Missbruk och beroende

Brukarråd organiseras både lokalt, regionalt och nationellt, utan specifika metodologiska ramar. I brukarråden träffas både representanter från brukar- och patientorganisationer eller individer som får vård eller stöd inom den specifika verksamheten och företrädare för berörda verksamheter med jämna mellanrum.

Genom brukarråden får beslutsfattarna brukar- och patientorganisationernas synpunkter och återkoppling för att använda i verksamhetens utveckling.

Brukarstyrda revisioner är en metod som används för både extern utvärdering av en verksamhet inom hälso och sjukvård och socialtjänst, och som en väg till ökat brukarinflytande. Det är en extern och oberoende utvärdering som individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa gör i alla delar av processen: skriver frågorna, intervjuar, sammanställer rapporten och utvecklingsförslagen. Efter 6–12 månader gör man också återbesök för uppföljning. Verksamheten ger och får då återkoppling på hur brukarrevisionen använts.

Brukarundersökning är ett kvantitativt sätt att utvärdera verksamheter. De kan göras med olika metoder, både av brukare genom brukarföreningar, men också av brukare i samarbete med verksamheten. 

Brukarundersökningar på nationell nivå samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

Nationella brukarundersökningar i socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner

Patientforum är en metod för löpande dialog om vårdupplevelser, behov och önskemål mellan individer som är inskrivna i verksamheten. Forumet leds av en erfaren samtalsledare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. En enhetschef eller annan icke-behandlande personal sitter med med och för minnesanteckningar som sedan utgör en stående punkt på verksamhetens arbetsplatsträffar. 

Patientforum samlar in ett representativt underlag för analys och generella förslag till kvalitetsförbättringar inom psykiatrin utifrån ett patientperspektiv. Underlaget ger verksamheten ett ständigt uppdaterat underlag för verksamhetsutveckling, och ett utvärderingsmaterial av såväl vårdenheter som avdelningar. Forumet stärker både individernas återhämtning och egenmakt.

En snarlik metod är brukarforum, som används både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården till exempel i form av husmöten. Brukarforum är inte lika formaliserat, men fungerar i princip på samma sätt som patientforum.

Om patientforum, Region Stockholm

Kvalitetsteam inom vård och omsorg är en metod för att utveckla och förbättra kvaliteten i verksamheten. Förbättringarna genomförs på verksamhetsnivå, och den egna erfarenheten hos individen och närstående ses som en viktig del. Ett kvalitetsteam består av 8–10 personer där halva gruppen är individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och närstående, och andra halvan kommer från professionen, till exempel läkare, sjuksköterska och boendestödjare. 

Teamet träffas regelbundet och arbetar systematiskt med ett konkret förbättringsområde (exempelvis förbättrad tillgänglighet) under cirka 8 månader. Teamet handleds av en metodstödjare från föreningen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, och får regelbundet träffa andra team för ett ökat lärande. 

Metoden med kvalitetsteam bygger på genombrottsmetodiken och Nolans förbättringsmodell. Den leder till test av nya arbetssätt och en förståelse för mätningar och målstyrning. Efter genomförd kvalitetsförbättring kan teamet självständigt fortsätta att arbeta med nya målområden enligt den utlärda metoden. 

En brukarinflytandesamordnare, BISAM, är en verksamhetsgemensam resurs. Samordnarens uppdrag innebär att samla in, bevaka och ge röst åt patientperspektivet inom olika delar av det verksamhetsövergripande arbetet. BISAM samarbetar med och kompletterar övriga funktioner inom verksamheten, med särskilt fokus på områden som rör vårdutveckling och patientsäkerhet.

• Kartlägg eventuella tidigare arbeten med brukarorganisationer eller brukarrepresentanter. Kartläggningen används för att ge en bild av förutsättningarna för att påbörja arbetet.
  
  
• Bilda en arbetsgrupp med representanter från både brukarrörelsen och verksamheten.
  
  
• Bjud in till ett inledande möte där representanter för brukarrörelsen respektive verksamheterna påbörjar en diskussion om hur formerna för samarbetet bör se ut och vilka aktiviteter man vill prioritera.
  
  
• Gör en årsplanering som tydliggör beslutade aktiviteter, ansvarsfördelning, rutiner och de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.
  
  
• Låt det som kommer fram i arbetet ligga till grund för verksamhetens utvecklingsarbete.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Återhämtningsguiden är ett skriftligt material som används som verktyg för individer som är i behov av återhämtning. Återhämtningsguiden är individens eget material, hen bestämmer själv vilka delar av guiden som hen vill arbeta med. Den kan användas tillsammans med till exempel kontaktperson, boendestödjare och personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Materialet är skrivna av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och är framtagen i samarbete med närstående, professionella, forskare med flera. 

Den som i sin yrkesroll möter målgruppen kan också använda Återhämtningsguiden som ett stöd i arbetet. 

Det finns tre olika Återhämtningsguiden:

• Återhämtningsguiden – för dig som mår dåligt
• Återhämtningsguiden – för dig inom heldygnsvård 
• Återhämtningsguiden – för dig som står nära någon som mår dåligt.

Flera studiecirklar på temat egenmakt har tagits fram. De arrangeras av brukarföreningarna, oftast tillsammans med studieförbunden. En studiecirkel kan bestå av 4–12 personer och kan ledas av någon med egen erfarenhet, av någon från professionen eller av både och.

Studiecirklarna handlar om att ta makten över sitt liv. De handlar också om att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ska ha större möjlighet att påverka sitt eget liv. Exempel på studiecirklar om egenmakt är Nationell samverkan för psykisk hälsas (NSPH) Din egen makt och Med starkare röst.

Brukarspecialistens arbete baseras på både egna och brukarrörelsens erfarenheter av psykisk ohälsa, vård och stöd. Förutom den egna erfarenheten har brukarspecialisten även utbildning för uppdraget. Peer support och Medarbetare med brukarerfarenhet är två former av brukarspecialist.

Brukarspecialisten kan fungera som en motiverande förebild. Stödet från en brukarspecialist kan göra att man snabbare förstår och lär sig hantera sin problematik. 

Arbetsuppgifterna för en brukarspecialist är olika i olika verksamheter. Arbetet är ofta kopplat till enskilda individer, men det kan också handla om gruppaktiviteter eller stöd till personalen i verksamheten. Brukarspecialisten ska fokusera på hjälp till självhjälp.

Brukarspecialisten är en del av ordinarie verksamhet

Brukarspecialisten ingår i teamet kring individen på samma villkor som övrig personal, men med sitt specifika uppdrag. Hen är en del av personalgruppen, deltar i det löpande arbetet och medverkar i verksamhetens utvecklingsarbete. I verksamheten kan brukarspecialisten med sina egna erfarenheter bidra till en ökad förståelse hos vård- och stödpersonal för individens situation och till ett mer personcentrerat arbetssätt. 

Arbetssättet kan användas till exempel i psykiatrisk öppen- och slutenvård, socialpsykiatrisk verksamhet, rehabilitering, behandlingshem och tillsammans med olika former av ACT-modeller, vid vård- och stödsamordning genom Case management.

Brukarspecialistens uppgifter

Exempel på vilka uppgifter en brukarspecialist kan ha:

• Informera och förmedla kontakt
  Informera om rutiner i vården, individens rättigheter och om återhämtning. Förmedla kontakt med brukarrörelsen, självhjälpsgrupper eller stödresurser i vården eller kommunen.
  
  
• Skapa trygghet
  Fungera som en brobyggare och en trygghet genom att samtala och normalisera utifrån egna erfarenheter för att våga ta sig till aktiviteter och behandling eller etablera goda relationer till närstående.
  

• Stärka självkänsla och självförtroende
  Stärka självkänslan och självförtroendet för att våga söka arbete, börja studera eller ta sig tillbaka till tidigare arbete eller studier.
  
  
• Motivera
  Motivera till att ta ett större ansvar för sin situation, och till att återuppta eller utveckla fritidsaktiviteter som stödjer återhämtningen.
  
  
• Stödja rutiner för bättre hälsa
  Uppmärksamma individen på den kroppsliga hälsan, påminna och ge tips om rutiner kring mat och sömn.
  
  
• Gruppaktiviteter
  Anordna och leda gruppaktiviteter, grupputbildningar och hålla föreläsningar.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Behandling i eller i samverkan med Kriminalvården kan ges som:

• behandlingsprogram på anstalt eller inom frivården
• skyddstillsyn med föreskrift om behandling i öppenvård (kommunalt, privat eller i hälso- och sjukvården)
• skyddstillsyn med särskild behandlingsplan (kontraktsvård)
• vårdvistelse i HVB eller familjehem, i slutet av fängelsestraffet.

Behandling med läkemedel mot skadligt bruk (missbruk) eller beroende ges också inom Kriminalvården, men för LARO-behandling måste den initieras av en specialiserad LARO-mottagning.

I slutet av ett fängelsestraff kan individen ansöka om en vårdvistelse för att underlätta övergången till frihet.

Behandling genom vårdvistelse ges i Hem för vård eller boende (HVB) eller i vissa fall familjehem som har avtal med kriminalvården. Innehållet i behandlingen kan variera stort beroende på individens behov, förutsättningar och mål.

