Uppföljning av behandling depression och ångestsyndrom hos barn och ungdomar

Behandlingsinsatser bör alltid följas upp kontinuerligt på individnivå. Gör en kort uppföljning av symtom, funktion och risk, liksom om det tillkommit någon ny belastning. Använd validerade skattningsskalor som stöd. Skattningar av symtom och funktion är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder, mognadsgrad och sammanhang. Kompletterande föräldraskattningar är ofta användbara, särskilt för små barn.

Systematisk och regelbunden uppföljning är en förutsättning för mer objektiv utvärdering av behandlingsinsatserna och kan signalera om att kursändring i behandlingen behöver göras. Omprövning och vidare utredning genomförs när primära insatser inte ger tillräcklig effekt.

Användning av skattningsskalor

Gå igenom resultatet av aktuella skattningar tillsammans med barnet eller ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner, och jämför dem med tidigare skattningar. Det kan användas som underlag för fortsatt gemensam behandlingsplanering och stödjer dialog och personcentrering. Väg sedan samman alla uppgifter och beskriv dem i en övergripande bedömning av förändring. 

Frekvensen för utvärdering och mål för behandlingen bör planeras in i samband med att vårdplanen upprättas. En rekommendation är att planera för skattningar varje till varannan vecka under aktiv behandling. Under mindre intensiva behandlingsfaser kan intervallen glesas ut. 

Barnet eller ungdomen kan själv dagligen skatta sina symtom med till exempel appen ”Uppskatta din dag” som är utvecklad i samverkan med Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP). Här kan ångestsymtom, sömn, funktion, biverkningar av läkemedel och behandlingseffekt utvärderas och detaljerat följas över tid.

Formulär för uppföljning kan skickas och tas emot elektroniskt via 1177 Formulärhantering. En beskrivning av validerade självskattningsformulär (PROM) finns hos  Nationell Formulärsamling (NAFS) som sammanställer nationellt standardiserade formulär. Regionerna har även egna system för förmedling av skattningsformulär. Information om formulär finns också via Kunskapsstöd för vårdgivare Psykisk hälsa i region Stockholm och f-banken vid Stockholms universitet. 

Vid avsaknad av digitalt stödsystem kan barnet eller ungdomen fylla i skattningsskalor på papper inför eller under besök.

Vid avslut av en behandlingsinsats ska man göra en noggrann bedömning av kvarvarande symtom och funktionsnivå samt problemområden och livssituation för att avgöra om det finns behov av fördjupad utredning och eventuellt andra insatser.

I en vidmakthållandeplan sammanfattar barnet eller ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner behandlingen. Man fokuserar på lärdomar och vad man behöver göra fortsättningsvis för att vidmakthålla förbättring och verktyg för att hantera eventuella återfall. Planen ska även beskriva vilka förändringar barnet eller ungdomen har gjort och vad som har varit hjälpsamt. Det görs för att öka känslan av egen förmåga.

Barnet eller ungdomen gör vidmakthållandeplanen i slutet av behandlingen, till exempel som en hemuppgift. Under det avslutande mötet går man igenom den gemensamt. En vidmakthållandeplan är standard vid KBT-behandlingar men kan med fördel tillämpas vid alla typer av interventioner.

En vidmakthållandeplan kan bland annat innehålla

• hjälpsamma beteenden och framgångsrika strategier
• riskfaktorer för bakslag och en plan för hur de kan hanteras 
• värdet av goda levnadsvanor inklusive fysisk aktivitet, kost och sömn, samt att undvika alkohol- och tobakanvändning
• information om ökad risk för återfall vid avbruten läkemedelsbehandling
• symtom som tyder på försämring
• rekommendation var man ska söka kontakt vid försämring.

Återfallsförebyggande behandling till barn och ungdomar som är återställda kan ges med till exempel

• läkemedel
• KBT i form av så kallade booster-sessioner
• fysisk aktivitet.

För tillstånd med risk för återfall kan man behöva följa upp även efter avslutad intervention. Individer som under en längre tid varit i remission (mer än sex månader) kan betraktas som friska. Behovet av uppföljning får bedömas utifrån individuella omständigheter. Barnet eller ungdomen bör alltid uppmuntras att söka kontakt med sin vårdgivare i händelse av att symtom återkommer.

Skattningar av symtom och funktion är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar.

Följande symtomskattningsskalor rekommenderas för uppföljning för respektive tillstånd:

Samtidig ångest och depression

RCADS-47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet eller ungdomen ska bedöma hur hen känner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P. 

Depression

QIDS-A17 – Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Adolescents – 17 items
QIDS-A17 är ett skattningsformulär som fokuserar på depressionssymtom hos barn och ungdomar 12–17 år. Formuläret kan skattas av ungdomar, föräldrar och kliniker. Det innehåller 17 frågor om upplevelser de senaste sju dagarna inom sju områden: sömn, nedstämdhet/irritabilitet, aptit/vikt, koncentration, självbild, döds/självmordstankar, intresse, energi, att känna sig långsam eller rastlös. Formuläret tar alltså hänsyn till att depression hos barn och ungdomar kan ha varierande symtombild.

