Initial kartläggning på specialistnivå, vuxna

Schizofreni och liknande tillstånd

Kartläggning och utredning

Initial kartläggning på specialistnivå, vuxna

Generell kartläggning av psykiatriska symtom och bakomliggande eller bidragande orsaker hos vuxna. Vägledande inför diagnostisk utredning.

Målgrupp eller situation

Individer som söker direkt till specialistpsykiatrin för psykiatriska symtom eller som remitteras för misstänkt psykos.

Kunskapsläge

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Den initiala kartläggningen görs för att bedöma problematiken, ta ställning till om det finns behov av insatser och om man bör gå vidare med en diagnostisk utredning. Har man redan gjort en initial kartläggning i primärvården kompletteras den.  

Kartläggningen består av ett öppet samtal med individen, en anamnes som innefattar bred kartläggning av psykiatriska symtom med stöd av strukturerad diagnostisk intervju, och vid behov somatisk undersökning, suicidriskbedömning och/eller våldsriskbedömning. Ta gärna hjälp av närstående om individen godkänner det, samt tidigare journalhandlingar.

Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till individ och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell hänvisning. Vid behov går man vidare med behandlingsinsats eller fortsatt utredning.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre. 

Om individen befinner sig i ett akut psykotiskt tillstånd görs en krisintervention med en kartläggning anpassad efter situationen för att snabbt kunna sätta in relevanta insatser.

Genomförande

Bedömning av psykiatriska symtom ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), arbetssituation, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och hög social belastning. 

Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.

Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som individen söker hjälp för. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med.

Symtom, förlopp och funktion i familjeliv, arbete och fritid är centrala områden att utforska. Ta stöd i strukturerad diagnostisk intervju. 

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av: 

  • individens yttre 
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll 
  • hallucinationer
  • vanföreställningar
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.

Sökorsak:

  • symtom och problem
  • debut samt hur och när symtomen eller problemen märks
  • konsekvenser för individen och personer i dess närhet (hem, studier/arbete, fritid).

Önskemål:

  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.

Livssituation:

  • familj, boende och relationer
  • utbildningsnivå, arbetssituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol)
  • psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk och/eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
  • omvälvande livshändelser.

Psykiatriska symtom:

  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade), inklusive habilitering
  • medicinering (pågående/tidigare).
  • skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel 

Våld och trauma:

  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter.

Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):

  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling
  • medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.

Ärftlighet:

  • psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Övergripande funktionsskattning:

  • symtomens påverkan i vardagen (hem, arbete, socialt, fritid).

Strukturerade skattningar med hjälp av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och bör användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat). 

Symtom och funktion
  • ASRS – aktuella symtom och svårighetsgrad
  • AUDIT – alkoholproblem
  • DUDIT – drogproblem
  • MADRS-S – depressionssymtom 
  • MINI – psykiatrisk intervju
  • Nordiskt formulär 5-15R – utveckling och beteende under barndomen
  • PCL-5 Trauma 
  • SCID-II eller DIP-Q – personlighetssyndrom
  • SRS-2 – egenskaper förknippade med autism
Funktionsförmåga och livskvalitet

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och gör vid behov en strukturerad suicidriskbedömning

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång? 
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har någon sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?

Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Genom att kartlägga sömnproblemen får man en tydligare bild av vad som stör sömnen, men också lättare att se vilka insatser som är mest effektiva. Se även insatser vid sömnproblem.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras. Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov.

Om individens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den beror på vad som kommit fram under besöket. 

Undersökningen kan omfatta:

  • allmäntillstånd
  • längd och vikt
  • puls och blodtryck
  • hjärta och lungor
  • vid behov utvidgat somatisk status och neurologiskt status. 

Följande provtagning kan övervägas: 

  • TSH, och eventuellt fritt-T4
  • Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
  • Ferritin
  • fP-glukos
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
  • Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium,
  • ALAT/ASAT och eventuellt GT
  • CDT/PEth.

Det ska finnas en hög tillgänglighet till psykiatrisk bedömning vid misstänkt psykos vilket innebär att ett besök ska erbjudas snabbt (gärna inom 24 timmar, men senast inom 3 dygn), vara flexibelt (kunna erbjudas i hemmet eller annan lämplig plats) och ta hänsyn till vad individ och närstående önskar av vård och omsorg. 

Initialt handlar det om att bedöma om det rör sig om en psykos eller om det kan finnas andra orsaker bakom symtomen. Tidiga tecken kan ha upptäckts inom elevhälsa, socialtjänst eller primärvård, av närstående eller av individen själv. Individer med redan konstaterad schizofreni eller liknande tillstånd som försämras ska också erbjudas en bedömning så snart som möjligt för att snabbt kunna sätta in adekvata insatser.