Den utredning som görs av kriminalvården inför åtal och rättegång med eventuellt förslag om skyddstillsyn med särskild behandlingsplan (kontraktsvård) eller annan påföljd via frivården kallas personutredning. Den görs på uppdrag av domstol för att få stöd i valet av påföljd. En personutredning innebär att information inhämtas från olika register hos socialtjänsten och andra myndigheter, och vid behov genom referenssamtal. Den kan även innebära en läkarundersökning enligt 7 § (liten sinnesundersökning).

Riskhantering

• Inventera och bedöm de risker för hot och våld som kan finnas i verksamheten.
• Vidta lämpliga åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna till en nivå som är acceptabel för verksamheten.
• Upprätta säkerhetsrutiner.
• Gör en handlingsplan för hur hot eller våld ska hanteras.

Utbildning och kunskap

• Se till att personalen får utbildning i hur man hanterar situationer med hot och våld. Vissa medarbetare kan behöva fördjupad kunskap, till exempel att kunna göra våldsriskbedömning.

Bemötande

Personalen bör ha kunskap om gott bemötande, lågaffektivt bemötande och när ska man vara två.

Larmutrustning

• Se över larmen: fasta larm i lokaler, gps-larm, personliga överfallslarm.
• Se till att det finns tydliga rutiner för hur larmen ska användas, och att rutinerna är väl kända av all personal.

Anpassning av lokaler och tillträdesskydd

Överväg anpassning av

• lokaler: inbjudande miljö, säkerhetsdörr, möblering, eventuella tillhyggen
• tillträdesskydd: olika passersystem och inbrottslarm
• mottagande: reception, låsta dörrar, överblick över väntrum, väntrummets utformning.

Anpassning av verksamheten

Om hot och våld förekommer ofta kan man behöva anpassa verksamheten. Det kan till exempel handla om

• förändrade öppettider
• rutiner för utrednings- och behandlingsarbete
• nya arbetsmetoder
• ökad brukarmedverkan.

• Använd larm.
• Vem tar över?
• Vem stöttar den utsatte?
• Behövs sjukvård eller krisstöd via företagshälsovård?
• Kontakta närstående.
• Anmäl händelsen till Polis respektive Försäkringskassan.

Individ används som samlande begrepp för klient, brukare och patient. Begreppet har valts för att det är neutralt och kan användas även i texter som berör både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Med barn menas individer i åldern 0–17 år. Begreppet ungdomar används för äldre barn i de texter där det är relevant. Med spädbarn menas barn 0–12 månader.

I texter som handlar om skolan och elevhälsan används begreppet elev.

Närstående används som samlande begrepp både för de personer som är anhöriga till individen juridiskt sett och de personer som individen själv anser sig ha en nära relation till.

Vårdnadshavare används på de ställen där det handlar om den vuxna person som är juridiskt ansvarig för barnet eller ungdomen, i annat fall används närstående vuxen för vuxna som finns i barnets närhet. I undantagsfall används förälder, det innefattar då både vårdnadshavare och/eller annan vuxen som är viktig för barnet.

I de rekommendation som ges i programmet används ordet ska när en huvudman enligt lag ska göra något och när det i den arbetsgrupp som arbetat fram texterna funnits enighet om att en insats ska ges.

ICD -10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ges ut av WHO och är en global standard för att klassificera och koda tillstånd och sjukdomar. ICD-10 är den officiella diagnosmanualen i Sverige.

Socialstyrelsen arbetar med införandet av WHO:s 11:e revidering av ICD. Vård- och insatsprogrammen följer Socialstyrelsens arbete och kommer revideras i takt med det.

DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ges ut av American Psychiatric Association och är en handbok som används av psykiatrin för att ställa kliniska diagnoser för psykiatriska sjukdomar och tillstånd. DSM-5 används ofta som ett komplement till ICD-10.

Missbruk och skadligt bruk

Vård- och insatsprogrammet har valt att använda sig av begreppen missbruk och beroende i första hand och skadligt bruk i andra hand. Skadligt bruk har i DSM-5 ersatt missbruk som begrepp men eftersom missbruk är ett vanligt förekommande begrepp inom socialtjänsten och den lagstiftning som rör området har Nationellt Programområde (NPO) Psykisk Hälsa beslutat att tillsvidare fortsätt använda begreppet missbruk. Skadligt bruk användas i texter som bara riktar sig till hälso- och sjukvården och där begreppet är relevant.

Riskbruk

Riskbruk används i programmet för att beskriva ett bruk av alkohol som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser utan det föreligger ett beroende eller missbruk.

Riskbruk är en riskfaktor och inte en diagnos, och det finns således inga diagnoskriterier för detta vare sig i ICD- eller i DSM-systemen.

Rådgivande och kvalificerat rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol

Mer om kartläggning och utredning.

Socialtjänsten ställer inte krav på att personer som ansöker om stöd och insatser ska ha fått diagnosen skadligt bruk (missbruk) eller beroende.

Minst ett av följande kriterier ska uppfyllas under en och samma 12-månadersperiod. Upprepat substansbruk

 - som leder till misslyckanden i att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet

 - i situationer där det medför betydande risker att orsaka skada på sig själv eller andra (bil- och båtkörning, i arbetslivet, vid riskfyllda fritidsaktiviteter etc)

 - som leder till upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket 

- trots medvetenhet om att det orsakar negativa konsekvenser socialt, samhälleligt eller kroppsligt.

Om patienten samtidigt uppfyller kriterierna för beroende kan det inte anses vara ett skadligt bruk utan skall räknas som ett beroende. Om patienten uppfyller ett eller fler av kriterierna är det således lämpligt att gå vidare och undersöka om patienten kan ha ett beroende. 

Mer att läsa om substanser

• Alkohol
• Bensodiazepiner
• Cannabis
• Centralstimulantia
• Opioider

Mer att läsa om kartläggning och utredning.

Tre eller fler kriterier skall vara uppfyllda under en 12-månadersperiod: 

• toleransutveckling 
• abstinensutveckling 
• kontrollförlust 
• stark längtan, behov eller tvång att ta substansen 
• substansanvändning prioriteras framför andra aktiviteter och förpliktelser 
• fortsatt substansbruk trots kroppsliga och/eller psykiska skador

Mer att läsa om substanser

• Alkohol
• Bensodiazepiner
• Cannabis
• Centralstimulantia
• Opioider

Mer att läsa om kartläggning och utredning.

I ICD-10 finns diagnosen spelberoende i gruppen impulskontrollstörningar.

Spelberoende: Karaktäriseras av frekventa och upprepade spelepisoder som dominerar patientens liv på bekostnad av sociala, arbetsmässiga eller familjemässiga förpliktelser. Utesluter spel vid antisocial personlighet och överdrivet spelande vid maniska tillstånd.

I DSM-5 kallar man tillståndet för hasardspelsyndrom och det har flyttats till det som kallas icke substansrelaterade syndrom i gruppen beroendetillstånd. Minst fyra av tolv angivna kriterier ska uppfyllas under en tolvmånadersperiod. Syndromet kan vara episodiskt eller ihållande och har svårighetsgraderna lindrigt, medelsvårt och svårt. Man kan även specificera om det är i tidig eller varaktig remission.

Mer att läsa om spelberoende

• Spel
• Metoder för att kartlägga spelproblem eller spelberoende
• Frågeformulär för tidig upptäckt av spelproblem 
• Timeline follow-back, TLFB

Mer att läsa om kartläggning och utredning.

I Socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) och Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), används genomgående termerna missbruk samt missbrukare. I det sammanhanget får man förstå missbrukare som personer med skadligt bruk eller beroende. Bedömningar och fördjupad info gällande fortgående missbruk i LVM-ärenden beskrivs bland annat i Socialstyrelsens LVM handbok för socialtjänsten.

Socialtjänsten ställer inte krav på att personer som ansöker om stöd och insatser ska ha fått diagnosen skadligt bruk eller beroende. Socialtjänsten utreder graden av missbruk och personens behov av stöd och insatser genom utredningsverktyg som exempelvis ASI. 

Mer att läsa om kartläggning och utredning.

Missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol ger både somatiska och psykiska symtom. Det kan till exempel vara att individen:

• känner ett starkt behov, "sug", efter alkohol  
• har svårigheter att kontrollera alkoholkonsumtionen
• får abstinenssymtom
• tål mer alkohol
• har ett tilltagande ointresse för annat än alkohol
• fortsätter dricka trots uppenbara negativa konsekvenser.

Andra symtom kan vara sömnstörning, ångest och depression, hjärtklappning, magbesvär och högt blodtryck.

Långvarig alkoholkonsumtion kan till exempel leda till levercirros, diabetes, pankreatit och hjärnskador. Delirium tremens är ett annat allvarligt tillstånd som kan uppstå då en individ slutar dricka efter en långvarig och hög konsumtion. Det är en allvarlig form av alkoholabstinens. Tillståndet kännetecknas av feber, hög puls, svettningar och skakningar, förvirring, hallucinationer, minnesförlust samt problem med syn och balans.

Minderåriga är särskilt känsliga för alkoholens skadliga effekter och all alkoholkonsumtion är därför associerat med risker. Alkoholförgiftningar är vanligare hos barn och unga, som även kan fara illa på andra sätt: genom till exempel ökad risk för oskyddat eller oönskat sex, olycksfall, våld och brottslighet, självskadebeteende m.m. Alkoholkonsumtion kan dessutom störa hjärnans långsiktiga utveckling och en tidig alkoholdebut är associerat med långvariga alkoholproblem i vuxenlivet.

