Vårdplan enligt HSL

Sammanfattning

Att tillsammans med individen, samt för barn och ungdom, vårdnadshavare, upprätta en vårdplan innehållande:

• Diagnoser
• Målsättning
• Resurser
• Hinder och möjliga risker
• Åtgärder/ordinationer/insatser
• Omvårdnadsplan
• Fast vårdkontakt
• Uppföljning

Tillämpa metoden Delat beslutsfattande för att öka möjligheten till aktivt deltagande.

Genomförande

Vårdplaner kan se olika ut men deras gemensamma syfte är att alla som är involverade i patientens vård tillsammans med patienten ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats.

Vårdplanens upprättande

Vårdplanen ska upprättas snarast efter att patienten ankommit till en vårdinrättning.Detta sker  inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvård, inom ett dygn eller två efter ankomst till sjukhem. Vid hembesök eller annat polikliniskt besök som ej är av ingångsinsats, upprättas vårdplanen direkt i samråd med patienten.  Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen.

Vårdplanens innehåll

Vårdplanen fokuserar på och utgår från patientens behov och utformas tillsammans med patienten så långt det är möjligt. Detta med respekt för rätten till delaktighet och medbestämmande. Avsikten är att stärka informationen till patienter och närstående  samt tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras, när och av vem.
Exempel på vad en vårdplan kan innehålla:

• Kontaktuppgifter till läkare,  fast vårdkontakt samt andra viktiga personer.
• Tider för återbesök samt vilka undersökningar och behandlingar som ska ske.
• Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering
• Patientens eget ansvar
• Uppföljning av vårdplan

Vårdplanen måste innehålla:

• Diagnoser 
  • Diagnos enligt :  ICD-10
  • Omvårdnadsdiagnoser

• Aktuella problem
  • Beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa

• Mål

Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur patientens status ska se ut när målet är nått. Mål ska formuleras så att de går att utvärdera, det vill säga vara:

• Realistiska
• Mätbara
• Tidsangivna
  
  
• Åtgärder/ordinationer

Med ordination menas en sakkunnig instruktion om viss behandling eller åtgärd.

• Ordinationen ska dokumenteras och signeras så att utförande person exakt förstår vad som ska göras samt hur
• Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort
• Läkare ordinerar medicinska åtgärder
• Sjuksköterska ordinerar omvårdnadsåtgärder
• Arbetsterapeut ordinerar arbetsterapi
• Sjukgymnast ordinerar sjukgymnastik

Omvårdnadsplan

I vårdplanen ingår att skriva en omvårdnadsplan vilket oftast utförs av den fasta vårdkontakten. (lagstadgad vid LPT och LRV vård). Vårdplan och omvårdnadsplan bör vara skriven inom en vecka och patienten, behandlare/kontaktperson eller andra viktiga personer i nära relation till patienten bör delta i utformningen av planen. Patienten   får själv berätta om sin situation och vad hen vill ha hjälp med. Vad är viktigt för patienten och vad har fungerat tidigare? Vilket stöd skulle hen behöva för att klara att uppnå sina mål? (Se även Delaktighet/medbestämmande)

• Mål och delmål fastställs, med tidsaspekt och rimlighet
• Vilken eller vilka insatser som ska genomföras och vem som  ansvarar för dem
• Tidpunkt när insatsen ska följas upp

Uppföljning/utvärdering

Resultatet av åtgärderna i vårdplanen utvärderas vid nya bedömningar och dokumenteras. . En kontinuerlig utvärdering görs genom att jämföra patientens status med de avsedda målen.  Vårdplanen följs upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdtiden. Vid vårdtidens slut görs en utvärdering och sammanfattning av hela vårdtiden som dokumenteras i en omvårdnadsepikris.

SIP, Samordnad individuell plan

Om   patienten får insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård (samt ev fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP), upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under SIP, Samordnad individuell plan.