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känsligt för förändring vid behandling för depression hos vuxna men kan också användas av ungdomar.

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire – 9 items
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna. Formuläret har även en fråga om grad av funktionsnedsättning. Det är konstruerat för vuxna men kan också användas av barn och ungdomar från tolv års ålder.

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med depression subskala.

Generaliserat ångestsyndrom 

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med GAD subskala        

GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder scale – 7 items
GAD-7 består av sju frågor om frekvensen av ångestsymtom de senaste två veckorna. Den är konstruerad för vuxna men kan även användas av tonåringar. 

Paniksyndrom

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med panik subskala.

Separationsångest

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med separationsångest subskala.

Social ångest

SPIN – Social Phobia Inventory
SPIN innefattar 17 frågor kring upplevelser senaste veckan i områdenasocial rädsla, undvikande och fysiologisk arousal. Totalpoängen är 0–68. Den är konstruerad för vuxna men kan även användas av tonåringar.al.

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med social ångest subskala.

Selektiv mutism

SMQ – Selektiv mutism frågeformulär
SMQ är en föräldraskattning som innefattar 17 frågor om hur barnet pratar och sex frågor om hur det påverkar livet. 

SSQ – Selektiv mutism i Skolan frågeformulär
SSQ är en lärarskattning med tio frågor om hur barnet pratar.

Specifik fobi

SCARED-R (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised)
Generiskt formulär för specifik fobi, det vill säga formulär som kan användas oavsett vad som utlöser rädsloreaktioner.

Det finns ett antal fobiskalor som används för olika specifika fobier, till exempel spindelfobiskalan, ormfobiskalan, kräkobiskalan, och injektions- och blodfobiskalor.

PTSD

CATS-2 – Child and Adolescent Trauma Screen-2
CATS-2 innehåller 16 frågor om symtom på PTSD och 20 frågor om hur symtomen påverkar livet. Den är lämpad både för att stödja diagnostik och för att följa upp traumafokuserad behandling för åldersgruppen 7–17. 

CRIES-8 – Children's Impact of Events Scale-8
CRIES kan användas från åtta år och består av åtta frågor. CRIES-8 har subskalor för återupplevande och undvikande.

OCD/Tvångssyndrom

OCI-CV – Obsessive Compulsive Inventory – Child Version
OCI-CV är ett formulär som skattas av barn och ungdomar och som innehåller 21 frågor om tvångssyndrom. 

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med OCD subskala.

Klinikerskattad CY-BOCS – Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
CY-BOCS är en klinkerintervju som är guldstandard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för skattning före och efter behandling vid tvångssyndrom. 

För uppföljning av påverkan på funktion rekommenderas följande instrument:

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktionen i fem vardagliga områden. 

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper och på flera olika språk. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år. 

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande formulär:

KIDSCREEN-10 
KIDSCREEN-10 är ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.

Mätningsbaserad vård (MBV; measurement-based care, MBC) är en evidensbaserad metod där man regelbundet mäter resultat och ger återkoppling för att styra kliniska beslut. Inom psykiatrin består MBV praktiskt av tre delar:

1. att regelbundet använda validerade skattningsskalor vid uppföljning av behandling
2. att gå igenom resultaten under återbesök tillsammans med barnet eller ungdomen
3. att använda resultaten tillsammans med den kliniska bedömningen för att stödja ett gemensamt beslutsfattande.

Studier visar att MBV förbättrar följsamhet och behandlingsutfall vid både farmakologisk och psykologisk behandling. Oavsett behandlingsform kan MBV stärka den terapeutiska alliansen, öka barnets eller ungdomens delaktighet och underlätta ett delat beslutsfattande.

Eftersom det kan vara svårt för barnet eller ungdomen att minnas hur hen har mått över tid kan skattningsresultat vara till hjälp för att beskriva symtomens utveckling mer korrekt.

Även om MBV syftar till ökad objektivitet ger metoden också insikt i barnets eller ungdomens subjektiva upplevelser. När klinisk bedömning skiljer sig från barnets eller ungdomens skattning kan diskrepansen användas för att förstå individuella faktorer, vilket ofta fördjupar den terapeutiska relationen. Skalorna ska komplettera, inte ersätta, den kliniska intervjun och behandlarens helhetsförståelse.

MBV understödjer teamarbete och samordnad vård genom att fungera som ett gemensamt språk för barnets eller ungdomens status och framsteg. Det ger kontinuitet när olika vårdgivare ansvarar för behandlingen, till exempel vid växlande läkarkontakter eller uppdelning mellan läkemedel och psykoterapi.