Samsjuklighet är vanligt hos individer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol. Både somatiska och psykiska tillstånd förekommer vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.

Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Somatisk samsjuklighet

Det finns flera typer av somatiska tillstånd som kan ha ett samband med ett förhöjt intag av alkohol, till exempel:

• hjärt- och kärlsjukdomar
• högt blodtryck
• hudsjukdomar
• sömnstörning
• cancer
• leversjukdomar
• sjukdomar i
• mag- tarmkanalen
• bukspottkörteln
• muskler, leder och skelett

Psykiatrisk samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt vid missbruk (skadligt bruk) och beroende. De vanligaste tillstånden är:

• depression
• ångestsyndrom
• bipolärt syndrom
• neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• andra beroendesyndrom
• personlighetssyndrom
  
• schizofreni och liknande tillstånd
• posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Missbruk (skadligt bruk) och beroende innebär också en förhöjd suicidrisk.

Det finns flera riskfaktorer som påverkar om individen utvecklar ett missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Generella riskfaktorer för de flesta beroendesyndrom är:

• ärftlighet
• tidig debut
• stress relaterad till instabil livssituation, utanförskap, våld/utsatthet, ekonomiska problem, ohälsa etc
• psykiska problem eller psykisk ohälsa
• somatiska sjukdomar
• annat skadligt bruk (missbruk) eller beroende
• otrygg psykosocial miljö.

I en rapport från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) 2017 uppskattades att 5,9 % av den vuxna  befolkningen i Sverige uppfyllde kriterierna för skadligt bruk eller beroende av alkohol det året.

Män dricker fortfarande mer än kvinnor, men skillnaderna mellan könen har jämnats ut de senaste decennierna. Det beror dels på att män i större utsträckning än kvinnor har sänkt sin alkoholkonsumtion och dels på att kvinnor i dag dricker nästan dubbelt så mycket som för 25–30 år sedan. Även åldersskillnaderna har minskat när det gäller alkoholdrickande under tidsperioden 2004–2018. Det beror både på att de yngre åldersgrupperna dricker mindre alkohol och på att de äldre åldersgrupperna dricker mer. I åldersgruppen 17–29 år har alkoholkonsumtionen minskat markant. I åldersgruppen 65–84 har däremot konsumtionen ökat kraftigt, liksom antalet alkoholrelaterade dödsfall. Ökningen är störst bland äldre kvinnor. 

Att alkoholkonsumtionen ökar bland äldre och kvinnor är något som måste tas på allvar, eftersom riskerna för alkoholrelaterade skador är större i de grupperna.

Missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol har god prognos vid upptäckt och aktiv behandling. Prognosen blir bättre ju tidigare problemen upptäcks. Behandlingen bör bestå av en kombination av farmakologiska och psykologiska insatser.

Farmakologiska insatser

Läkemedelsbehandling har god evidens och förskrivningen bör öka. Främst handlar det om behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon.

Psykologiska insatser

Psykologisk och psykosocial behandling av individer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol som rekommenderas:

• motiverande samtal (MI)
• motivationshöjande behandling, MET
• kognitiv beteendeterapi, KBT
• återfallsprevention
• community reinforcement approach, CRA
• tolvstegsbehandling
• social behaviour network therapy, SBNT
• psykodynamisk terapi, PDT
• interaktionell terapi.
  

Behandlingen bör dessutom kombineras med psykosocialt stöd vid behov, till exempel stöd till sysselsättning eller stöd till och i boende.

Behandling för ungdomar

För ungdomar rekommenderas psykologisk och/eller psykosocial behandling:

• motivationshöjande behandling, MET
• kognitiv beteendeterapi, KBT
• A-CRA (ungdomsversionen av Community reinforcement approach, CRA) och ACC
• familjebehandling.

Missbruk (skadligt bruk) eller beroende av bensodiazepiner ger både somatiska och psykiska symtom. Det kan till exempel vara att individen:

• känner ett starkt behov, "sug", efter bensodiazepiner  
• har svårigheter att kontrollera intaget av bensodiazepiner
• får abstinenssymtom
• tål mer, måste ta mer tabletter för att få önskad effekt
• har ett tilltagande ointresse för annat än substansen
• fortsätter att ta bensodiazepiner trots uppenbara negativa konsekvenser.

Ett utvecklat missbruk (skadligt bruk) eller beroende av bensodiazepiner kan ha stora negativa konsekvenser för den fysiska och psykiska hälsan och det sociala livet. Bensodiazepiner kan både under aktuell användning och i abstinensfas orsaka symtom som:

• ångest
• depression
• minnesstörningar
• trötthet
• svettningar
• muskelvärk
• ljud- och ljuskänslighet
• nedsatt kognitiv förmåga.

Abstinensfasen kan innebära allvarlig risk för komplikationer som krampanfall eller delirium med desorientering och hallucinos som kan utvecklas efter några dagar upp till en vecka efter utsättning.  Andra symtom vid abstinens kan vara illamående, skakningar och sömnproblem. Även vid lägre doser bör utsättningssymtom uppmärksammas.

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings (CAN) stora frågeundersökning om narkotikaanvändning från 2017 visar att 8,6 % av befolkningen mellan 17 och 84 år använde narkotika under året, vilket motsvarar 675 000 individer. I samma undersökning uppfyllde 1,8 % av befolkningen kriterierna för substansbrukssyndrom orsakat av narkotika, vilket motsvarar 140 000 individer.

Förekomsten av missbruk (skadligt bruk) och beroende av bensodiazepiner är dåligt känd men antas vara omfattande utifrån förskrivningsfrekvens och tillvänjningseffekt. Tillsammans med cannabis är bensodiazepiner de som oftast är påträffade i narkotikasammanhang i samband med polisingripanden.

Samsjuklighet är vanligt hos individer med skadligt bruk (missbruk) eller beroende av bensodiazepiner. Både somatiska och psykiska sjukdomar förekommer vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Det är vanligt att individer med en typ av skadligt bruk (missbruk) eller beroende också har andra former av beroenden. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.

Ett skadligt bruk och beroende av bensodiazepiner förekommer ofta med samtidig psykisk ohälsa eftersom det ofta är orsaken till att läkemedlet förskrivits från början. Vid ett bensodiazepinberoende kan det vid abstinens förekomma muskelspänningar som leder till muskelvärk. Därför är det vanligt att det förekommer ett samtidigt bruk av smärtstillande, som dock förstärker den andningshämmande effekten.

Skadligt bruk eller beroende av bensodiazepiner kan ofta vara förknippat med användning av andra substanser för att förstärka rus och parera effekter eller för att lindra abstinens vid exempelvis alkoholberoende. Alkohol i kombination med bensodiazepiner kan medföra aggressionsutbrott och våldshandlingar. Om alkohol och värktabletter blandas fördröjer värktabletterna nedbrytningen av alkoholen i levern vilket ger högre koncentration av alkohol vilket kan leda till ett livshotande förgiftningstillstånd.

De psykiska symtomen på skadligt bruk eller beroende av bensodiazepiner kan också misstolkas som psykisk sjukdom eller personlighetsstörning, vilket kan minska möjligheten att få adekvat vård och därmed förvärra symtomen. Abstinens efter tillvänjning kan tolkas som kvarstående eller ökad psykiatrisk problematik och leder till ökad förskrivning när det i själva verket handlar om just abstinenssymtom.

Det finns flera riskfaktorer som påverkar om individen utvecklar ett missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Generella riskfaktorer för de flesta beroendesyndrom är:

• ärftlighet
• tidig debut
• stress relaterad till instabil livssituation, utanförskap, våld/utsatthet, ekonomiska problem, ohälsa etc
• psykiska problem eller psykisk ohälsa
• somatiska sjukdomar
• annat missbruk (skadligt bruk) eller beroende
• otrygg psykosocial miljö.
  

Specifika riskfaktorer för missbruk eller beroende av bensodiazepiner är:

• lång användning av preparatet (mer än tre månader)
• högre dos än rekommenderat
• mer frekvent användning än ordinerat
• icke-medicinsk användning
• sömnproblem.

Det finns inget omfattande vetenskapligt stöd om behandling vid beroende av bensodiazepiner. De studier som finns berör främst långtidsanvändning.

Farmakologiska insatser

Individer med långvarigt bruk av bensodiazepiner bör erbjudas långvarig nedtrappning av bensodiazepiner när avslutning av användningen är önskvärd och sedvanlig utsättning inte är möjlig.

Psykologiska och psykosociala insatser

Kognitiv beteendeterapi (KBT) bör erbjudas som tillägg till nedtrappning av bensodiazepiner. Andra metoder med hög prioritet är exempelvis återfallsprevention (ÅP) och Community reinforcement approach (CRA). Motiverande samtal (MI) är en samtalsmetodik som kan användas inom CRA. 

Behandling för ungdomar

För ungdomar rekommenderas bland annat A-CRA som behandling.

Missbruk (skadligt bruk) eller beroende av cannabis ger både somatiska och psykiska symtom. Det kan till exempel vara att individen:

• känner ett starkt behov, "sug", efter cannabis  
• har svårigheter att kontrollera intaget av cannabis
• får abstinenssymtom
• tål mer
• har ett tilltagande ointresse för annat än substansen
• fortsätter att ta cannabis trots uppenbara negativa konsekvenser.