En hög tillgänglighet till psykiatrisk bedömning vid misstänkt psykos möjliggör tidiga insatser och minskar därmed risken för försämring och ger en bättre prognos. 

Bemötande med respekt, empati och lyhördhet

Bemöt individen och de närstående med respekt, empati och lyhördhet. Ett psykosinsjuknande är ofta skrämmande och svårt för alla inblandade. Att etablera en god kontakt är centralt. 

Inledande samtal och anamnes

Lyssna noga till vad individen och de närstående vill berätta, och låt individen styra samtalet så långt det är möjligt. Ifrågasätt inte individens upplevelse. Fråga individ och närstående om

  • det största problemet just nu
  • möjliga utlösande faktorer såsom trauman och sömnbrist
  • barn, unga och/eller djur finns hemma
  • individens och de närståendes upplevelse av symtom och besvär
  • närståendes upplevelse av individens symtom och besvär
  • aktuella resurser t.ex. stöd från närstående och nätverk
  • aktuella läkemedel, biverkningar och önskemål
  • pågående insatser från socialtjänst och öppenvård.
Vid akut tillstånd av misstänkt psykos

Vid akuta tillstånd av psykos behöver kartläggningen anpassas utifrån vad som är möjligt att göra i den aktuella situationen. Gör de delar av den initiala kartläggningen som är relevanta och undersök särskilt symtom som svår oro, oorganiserat tänkande, osammanhängande tal. 

Om det går, värdera risken för suicid och risken för våld, gör en somatisk undersökning och urinscreening för droger. Konsultera vid behov relevanta somatiska specialister.

Bedömning och fortsatta insatser

Gör en sammantagen bedömning av av alla de delar som ingått i kartläggningen och ta ställning till i vilken omfattning symtomen påverkar individen. Bedömningen ska alltid kommuniceras tydligt till individen, den som eventuellt har remitterat och gärna också till närstående. Ta tillsammans med individen ställning till lämpliga insatser.

Gå vidare med insatser enligt nedan.

Om individen har sociala problem kan hen lotsas till socialtjänsten. Vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP. Ta särskild hänsyn till minderåriga i hemmet.

Vid lättare psykiska besvär kan kartläggningen i sig och information och råd (se sömnhygien, främja fysisk aktivitet och hälsosamma kostvanor) öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever kan vara normala reaktioner på livshändelser eller bero på stress och oro.   

Följ upp effekten av de insatser som ges. I vissa fall kan de vara tillräckliga och i andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning.

Misstanke om psykos 

Om man efter samtal och kartläggning har en välgrundad misstanke om psykos ska man ta reda på om det rör sig om ett förstagångsinsjuknande eller återinsjuknande vilket påverkar omfattningen av utredningsinsatserna. Ta även ställning till om det finns en tilläggsproblematik eller samtidig sjukdom och gå vidare med den diagnostiska utredningen.  

Om tillståndet är akut ta även ställning till följande:

  • Behöver individen slutenvård? 
  • Om individen motsätter sig erbjuden vård är vård med stöd av LPT aktuellt? 
  • Behövs läkemedelsbehandling, t.ex. sömnmedel, ångestdämpande, antipsykotika?
  • Behöver akuta socialtjänstinsatser aktualiseras?
  • Behöver närstående akut stöd (t.ex. om de har drabbats av hot och våld)?

Aktualisera krisplan, erbjud krisintervention till individen och närstående, utse case manager/vård- och stödsamordnare och planera för fortsatt tät uppföljning.

Symtom på schizofreni och liknande tillstånd har upptäckts

En diagnostisk utredning ska göras så snart som möjligt om kartläggningen har visat på något av följande

  • hallucinationer
  • vanföreställningar
  • tankestörningar
  • koncentrationssvårigheter
  • desorganiserat beteende eller tal
  • förändrade känslouttryck
  • social tillbakadragenhet
  • förändrat beteende
  • nytillkomna svårigheter att klara av sitt vardagliga liv 
Drogfrihet inför diagnostik

Inför diagnostisk utredning ska individen om möjligt vara fri från missbruk och inte ha några abstinensbesvär. Det behöver dock bedömas individuellt eftersom det kan vara svårt att bli drogfri. Missbruk ska inte leda till att utredningen försenas.  

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiatriska tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem:

  • adhd
  • svåra ångestsyndrom och svår depression
  • kriser och sviter av traumatiska händelser
  • skadligt bruk eller beroende
  • självskadebeteende
  • genomgripande psykosocial svikt
  • bipolaritet.

Om det finns tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel annan specialistklinik eller socialtjänsten, tillämpas rutiner för att lotsa vidare dit eller genomföra samordnade insatser.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Tillstånd: Schizofreni och liknande tillstånd