inte fördröja diagnostik av autism.
Vid symtom på andra psykiatriska tillstånd
Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiatriska tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem.
Akuta tillstånd som bör omhändertas utan fördröjning:
- bipolaritet, psykos
- depression och svåra ångestsyndrom
- svåra ätstörningar
- kriser och sviter av traumatiska händelser
- genomgripande psykosocial svikt
- svårt tvångssyndrom.
Om det finns tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel annan specialistklinik eller Arbetsförmedlingen, tillämpas rutiner för att lotsa vidare dit eller genomföra samordnade insatser.
Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas, remitteras till eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.