Till de fysiska tecknen på cannabisrus hör höjd puls, muntorrhet, röda ögon, förstorade pupiller, hunger och sötsug. Användning av cannabis kan orsaka ångest, förvirring, hallucinationer och vanföreställningar. Cannabisanvändning kan utlösa ångestattacker som ibland kan leda till panikångest. Cannabis kan också utlösa akut psykos i nära anslutning till och upp till några veckor efter intag och karakteriseras av upprymdhet, vanföreställningar, hallucinationer och ibland även aggressivitet.

Missbruk (skadligt bruk) och beroende av cannabis kan leda till långvariga effekter som nedsättning av kognitiva funktioner, försämrat korttidsminne och svårigheter att fullfölja uppgifter som kräver tankemässig flexibilitet. Cannabisanvändning under tonåren kan försena personlighetsutvecklingen och ge en bristfällig social anpassning.

Cannabis saknar känd akut påverkan på den fysiska hälsan, till skillnad från de syntetiska varianterna av cannabis som kan orsaka akut intoxikation med risk för dödlig utgång. Cannabisanvändning är långsiktigt kopplat till en ökad risk för sjukdom i luftvägarna (till exempel kronisk bronkit) samt vissa hjärt- och kärlsjukdomar.

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings (CAN) stora frågeundersökning om narkotikaanvändning från 2017 visar att 8,6 % av befolkningen mellan 17 och 84 år använde narkotika under året, vilket motsvarar 675 000 individer. I samma undersökning uppfyllde 1,8 % av befolkningen kriterierna för substansbrukssyndrom orsakat av narkotika, vilket motsvarar 140 000 individer.

Cannabis är den vanligaste förekommande formen av narkotika i Sverige. Användningen av cannabis är vanligast i åldersgruppen 16–29 år, bland de som har en utsatt ekonomisk situation, arbetslösa och studerande. Att använda cannabis är vanligare bland män än bland kvinnor.

I befolkningen 16–84 år har användning av cannabis ökat under 2000-talet. Totalt använde ca 3 % i befolkningen (motsvarande 240 000 personer) cannabis under 2019.

Samsjuklighet är vanligt hos individer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Både somatiska och psykiska sjukdomar tillstånd vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.

Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Psykiatrisk samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt vid missbruk (skadligt bruk) och beroende. De vanligaste tillstånden är:

• depression
• ångestsyndrom
• bipolär syndrom
• neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• andra beroendesyndrom
• personlighetssyndrom
• schizofreni och liknande tillstånd
• posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Missbruk (skadligt bruk) och beroende innebär också en förhöjd suicidrisk.

Det finns flera riskfaktorer som påverkar om individen utvecklar ett missbruk eller beroende. Generella riskfaktorer för de flesta beroendesyndrom är:

• ärftlighet
• tidig debut
• stress som kan orsakas av instabil livssituation, utanförskap, våld/utsatthet, ekonomiska problem, ohälsa etcetera.
• psykiska problem eller psykisk ohälsa
• somatiska sjukdomar
• andra missbruk eller beroenden.

Specifika riskfaktorer för missbruk eller beroende av cannabis är: 

• otrygg psykosocial miljö.

Farmakologiska insatser

I nuläget saknas tillräcklig evidens för effektiv farmakologisk behandling för cannabisberoende. Visst stöd finns för behandling med acetylcystein.

Psykologiska och psykosociala insatser

Behandling och stöd vid missbruk (skadligt bruk) och beroende av cannabis är främst riktat mot psykologisk eller psykosocial behandling, exempelvis haschavvänjningsprogrammet (HAP), KBT eller återfallsprevention (ÅP) och CRA. Behandling kan med fördel genomsyras av motiverande samtal (MI) eller med tillägg av MET. 

Behandling för ungdomar

För ungdomar rekommenderas MET, KBT, A-CRA eller ACC samt familjebehandling i form av FFT eller MDFT. Det finns även ett cannabisprogram för ungdomar (CPU), utvecklat från haschavvänjningsprogrammet.

Missbruk (skadligt bruk) eller beroende av centralstimulantia ger både somatiska och psykiska symtom. Det kan till exempel vara att individen:

• känner ett starkt behov, "sug", efter centralstimulantia  
• har svårigheter att kontrollera intaget av centralstimulantia
• får abstinenssymtom
• tål mer
• har ett tilltagande ointresse för annat än substansen
• fortsätter intaget trots uppenbara negativa konsekvenser.

Akut narkotikapåverkan ger symtom som:

• förhöjd grundstämning (hypomani)
• motorisk oro
• agitation och/eller aggressivitet
• vidgade pupiller
• förhöjt blodtryck
• minskad aptit
• minskat sömnbehov

Höga doser kan också ge frossa, svettningar, yrsel, illamående, andningspåverkan, hjärtarytmier och i extrema fall cirkulationskollaps.

Tecken på långvarigt bruk av centralstimulantia kan vara rastlöshet, misstänksamhet, ryckig gång, tics - framför allt i ansiktsmusklerna, stirrande blick, stereotypa beteenden, undernäring och sömnstörning.

Abstinensfasen är relativt kortvarig. Individen blir då ofta utmattad, får livliga drömmar, sömnstörning och ökad aptit.

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings (CAN) stora frågeundersökning om narkotikaanvändning från 2017 visar att 8,6 % av befolkningen mellan 17 och 84 år använde narkotika under året, vilket motsvarar 675 000 individer. I samma undersökning uppfyllde 1,8 % av befolkningen kriterierna för substansbrukssyndrom orsakat av narkotika, vilket motsvarar 140 000 individer.

Enligt CAN:s drogvaneundersökningar är kokain, ecstasy och amfetamin de illegala substanser som används mest efter cannabis. Av befolkningen 17–84 år har

• 0,9 % använt kokain
• 0,7 % använt ecstasy
• 0,5 % använt amfetamin.

Samsjuklighet är vanligt hos individer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Både somatiska och psykiska tillstånd förekommer vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.
Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Somatisk samsjuklighet

Somatiska tillstånd är i hög grad kopplade till den drogrelaterade livsstilen och hur substanserna används. Intravenös administrering av narkotika, där kanyler återanvänds och delas, ökar risken för att smittas av blodburna sjukdomar som hiv och hepatit. Injektionsmissbruk ökar även risken för kärlkomplikationer, varbildning och hjärtklaffsinfektion.
Höga doser av centralstimulerande preparat kan också leda till förhöjt blodtryck, andningspåverkan, hjärtarytmier och i extrema fall cirkulationskollaps.

Långvarig användning av centralstimulantia kan leda till så kallade drogutlösta psykoser, med till exempel paranoida vanföreställningar och rösthallucinationer. Dessa symtom avklingar ofta vid avhållsamhet, men begränsade symtom kan bestå.

Psykiatrisk samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt vid missbruk (skadligt bruk) och beroende. De vanligaste tillstånden är:

• depression
• ångestsyndrom
• bipolär syndrom
• neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• andra beroendesyndrom
• personlighetssyndrom
• schizofreni och liknande tillstånd
• posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Missbruk (skadligt bruk) och beroende innebär också en förhöjd suicidrisk.

Det finns flera riskfaktorer som påverkar om individen utvecklar ett skadligt bruk (missbruk) eller beroende. Generella riskfaktorer för de flesta beroendesyndrom är:

• ärftlighet
• tidig debut
• stress som kan orsakas av instabil livssituation, utanförskap, våld/utsatthet, ekonomiska problem, ohälsa etcetera.
• psykiska problem eller psykisk ohälsa
• somatiska sjukdomar
• andra missbruk eller beroenden.

Specifika riskfaktorer för centralstimulantia är:

• odiagnostiserad adhd, där individen självmedicinerar med centralstimulantia.

Behandling och stöd vid skadligt bruk (missbruk) eller beroende av centralstimulantia är främst inriktat mot psykologisk eller psykosocial behandling.

Farmakologiska insatser

Abstinensen är oftast inte medicinskt behandlingskrävande och läkemedelsbehandling av centralstimulantiaberoende förekommer sällan. Hälso- och sjukvården kan dock erbjuda läkemedelsbehandling med naltrexon vid amfetaminberoende, men det vetenskapliga stödet är begränsat.

Psykologiska och psykosociala insatser

När det gäller psykologisk och psykosocial behandling anger riktlinjerna att tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet, Community reinforcement approach (CRA), Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) bör erbjudas till individer med ett missbruk (skadligt bruk) eller beroende av centralstimulantia.

Sprututbytesprogram förebygger spridning av infektioner och skapar en kontakt med hälso- och sjukvården som ökar möjligheten att motivera till vidare behandling och stöd.

Behandling för ungdomar

För ungdomar rekommenderas MET, KBT, A-CRA eller ACC samt familjebehandling i form av FFT, MDFT, BSFT eller multisystemisk terapi.

Skadligt bruk (missbruk) eller beroende av opioider ger både somatiska och psykiska symtom. Det kan till exempel vara att individen:

• känner ett starkt behov, "sug", efter opioider
• har svårigheter att kontrollera intaget av opioider
• får abstinenssymtom
• tål mer
• har ett tilltagande ointresse för annat än substansen
• fortsätter intaget trots uppenbara negativa konsekvenser.

