Initial kartläggning på primärvårdsnivå, barn och ungdomar

Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren önskar hjälp med. I samtal med barn och ungdomar måste man vara tydlig med hur samtalet kommer att gå till och vad det kan leda till så att barnet eller ungdomen vet vad hen kan förvänta sig. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med. 

Erbjud barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren möjlighet att tala enskilt. Berätta att många av frågorna ställs rutinmässigt till alla. Inled och avsluta samtalet gemensamt.

Barn och ungdomar som har svårt att delta i samtal

För yngre barn eller barn och ungdomar som av andra skäl har svårt att delta i samtal behöver man anpassa situationen utifrån vad som blir bäst för barnet eller ungdomen. Erbjud leksaker eller material som barnet eller ungdomen kan sysselsätta sig med. Det ger möjlighet till samspel på barnets eller ungdomens villkor och möjlighet till observation av hens beteende. 

Ibland kan föräldern behöva svara i barnets eller ungdomens ställe. Man kan också ge barnet eller ungdomen möjlighet att räcka upp handen eller på annat sätt signalera om hen inte håller med om något som föräldern säger. 

Områden att utforska 

Symtom, förlopp och funktion i förskola, skola och fritid är centrala områden att utforska, liksom hur det fungerar i familjen och socialt. För att bilda sig en bra uppfattning om situationen i förskolan eller skolan bör man inhämta förstahandsinformation från personal som känner barnet eller ungdomen.

För att göra samtalet mindre laddat kan det vara bra att växla mellan mer övergripande och neutrala frågor och detaljfrågor om problemen. Ta stöd i standardiserade formulär.

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel skadligt bruk, beroende eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet och självskadebeteende. 

En bedömning av psykiskt status behöver göras med utgångspunkt i barnets eller ungdomens ålder. 

Bedömningen görs under samtalet genom frågor och observationer av

• barnets eller ungdomens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll 
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

För yngre barn eller barn och ungdomar som av andra skäl har svårt att delta i samtalet görs bedömningen av psykiskt status framförallt genom observationer av hur barnet eller ungdomen beter sig och samspelar med de som närvarar under besöket avseende

• initiativ till lek och samspel
• motorik och aktivitetsnivå
• kommunikation
• kvaliteten i kontaktförsök
• gensvar på kontaktförsök.

Sökorsak:

• symtom och problem 
• debut
• hur och när problemet/symtomen märks
• konsekvenser för barnet eller ungdomen och personer i hens närhet (hem, förskola eller skola, fritid).

Önskemål:

• önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
• önskemål om typ av hjälp.

Livssituation:

• familj, boende och relationer
• skolsituation
• fritidsaktiviteter, intressen
• levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid)
• psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, skadligt bruk, beroende eller våld i familjen, problem i förskolan eller skolan, mobbning, grooming
• omvälvande livshändelser.

Psykiska symtom:

• debut, utlösande faktorer/händelser
• varaktighet
• förlopp
• funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
• tidigare episoder/svårigheter
• behandlingskontakter (pågående/avslutade)
• medicinering, (pågående/tidigare)
• användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser (alltid från 13 år eller tidigare vid misstanke).

Våld och trauma:

• utsatt för våld
• bevittnat våld
• utsätter andra för våld
• traumatiska erfarenheter.

Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):

• allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
• vårdkontakter och behandling med anledning av kroppslig ohälsa
• medicinering
• allergier eller överkänslighet
• tidigare syn- och hörselundersökning.

Ärftlighet:

• psykisk och somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning hos första- eller andragradssläkting.

Övergripande funktionsskattning:

• symtomens påverkan i vardagen (hem, förskola eller skola, socialt, fritid).

Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

Symtom och funktion

• ASRS-A, ungdomsversion, tidsram 6 månader – adhd självskattning
• CRAFFT, ASSIST-Y – screening för alkohol- och drogbruk
• ESSENCE-Q – screening för symtom
• M-CHAT (16–30 månader), Q-CHAT (18–24 månader) – screening för symtom på autism 
• MINI KID – psykiatrisk intervju för barn och ungdomar
• Nordiskt formulär 2–5 – utveckling och beteende
• Nordiskt formulär 5–15R – utveckling och beteende 
• SDQ – skattning av psykiska symtom
• SNAP-IV, föräldraskattning – adhd och trotssyndrom
• Traumahändelser mini – traumaerfarenheter.

Funktionsförmåga och livskvalitet

• C-GAS – generell skattning av funktionsnivå
• CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
• Kidscreen-10 – hälsorelaterad livskvalitet
• WSAS-Y/P – funktionsförmåga.

Barnet eller ungdomen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning. Ställ frågorna så konkret som möjligt med följdfrågor om det behövs.

Förslag på sonderande frågor:

• Har du någon gång tänkt på att göra dig själv illa?
• Har du någon gång tänkt att det var bättre om du inte fanns?
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har någon annan sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
• Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
• Har du någon gång försökt att döda dig själv? 

