Depression och ångestsyndrom
Behandling och stöd
Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi vid posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna
Behandling för vuxna med diagnostiserat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Målgrupp eller situation
Individer med diagnostiserad PTSD.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda traumafokuserad KBT med exponering till vuxna med PTSD (prioritet 3). Det vetenskapliga underlaget stödjer sig i huvudsak på manualbaserad traumafokuserad KBT med exponering, till exempel Prolonged Exposure (Foa, 2000), Cognitive Therapy (Clark & Ehlers, 2000) och Cognitive Processing Therapy (Resick, 1992).
Kompetenskrav
Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.
Sammanfattning
I traumafokuserad KBT exponeras individen under kontrollerade former för det traumatiska minnet och för situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag (exponering in vivo eller imaginativ exponering). Behandlingen ger måttlig effekt på diagnosfrihet och PTSD-symtom.
Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.
Genomförande
I det behandlingsprotokoll som har det största antalet studier bakom sig, prolonged exposure, ligger tonvikten på att förändra dysfunktionella tankemönster och beteenden, som vidmakthåller PTSD-symtomen.
Metodens centrala innehåll, utöver psykoedukation, är två varianter av exponering:
- Exponering in vivo: gradvis närma sig objektivt sett säkra situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag och bryta dessa associationer.
- Imaginativ exponering: vid upprepade tillfällen närma sig det traumatiska minnet genom att återbesöka traumaminnet genom att återberätta och sedan reflektera kring minnet tillsammans med terapeuten. Om berättelsen spelas in, kan patienten lyssna på inspelningen mellan sessionerna.
Dessa två varianter av exponering är också hjälpsamma för att förändra traumarelaterade negativa föreställningar om en själv och världen som farlig, förbättra självkänslan samt minska skuld- och skamkänslor.
Behandlingen består vanligtvis av 8–15 stycken 60–90 minuters sessioner, 1–2 gånger i veckan. För att minska risk för avhopp kan man med fördel förlägga sessionerna strategiskt och i en inledningsfas exempelvis erbjuda korta avstämningar på telefon för att öka följsamheten.
Individuell anpassning av KBT-behandlingen
För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål. Till exempel genom att förlänga behandlingen, lägga till någon annan komponent från evidensbaserade insatser utifrån patientens symtombild, involvera anhöriga i större utsträckning, arbeta med visuellt stöd, påminnelser/kalender etc.
Vad som kännetecknar paraplybegreppet KBT
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:
- Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
- Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
- Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
- Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
- Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
- Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
- “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
- I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.
Uppföljning
Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret PCL-5 (Posttraumatic Stress Disorder Checklist (version 5).
Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.
Se även uppföljning ångesttillstånd vuxna.
Material
American Psychological Association om Prolonged Exposure
American Psychological Association om Cognitive Processing Therapy
American Psychological Association om Cognitive Therapy
Kunskapsstöd för vårdgivare, Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Svenska föreningen för traumafokuserad KBT
Referenser
Foa EB, Keane T, Friedman M. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York, NY: Guildford Press, 2000.
Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2000;38:319-345.
Resick PA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1992;60(5):748-56.