Särskilda symtom vid opioidanvändning är också

• sammandragna eller små pupiller
• illamående och kräkningar
• likgiltighet eller sömnighet, vid kraftigt påverkan medvetslöshet.

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings (CAN) stora frågeundersökning om narkotikaanvändning från 2017 visar att 8,6 % av befolkningen mellan 17 och 84 år använde narkotika under året, vilket motsvarar 675 000 individer. I samma undersökning uppfyllde 1,8 % av befolkningen kriterierna för substansbrukssyndrom orsakat av narkotika, vilket motsvarar 140 000 individer.

För närvarande finns inga aktuella tillförlitliga skattningar i Sverige av antal individer med skadligt bruk eller beroende av opioider. Sett till aktuell statistik över dödsorsaker ligger Sverige bland de europeiska länder som har högst opioidrelaterad dödlighet.

Samsjuklighet är vanligt hos individer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Både somatiska och psykiska tillstånd förekommer vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.

Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Somatisk samsjuklighet

Somatiska problem är i hög grad kopplade till den drogrelaterade livsstilen och hur substanser används. Intravenös administrering av droger, där kanyler återanvänds och delas, ökar risken för att smittas av blodburna sjukdomar som hiv och hepatit. Injektionsmissbruk ökar även risken för kärlkomplikationer, varbildning och hjärtklaffsinfektion.

Psykiatrisk samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt vid missbruk (skadligt bruk) och beroende. De vanligaste tillstånden är:

• depression
• ångestsyndrom
• bipolär syndrom
• neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• andra beroendesyndrom
• personlighetssyndrom
• schizofreni och liknande tillstånd
• posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Missbruk (skadligt bruk) och beroende innebär också en förhöjd suicidrisk.

Det finns flera riskfaktorer som påverkar om individen utvecklar ett missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Generella riskfaktorer för de flesta beroendesyndrom är:

• ärftlighet
• tidig debut
• stress som kan orsakas av instabil livssituation, utanförskap, våld/utsatthet, ekonomiska problem, ohälsa etcetera.
• psykiska problem eller psykisk ohälsa
• somatiska sjukdomar
• annat missbruk (skadligt bruk) eller beroende
• otrygg psykosocial miljö.

Vid skadligt bruk av opioider är ett första steg att med gott stöd försöka trappa ut opioiderna och erbjuda överdosprevention och uppföljning.

Farmakologiska insatser

Individer med ett beroende bör erbjudas specialiserad psykiatrisk vård i form av LARO som innebär läkemedelsassisterad rehabilitering. Hälso- och sjukvården har ansvar för behandlingen som ska bestå av läkemedel, psykologisk-/psykosocial behandling och/eller sociala stödinsatser utifrån individens behov. Kan vårdenheten inte erbjuda och tillgodose de insatser som behövs ska det finnas överenskommelser med övriga vårdgivare, oavsett huvudmannaskap, som kan ge behandling för individens behov.

Syftet med behandlingen är att minska dödligheten, förebygga återfall samt att förbättra individens hälsa och funktion på flera livsområden. Om individen inte vill ha LARO, bör hen bli erbjuden överdosprevention och stöttad med drogfri behandling.

Sprututbytesprogram förebygger spridning av infektioner och skapar en kontakt med hälso- och sjukvården som ökar möjligheten att motivera till vidare behandling och stöd.

Ett utvecklat spelberoende, men även ett problematisk spelande, kan för individen medföra stora negativa konsekvenser:

• Psykiskt i form av skuld, ångest, oro och nedstämdhet. Suicidtankar förekommer oftare bland individer med spelproblem och spelberoende och på gruppnivå finns en förhöjd suicidrisk.
• Socialt och relationellt i form av isolering, lögner för arbetsgivare och närstående samt försumlighet gentemot barn och familj.
• Ekonomiskt i form av att vardagsekonomin inte går ihop eller skulder.

Några av de tecken och symtom på spelberoende och problematiskt spelande är att individen:

• Ägnar mycket tid åt spelande och tankar på spelande och försöker vinna tillbaka tidigare förluster.
• Upplever känsla av spänning inför spelande och får en kick (berusningseffekt) och kan behöva höja insatserna för att uppnå samma spänningskänsla.
• Har försökt att kontrollera, begränsa eller att upphöra med spelande utan framgång och blir rastlös eller irriterad av att inte spela.

I kartläggningar och undersökningar förekommer flertalet olika begrepp som beskriver spelproblem i någon form. Resultat från befolkningsstudien SWELOGS 2018 visar bland annat att andelen med problemspelande är lika för män och kvinnor förutom i åldersgruppen 18–24 år där männen har högre representation. Av befolkningen 16–87 år har:

• 2,9 % viss risk för spelproblem
• 0,7 % förhöjd risk för spelproblem
• 0,6 % spelproblem.

Samsjuklighet är vanligt hos individer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Både somatiska och psykiska tillstånd förekommer vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.

Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Individer med spelberoende har en ökad samsjuklighet kopplad till hjärt- och kärlsjukdomar.

Psykiatrisk samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt vid missbruk (skadligt bruk) och beroende. De vanligaste tillstånden är:

• depression
• ångestsyndrom
• bipolär syndrom
• neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• andra beroendesyndrom
• personlighetssyndrom.

Individer med spelberoende har upp till tre gånger så hög risk att ha en depression och tre gånger så hög risk att ha ångestsyndrom och upp till 15 gånger förhöjd suicidrisk.

Det finns flera riskfaktorer som påverkar om individen utvecklar ett missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Generella riskfaktorer för de flesta beroendesyndrom är:

• ärftlighet
• tidig debut
• stress som kan orsakas av instabil livssituation, utanförskap, våld/utsatthet, ekonomiska problem, ohälsa etcetera.
• psykiska problem eller psykisk ohälsa
• somatiska sjukdomar
• annat missbruk (skadligt bruk) eller beroenden.
• otrygg psykosocial miljö.

Specifika riskfaktorer för missbruk eller beroende av spel är:

• spel om pengar under skol- eller arbetstid
• otrygga uppväxtförhållanden
• frekvent TV- eller datorspelande
• närstående som spelar om pengar
• vänner som tycker att spel om pengar är viktigt
• hög impulsivitet och en tro på att spelandet leder till ökad inkomst
• stora, omvälvande livshändelser som separation eller dödsfall
• tidigare spelproblem
• medicinering med vissa typer av läkemedel (t.ex. vid Parkinsons sjukdom och RLS).

Riskspel

Riskspel är snabba spel med kort tid mellan insats och resultat eller spel där skicklighet kan öka chansen att vinna. Även ljud och ljuseffekter under spelet innebär ökad risk. Exempel på riskspel är internetcasinon, spelautomater och livebetting. Att spela på de typer av spel som benämns som riskspel innebär en ökad risk för spelberoende.

Farmakologiska insatser

I nuläget saknas tillräcklig evidens för effektiv farmakologisk behandling av spelberoende.

Psykologiska och psykosociala insatser

Rekommenderad behandling är kognitiv beteendeterapi (KBT), som också kan kompletteras eller kombineras med motiverande samtal (MI). Rekommendationen gäller oavsett om individen har psykiatrisk samsjuklighet eller inte. Rekommendationen bygger på det vetenskapliga stödet för KBT-behandling och på en konsensusbedömning avseende värdet av att arbeta med ett motiverande förhållningssätt.

Vanliga tecken hos elever, både på eget och på närstående vuxens missbruk:

• humörsvängningar
• koncentrationssvårigheter
• svårt att passa tider
• frånvaro, vantrivsel
• trötthet pg.a. sömnsvårigheter
• psykosomatiska problem, t.ex. mag- eller ryggproblem
• frånvarande beteende
• utåtagerande beteende, oberäknelighet
• viktminskning
• tecken på kriminalitet, t.ex. snatterier
• psykisk ohälsa, t.ex. oro, rädsla och nedstämdhet
• självskadebeteende
• ändrat behov av pengar.

Tecken på eget missbruk:

• relationsproblem som ensamhet eller avvikande beteende i sociala kontakter med jämnåriga.
• hudproblem.

Tecken på missbruk hos närstående vuxen:

• omsorgssvikt: är hungrig och trött på måndagar, har bristande hygien eller fel kläder för årstiden.

Vanliga tecken hos barn och unga, både på eget och på närstående vuxnas alkohol-, drog- och spelproblem:

• humörsvängningar
• koncentrationssvårigheter
• svårt att passa tider
• frånvaro, vantrivsel
• trötthet pg.a. sömnsvårigheter
• psykosomatiska problem, t.ex. mag- eller ryggproblem
• frånvarande beteende
• utåtagerande beteende, oberäknelighet
• viktminskning
• tecken på kriminalitet, t.ex. snatterier
• psykisk ohälsa, t.ex. oro, rädsla och nedstämdhet
• självskadebeteende
• ändrat behov av pengar.

Tecken på eget alkohol-. drog- eller spelproblem:

• relationsproblem som ensamhet eller avvikande beteende i sociala kontakter med jämnåriga
• hudproblem.

Tecken på alkohol-, drog- och spelproblem hos närstående vuxnas:

• omsorgssvikt: är hungrig och trött på måndagar, har bristande hygien eller fel kläder för årstiden.