Sonderande frågor ställs också till förälder eller vårdnadshavare och för yngre barn eller barn eller ungdomar som har svårt att medverka i samtal kan det vara tillräckligt.

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Om barnet eller ungdomen har problem med sömnen bör man kartlägga sömnproblemen för att få en tydligare bild av vad som stör sömnen, och för att se vilka insatser som är mest verksamma.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras hos alla ungdomar över 13 år, och hos barn vid behov. Utifrån individuell bedömning och med ungdomens samtycke kan man ta ett urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser

Om barnets eller ungdomens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen beror på vad som kommit fram under besöket.

Undersökningen kan omfatta

• allmäntillstånd
• längd och vikt
• puls och blodtryck
• auskultation av hjärta och lungor
• neurologiskt status
• utvidgat somatisk status.

Följande provtagning kan övervägas:

• TSH, och eventuellt fritt-T4
• blodstatus 
• ferritin, D-vitamin, homocystein och folat
• fP-glukos, fs-insulin, lipidstatus
• kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium
• hos yngre barn, transglutaminas-IgA, CK
• mag-tarmutredning, F-kalprotectin.

Vid lättare svårigheter kan kartläggningen i sig och information och råd öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever är vanligt i vissa åldrar, kan tillhöra ens personlighet, vara normala reaktioner på livshändelser eller bero på stress eller oro. Det kan även lugna oroliga föräldrar och närstående, och ge dem tillit till sin förmåga att hjälpa sitt barn. Information och råd kan vid behov också ges till förskolan eller skolan. 

Vid uttalade problem bör man ge tidiga, rådgivande och psykosociala insatser för att göra vardagen mer hanterbar. 

Följ upp effekten av de insatser som ges. I vissa fall kan de vara tillräckliga och då behövs ingen fortsatt utredning. I andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning eftersom det ökar möjligheterna till rätt vård och stöd.

Stöd och anpassningar i förskolan eller skolan

Information och råd kan vid behov också ges till skolan. Där finns kunskap om stöd och anpassning som kan underlätta för barn och ungdomar som har svårt att förstå och hantera socialt samspel och att vara flexibla, oavsett om orsaken är autism eller något annat.

Vid uttalade och ihållande svårigheter att förstå och hantera socialt samspel och att vara flexibel tas kompletterande anamnes för att undersöka om svårigheterna kan bero på något neuropsykiatriskt tillstånd som behöver utredas vidare. Anamnesen bygger vidare på befintlig kartläggning.

Tidiga psykosociala och rådgivande insatser ges då parallellt.  

Kompletterande anamnes:

• graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod
• tidig utveckling, tillväxt, BVC-kontroller
• uppfödning
• motorik, försening, svårigheter med koordination
• sömn, sömnmönster, dygnsrytm
• språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
• social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
• intellektuell funktion, inlärning och skolprestationer
• reglering av aktivitetsnivå, hög eller låg
• impulskontroll
• emotionell reglering, utbrott
• uppmärksamhet, koncentration, andra exekutiva funktioner
• beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser, låsningar
• sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
• tics
• ärftlighet för neuropsykiatriska tillstånd
• självständighet i vardagen.

Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar barnet eller ungdomen och familjen. 

För att bilda sig en bra uppfattning om symtom och funktion i förskolan eller skolan bör man inhämta förstahandsinformation från någon som känner barnet eller ungdomen. Det kan göras via skattningsskala, telefon eller i ett möte.

Funktionspåverkan

Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan. Undersök på vilket sätt symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan i familjen, förskolan eller skolan och/eller med kamrater och på fritiden. 

Remiss

När det finns en funktionspåverkan och symtom på autism har funnits genom utvecklingen, och barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren samtycker, skrivs remiss för diagnostisk utredning. 

En remiss ska innehålla

• en sammanfattning av kartläggningen, symtomens varaktighet och graden av funktionspåverkan
• en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos
• en redogörelse för eventuella insatser och om de varit verksamma
• om man önskar samarbete runt barnet eller ungdomen, eller övertag. 

Informera om att remiss skickas och följ upp remissvaret.

Remiss vid samtidigt skadligt bruk eller beroende

Vid misstänkt autism och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör insatser riktade mot beroendeproblematiken inte fördröja en remiss till utredning av autism. 

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem.

Tillstånd som samtidigt bör omhändertas i primärvården/första linjen:

• lindrigt till måttligt ångestsyndrom och depression
• sömnproblem
• kriser och sviter av traumatiska händelser
• lindriga ätstörningar.

Vid tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel problem som är isolerade till skolan eller kroppslig sjukdom, tillämpas rutiner för att lotsa vidare eller genomföra samordnade insatser med angränsande verksamheter som till exempel BHV, elevhälsa, socialtjänst eller BUMM.

Om det framkommit att ungdomen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen få hjälp och stöd att söka adekvat beroendevård, till exempel bli remitterad till en Mariamottagning. Man ska också informera vårdnadshavare och göra en anmälan till socialtjänsten.