Vanliga tecken på alkohol- drog- och spelproblem, ofta flera i kombination:

• humörsvängningar
• koncentrationssvårigheter
• svårt att passa tider
• korttidsfrånvaro från arbete
• trötthet, sömnsvårigheter
• psykisk ohälsa, t.ex. oro, rädsla och nedstämdhet
• psykosomatiska problem t ex mag- eller ryggproblem
• förlust av arbete, separationer
• partnervåld
• oberäknelighet
• viktminskning
• hudproblem
• ekonomiska problem.

Det är vanligt att individens första kontakt med hälso- och sjukvården handlar om något annat än riskbruk eller beroende. Sökorsaken kan vara till exempel

• depression
• sömnstörningar
• minnessvårigheter
• hypertoni
• förmaksflimmer
• anemi
• tremor
• impotens.

• När resultatet av behandlingar för psykiatriska eller somatiska diagnoser avviker från det förväntade, till exempel vid läkemedelsbehandling eller psykoterapi.
• Vid olycksfall som kräver sjukvård.
• Vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel.
• Vid akuta tillstånd som  pankreatit, magsår, leversvikt eller alkoholabstinens.

Läkare som förskriver narkotikaklassade läkemedel ska alltid kontrollera om

• det finns flera förskrivande läkare
• läkemedlen räcker för den period de förskrivits eller om receptet eller utdelningen måste förnyas tidigare än beräknat
• recept eller läkemedel försvinner
• individen uppger symtom som tyder på toleransutveckling.

Exempel på vad som ska anmälas

Det räcker med misstanke om att ett barn eller en ungdom som kan misstänkas fara illa.

• Psykisk misshandel: Att någon hotar, hånar, nedvärderar, fryser ut, ger orimliga bestraffningar, är elak eller på andra sätt kränker barnet. Det kan också vara att till exempel någon låser in barnet eller att barnet tvingas höra, eller se på när en närstående utsätts för våld eller sexuella övergrepp.
  
  
• Fysisk misshandel: Att någon slår, sparkar, nyper eller på andra sätt skadar barnet kroppsligt. Enligt lag är det förbjudet i Sverige att slå barn. Det gäller alla, även föräldrar och vårdnadshavare. Förutom att man inte får slå barn innebär det att man till exempel inte får dra barnet i örat, snärta på fingrarna eller ta ett hårt tag i armarna och skaka barnet.
  
  
• Sexuella övergrepp: Är alla sexuella handlingar som sker mot någons vilja. En sexuell handling med ett barn är alltid ett övergrepp. Det är olagligt även om barnet tar initiativet.
  
  
• Att barnet bevittnar misshandel eller sexuella övergrepp mellan närstående är skadligt och olagligt. Bevittna betyder att barnet ser eller hör en närstående bli utsatt för misshandel eller sexuella övergrepp.
  
  
• Omsorgssvikt: Kan vara att inte ge barnet mat, kläder, sjukvård, utbildning, omtanke eller på annat sätt inte sköta om barnet eller tillgodose till barnets behov.
  
  
• Att barnet/ungdomen far illa av sitt eget beteende:  Kan till exempel vara att barnet/ungdomen har ett beteende som gör att hen skadar sig själv, till exempel med kriminalitet, droger, självskadebeteende, exploaterar sig sexuellt, eller skadar andra allvarligt.

Barnkonventionen

Av de 51 artiklarna i barnkonventionen är de som främst berör anmälan om barn som far illa:

• artikel 2 om icke-diskriminering
• artikel 3 om barnets bästa
• artikel 6 om barnets rätt till liv och utveckling
• artikel 12 om barnets rätt att göra sin röst hörd och bli lyssnad till.

Föräldrabalken 6 kap. 1 §

Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.

Flera olika test kan kombineras för att få mer komplett information. 

Urinprov för att upptäcka nyligt intag av alkohol

EtS (etylsulfat) och EtG (etylglukuronid)

• nedbrytningsprodukter från alkohol (etanol)
• påvisar eller avfärdar ett alkoholintag under de senaste dygnen
• visar resultat redan efter en timme efter intag
• försvinner långsammare än alkoholen och kan därför upptäckas även efter att alkoholen försvunnit ur kroppen
• god sensitivitet (hög tillförlitlighet hos testmetoden)
• god specificitet (sannolikheten för att ett testresultat är korrekt negativt).

Blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol

CDT (kolhydratfattig transferrin) eller PEth (fosfatidyletanol)

• kan vara svårt att avgöra omfattningen av tidpunkten för alkoholkonsumtionen, på grund av individuell variation
• CDT har hög specificitet
• PEth har både hög sensitivitet och specificitet. 

GT (gamma-glutamyltransferas)

• används också för att undersöka leverstatus i samband med hälsoundersökning
• sämre specificitet än CDT
• sämre sensitivitet och specificitet än PEth
• förhöjda värden kan bero på många andra faktorer än långvarigt högt intag av alkohol.

ASAT (aspatataminotransferas) och ALAT (alaninaminotransferas) 

• används också för att undersöka leverstatus i samband med hälsoundersökning
• sämre sensitivitet och specificitet än både CDT och PEth
• förhöjda värden kan bero på flera andra faktorer än långvarigt högt intag av alkohol.

Urinprov för att upptäcka eller utesluta pågående eller nyligt intag av narkotika är referensstandard. Med hjälp av urinprov kan intag av narkotika följas över en längre tid än med andra metoder. Ofta kan både huvudsubstansen och nedbrytningsprodukter följas. 

Urinprovet analyseras med masspektrometri och bör utföras av ett ackrediterat laboratorium.

I undantagsfall kan salivprov användas. Det är mindre känsligt än urinprov, särskilt för upptäckt av cannabis och bensodiazepiner. Det har dessutom ett kort tidsfönster. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte finns möjlighet att använda urinprov.

Patientnära drogtester (snabbtester) med urin- eller salivprov ger ett omgående provsvar. De behövs i situationer som kräver ett snabbt analysresultat.

Avläsningen av testerna görs okulärt. Analysmetoden förlitar sig på avläsarens erfarenhet och är därför mer osäkra än analyser från laboratorier. Resultaten från testerna får därför inte ligga till grund för beslut om åtgärder som rör juridiska frågor eller sanktioner.

Korta frågeformulär för att upptäcka och uppmärksamma individer med möjliga spelproblem:  

• Lie/bet
  Två frågor som handlar om lögner om spelandets omfattning och behov av ökade insatser. 
• NODS-PERC
  Fyra frågor med syftet att indikera spelproblem utifrån upptagenhet, flykt, jaga förluster och sociala konsekvenser.
• NODS-CLiP
  Tre frågor med syfte att indikera spelproblem utifrån upptagenhet, misslyckade försök att sluta spela och lögner för familj och vänner.

Korta frågeformulär kan ofta överskatta andelen personer med spelproblem men samtidigt upptäcks de flesta med spelproblem.

Om du i din tjänst möter en individ och har oro för hens missbruk eller beroende är utgångspunkten alltid att du behöver samtycke från personer som fyllt 18 år för att ta kontakt med socialtjänst.

I vissa fall kan denna sekretess brytas. Det måste dock handla om ett allvarligt, fortgående missbruk/skadligt bruk men där inte alla förutsättningar för LVM är uppfyllda. Se mer i texten Anmälan enligt 6§ LVM.

Insatser i socialtjänstlagen bygger på frivillighet vilket innebär att en person kan avböja hjälp och stöd.

Efter att en anmälan inkommit gör socialtjänsten en så kallad förhandsbedömning. Detta innebär att socialtjänsten gör en bedömning om en utredning ska inledas eller inte utifrån inkomna uppgifter i anmälan, tidigare kännedom eller genom kontakt med personen som anmälan avser. Den som anmäler saknar möjlighet till återkoppling om det inte sker inom ramen för samverkan, till exempel genom SIP eller med samtycke från individen. Se texterna utreda och bedöma behov av insatser för vuxna enl SoL och tvångsvård LVM genomförande.

Tillsammans med förälder eller vuxen som barnet bor varaktigt tillsammans med, kartläggs barnets situation och insatser planeras och anpassas efter barnets mognad. En strukturerad metod för att kartlägga skydds- och riskfaktorer i ett barns livssituation är Föra barnen på tal. Kartläggningen bör genomföras av personal med kompetens inom området.

Följande åtgärder kan underlätta situationen för barn som närstående:

• Information om den vuxnas sjukdom och vård.
• Hänvisning till samhällsresurser som olika chattforum, gruppverksamhet för barn i liknande situationer och anhörigorganisationer.
• Råd till de vuxna i familjen kring till exempel föräldraskap och hur de kan prata med barnen om familjens situation, förälderns svårigheter och andra svåra frågor.
• Kontakt med förskola eller skola.
• Stöd i skolarbete.
• Uppmuntran av barnets behov av kamrater och fritidssysselsättningar.
• Praktiskt stöd och avlastning i hemmet.

När professionella som möter barn och vuxna i vård- och behandlingssammanhang misstänker att ett barn far illa eller känner oro kring ett barns situation, antingen utifrån barnets miljö eller barnets eget beteende, gäller anmälningsskyldighet enligt lag (14 kap. 1 §, SoL). En anmälan till socialtjänsten, orosanmälan, ska efter utredning och bedömning leda fram till olika insatser. Det kan vara allt från stöd i föräldraskapet till skyddsåtgärder för barnet. Det är under hela processen viktigt att barnet får adekvat information om vad som händer.

I Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap. 10 §, angående ansvar för stöd till närstående, inkluderas inte barn uttryckligen. Lagen rör dock stöd till den som vårdar en anhörig och många barn är i praktiken omsorgsgivare. SoL 5 kap 1 §, som lyfter barns rätt till trygga och goda uppväxtvillkor, är också tillämpbar i sammanhanget. Personal inom socialtjänsten som kommer i kontakt med individer som har ett skadligt bruk (missbruk) eller beroende ska alltid uppmärksamma barnen. Genom att arbeta enligt Familjeorienterat arbetssätt underlättas det arbetet. Det går ut på att tidigt upptäcka familjer där minst en individ har ett skadligt bruk (missbruk) eller beroende. Därefter ges stödinsatser till samtliga individer i familjen. Barnen känner ofta ett omsorgsansvar när en förälder inte mår bra och en insats kan vara att avlasta barnen från sådant ansvar. En annan insats är att ge barnet information om den process som pågår. Stödet kan ges inom socialtjänsten men även i samverkan med hälso- och sjukvård, förskola, skola eller elevhälsa.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 5 kap. 7 § och Patientsäkerhetslagen (PSL) 6 kap. 5 § ska personal inom hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov om en förälder eller någon annan som barnet varaktigt bor tillsammans med lider av skadligt bruk (missbruk) eller beroende, psykisk störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller oväntat avlider. För att kunna uppmärksamma barnen bör barnombud eller motsvarande finnas på de arbetsplatser som arbetar med vuxna patienter. Barnombuden ska vara ett stöd för övrig personal och verka aktivt för att hålla frågan om barnen aktuell.

Hälso- och sjukvården ska erbjuda barn information om den vuxnas sjukdom och vården som bedrivs på avdelningen eller mottagningen. Man ska också kunna ge råd till de vuxna i familjen och samverka med till exempel socialtjänst, förskola, skola och elevhälsa, så att barnet får det stöd hen behöver i vardagen. Hälso- och sjukvården kan också erbjuda familjesamtal enligt exempelvis Beardslees familjeintervention.

Förskola, skola och elevhälsa ger struktur åt vardagen och är en viktig skyddsfaktor för barn som på något sätt har det svårt hemma. Både goda skolresultat och goda sociala relationer kan bidra till att barn och ungdomar mår bättre trots sina svårigheter. En uppgift för skolpersonal är därför att uppmärksamma barnen och vara vaksamma på ökad stress och oro, koncentrationssvårigheter och skolfrånvaro. Att visa intresse och våga fråga kan vara det som öppnar upp ett samtal kring barnets svårigheter. Skolan kan vid behov erbjuda särskilt stöd som hjälp med läxläsning. Även elevhälsan har en central roll i att uppmärksamma och ge stöd åt barn som är anhöriga. Se Skollagen 2 kap. 25 § angående skolans ansvar att erbjuda psykosociala insatser till barn och unga.

Sedan 2020 är FN:s Barnkonvention svensk lag, lagrum (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, och flera av artiklarna i den är relevanta i detta sammanhang.

Artikel 3:1

Handlar om att barnets bästa ska sättas i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn.

Artikel 3:2

Beskriver att ett barn ska tillförsäkras sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer barnets vårdnadshavare.

Artikel 12

Fokuserar på delaktighet och anger att varje barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikt ska beaktas i förhållande till dess ålder och mognad.

Om någon tar upp suicidtankar med dig eller om du misstänker att någon går och tänker på att ta livet av sig, inled ett samtal och ställ direkta frågor om suicidtankar. Försök att uppträda så tryggt och säkert som du kan för att ge tillförsikt och verka lugnande.

• Tala om för individen att du bryr dig och vill hjälpa.
• Tala om att det är vanligt att tänka på suicid, men att man inte behöver fullfölja sina tankar.
• Tala om att det finns hjälp och be om lov att få fråga närmare.
• Diskutera sätt att ta itu med de problem som individen har mött.
• Kritisera eller skuldbelägg inte.
• Lova aldrig att hemlighålla någons planer på suicid.

Kontakta en närstående. Om det är möjligt, fråga individen vem man ska kontakta och engagera hen i vad man ska berätta.

För att få en uppfattning om individens mående kan man börja ställa enklare frågor och successivt gå djupare. När individen inte längre bekräftar frågorna eller tankarna frågar man inte vidare. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Är allt hopplöst? 

Dödstankar

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?

Suicidimpulser

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?

Suicidavsikt eller planer

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Hämtat från suicidstegen.

• Tidigare suicidförsök.
• Pågående missbruk eller beroende.
• Psykisk sjukdom eller annat psykiatriskt tillstånd, t.ex. depression eller adhd.
• Hög ångestnivå, sömnstörning och/eller självskadebeteende.
• Utsatt för våld eller kränkningar.
• Kronisk kroppslig sjukdom eller funktionsnedsättning.
• Förlust av närstående, separation eller ensamhet.
• Arbetslöshet eller pension.
• Utlandsadopterad, ensamkommande, minoritetsgrupp och/eller HBTQ.

• Pratar om att skada sig själv eller att ta livet av sig.
• Undersöker olika sätt att ta livet av sig, hur man får tag i läkemedel, vapen, rep eller annat.
• Är upptagen av tankar på döden och/eller suicid.
• Skriver avskedsbrev, testamente, ordnar upp bland sina tillhörigheter, ger bort saker.
• Får en märkbart ökad användning av alkohol eller narkotika.
• Pratar om att livet är meningslöst eller att allt är hopplöst.
• Kan inte se någon utväg ur en smärtsam livssituation.
• Drar sig undan familj, vänner och sina vanliga kontakter och aktiviteter.
• Har ett våghalsigt och hänsynslöst beteende, utsätter sig för fara.
• Visar ursinne, vrede, hämndlystnad.
• Dramatisk förändring eller plötsliga svängningar i sinnesstämningen.

Utsätt inte dig själv för fara.

Om möjligt, lämna inte individen ensam. Vid behov, hjälp individen till en akutmottagning och se till att hen blir mottagen. Om det inte går, be någon pålitlig person stanna kvar eller ring efter någon som kan komma och hjälpa till. 

• Akut suicidal, har ett vapen eller visar tecken på våldsamhet: ring 112.
• Allvarliga suicidtankar: ring 1177 för råd och bedömning av läkare.

Bris, Barnens rätt i samhället 116 111

Jourhavande medmänniska 08-702 16 80

Jourhavande präst via 112

Mind självmordslinjen chatt eller 901 01

I ett rådgivande samtal är personalens uppgift att, utifrån individens kunskapsnivå och behov, stödja individen att förändra ohälsosamma levnadsvanor och riskbruk av alkohol. Samtalet ska alltid föras med respekt för individens integritet.

Samtalet börjar med att individen får berätta vad hen känner till om vilken inverkan alkohol har på hälsan. Beroende på individens förutsättningar och förkunskaper ger behandlaren kort information på individens nivå. Bekräfta individen och ställ öppna frågor där individen får diskutera hur hen tänker kring situationen och hur hen ser på sin alkoholkonsumtion. Som behandlare är det viktigt att lyssna aktivt och reflektera kring det individen berättar. Försök sammanfatta det individen har sagt och fråga om du har förstått rätt.

Behandlaren behöver ta hänsyn till individens kognitiva funktion under samtalet. Informationen kan till exempel behöva anpassas språkligt eller upprepas vid flera kontakttillfällen.

Rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Insatsen kan också kompletteras med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Insatsen tar vanligtvis 5–15 minuter, men kan i vissa fall uppgå till 30 minuter.

Ett kvalificerat rådgivande samtal brukar utgå utifrån den metod som används, till exempel Motiverande samtal. Vanligen sker också återkommande sessioner eller kontakter vid ett eller flera tillfällen. Insatsen kan ges individuellt eller i grupp.

Inled med att be om lov att få ta upp ämnet. Om individen är beredd bör behandlaren väcka intresse och erbjuda information. Om individen är osäker eller tveksam är det bra att utforska varför hen är det. Om individen är förberedd bör behandlaren stödja individen i att agera.

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen. Se till att vistas utomhus under dagen.
• Ät på fasta tider och undvik stora måltider strax innan läggdags.
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen och kvällen.
• Ha en fast kvällsrutin alla veckans dagar, med tydliga signaler för när det är dags att lägga sig, till exempel byta om till nattkläder, borsta tänderna. För barn kan det också vara att läsa en saga eller sjunga.
• Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
• Var försiktig med tupplurar.
• Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags.
• Skriv ner oroande tankar och problem och lägg undan det i god tid innan läggdags för att undvika grubblerier i sängen.
• Använd avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.
• Regelbunden fysisk aktivitet och balans mellan aktivitet och vila.

Läs vidare Fortsatta insatser när en god sömnhygien inte räcker för att hantera sömnproblem.

Bruk av alkohol och/eller narkotika är en vanlig orsak till sömnproblem. En kartläggning av individens alkohol- och drogvanor måste därför alltid ingå i en utredning.

Alkohol kan inledningsvis underlätta insomning, men på sikt avtar den effekten. Sömnen blir efter alkoholintag ytterligare och oroligare än normalt. Sömnperioden förkortas och individen vaknar tidigare. Alkohol kan dessutom leda till ökat snarkande.

Centralstimulerande preparat, till exempel koffein, amfetamin och kokain, leder till uppvarvning och försämrad sömn. Vid amfetaminintag kan en individ vara vaken i flera dygn, för att sedan tända av och sova onormalt mycket i flera dygn. Det leder till rubbad dygnsrytm.

Hypnotika, till exempel bensodiazepiner, är ett preparat som används vid farmakologisk sömnbehandling, men som i vissa fall kan leda till insomni. Vid toleransutveckling och abstinens uppstår sömnproblem.

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak.

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel skadligt bruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

Sökorsak

• Symtom och problem (enligt individen, omgivningen)

Påverkan

• Hur och när problemet eller symtomen märks
  Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)

Historia och förlopp

• Debut
• Varaktighet
• Förlopp, utlösande faktorer eller händelser
• Tidigare episoder eller svårigheter
• Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
• Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
• Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)

Livssituation

• Familj och relationer
• Sysselsättning
• Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
• Omvälvande livshändelser

Aktuell psykisk ohälsa

• Allmäntillstånd, psykiska symtom
• Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående och tidigare)
• Skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel och/eller problematiskt spelande

Socialt

• Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
• Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller skadligt bruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
• Traumatiska erfarenheter
• Våldsutsatthet
• Aggressivt beteende eller egen våldsbenägenhet

Kroppslig hälsa

• Allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
• Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
• Allergier eller överkänslighet

Psykiskt status

• Yttre observationer
• Emotionell och formell kontakt
• Kognitiv funktion
• Minnessvårigheter
• Grundstämning
• Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
• Psykomotorik
• Affekter
• Suicidalitet

Önskemål

• Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
• Önskemål om typ av hjälp

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten kan den kliniska bedömningen kompletteras med en strukturerad intervju. Exempel på instrument är intervjumallen MINI och den semistrukturerad diagnostiska intervjun SCID-1.

Exempel på instrument som kan användas vid misstanke om skadligt bruk (missbruk) eller beroende:

• AUDIT – för alkoholvanor
• DUDIT– för drogvanor
• NODS-PERC, NODS-CLIP svensk eller LIE/BET livstid – för problematiskt spelande.

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

• allmäntillstånd
• hjärta och lungor
• puls och blodtryck
• allmänt neurologisk status.

Blodstatus:

• Hb
• Na, K, Krea
• ALAT/ASAT/G-GT
• Albumin
• TSH
• S-Ca
• P-Glukos
• vid behov tillägg av kobalamin, homocystein 25-OH D-vit, PEth/CDT.

Vid behov medicinsk testning av alkohol och/eller narkotika.

Genomför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

• Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
• Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
• Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vård enligt LPT övervägas.

Om det behövs vidare utredning eller om individen bedöms lida av en psykiatrisk problematik av för svår grad för att kunna behandlas i primärvården bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. Det görs i samråd med individen och enligt överenskommelse om handläggning eller ansvarsfördelning.

En eventuell remiss ska innehålla en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos samt redogörelse för redan utförda åtgärder och resultat av dessa.

Remissen ska sammanfatta:

• den psykiatriska anamnesen
• symtom och funktion
• genomförd utredning
• genomgången behandling
• patientens psykiska hälsotillstånd då den allmänmedicinska vården avslutas
• aktuell suicidriskbedömning
• aktuell läkemedelsbehandling.

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak.

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel skadligt bruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

Sökorsak

• Symtom och problem (enligt individen, omgivningen, inremitterande)

Påverkan

• Hur och när problemet eller symtomen märks
  Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)

Historia och förlopp

• Debut
• Varaktighet
• Förlopp, utlösande faktorer eller händelser
• Tidigare episoder eller svårigheter
• Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
• Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
• Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)

Livssituation

• Familj och relationer
• Sysselsättning
• Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
• Omvälvande livshändelser

Aktuell psykisk ohälsa

• Allmäntillstånd, psykiska symtom
• Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående och tidigare)
• Skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel och/eller problematiskt spelande

Socialt

• Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
• Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller skadligt bruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
• Traumatiska erfarenheter
• Våldsutsatthet
• Aggressivt beteende eller egen våldsbenägenhet

Kroppslig hälsa

• Allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
• Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
• Allergier eller överkänslighet

Psykiskt status

• Yttre observationer
• Emotionell och formell kontakt
• Kognitiv funktion
• Minnessvårigheter
• Grundstämning
• Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
• Psykomotorik
• Affekter
• Suicidalitet

Önskemål

• Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
• Önskemål om typ av hjälp

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten kan den kliniska bedömningen kompletteras med en strukturerad intervju. Exempel på instrument är intervjumallen MINI och den semistrukturerad diagnostiska intervjun SCID-1.

Exempel på instrument som kan användas vid misstanke om skadligt bruk (missbruk) eller beroende:

• AUDIT – för alkoholvanor
• DUDIT– för drogvanor
• NODS-PERC, NODS-CLIP svensk eller LIE/BET livstid – för problematiskt spelande.

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

• allmäntillstånd
• hjärta och lungor
• puls och blodtryck
• allmänt neurologisk status.

Blodstatus:

• Hb
• Na, K, Krea
• ALAT/ASAT/G-GT
• Albumin
• TSH
• S-Ca
• P-Glukos
• vid behov tillägg av kobalamin, homocystein 25-OH D-vit, PEth/CDT.

Vid behov medicinsk testning av alkohol och/eller narkotika.

Genomför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

• Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
• Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
• Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vård enligt LPT övervägas.

Psykologiska behandlingar

• Kognitiv beteendeterapi (KBT)
• Psykodynamisk terapi (PDT)
• Interaktionell terapi
• Parterapi enligt Behavioral couples therapy (BCT)
• Contingency management (CoM)

Psykosociala behandlingar

• Motivationshöjande behandling (MET)
• Återfallsprevention (ÅP)
• Community reinforcement therapy (CRA)
• Tolvstegsbehandling
• Social behaviour network therapy (SBNT)
• Motiverande samtal (MI)
• MATRIX-programmet
• Familjebehandling för ungdomar

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling av beroendesyndromet:

• behandling av alkoholberoende med disulfiram, akamprosat eller naltrexon
• bensodiazepinnedtrappning vid långvarigt bruk av bensodiazepiner
• nedtrappning vid opioidberoende
• LARO vid opioidberoende med buprenorfin-naloxon eller metadon.

Abstinensbehandling:

• vid alkoholberoende med bensodiazepiner
• vid alkoholberoende med klometiazol
• vid alkoholberoende med karbamazepin
• vid opioidberoende med buprenorfin
• vid opioidberoende med metadon.

Finns det misstanke om samsjuklighet tar man ställning till om det bör göras en fördjupad utredning.

Läs mer i vård- och insatsprogrammen för

• depression och ångestsyndrom
• självskadebeteende
• adhd
• schizofreni och liknande tillstånd.

Formulär för bedömning används som en del i en utredning av spelberoende och som underlag i diagnostisering.

• NODS
  Mäter svårighetsgraden utifrån kategorierna riskabla spelvanor, spelproblem samt spelmissbruk eller spelberoende. NODS finns i tre versioner som mäter spelandet under tidsrymderna livstid, senaste året respektive senaste 30 dagarna.
• PPGM
  Mäter graden av spelproblem utifrån kategorierna patologisk spelare, problemspelare och riskspelare under det senaste året.
• PGSI
  Mäter förekomsten av spelproblem utifrån kategorierna spelproblem, förhöjd risk för spelproblem och viss risk för spelproblem under det senaste året.
• ASI Spel
  Tillägg till ASI för kartläggning och bedömning av spelproblem. Frågorna omfattar spelandets historik och konsekvenser, samt graden av hjälpbehov.

De första tre instrumenten kan användas tillsammans med ASI Spel för att ta reda på vilka spel individen spelar och hur länge problemet har funnits.

Vid samtidigt missbruk eller beroende av substans

När det finns ett spelproblem eller spelberoende och samtidigt missbruk (skadligt bruk) eller beroende av substans kan ASI Spel användas i kombination med ASI Grund.

Speldagbok i form av timeline follow-back kan användas för att visa på individens spelmönster. Den kan både bidra till att individen själv blir medveten om sitt spelbeteende och ge underlag för bedömning och planering av behandling. Beskrivningen av spelmönstret kan också vara ett stöd i att hantera till exempel ett återfall. 

Att utreda enligt socialtjänstlagen (SoL) innebär att samla in den information som behövs för att få fram ett beslutsunderlag för att kunna bevilja eller avslå en ansökan alternativt besluta om andra åtgärder. I beslutet ska det bland annat framgå:

• vad individen ansökt om
• vilket beslut som har tagits
• vilken tid beslutet gäller
• information om rätten att överklaga.

Som underlag till utredning av missbruks- och beroendeproblematik används ofta något av de bedömningsinstrument som rekommenderas i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. Det bedömningsinstrument som rekommenderas främst är ASI för vuxna och ADAD för ungdomar. Vid utredning av spelberoende finns även andra formulär för kartläggning och bedömning.

Utredning och beviljade insatser är frivilliga förutom om det finns skäl att bereda någon tvångsvård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller, för den som fyllt 18 men inte 20 år, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Utredning ska även inledas om det föregåtts av en begäran om yttrande, exempelvis från en annan myndighet.

Motivera till att involvera närstående om det är möjligt, särskilt när individens berättelse och beteende inte stämmer överens eller när det behövs kompletterande information för att förstå individens situation. Information från närstående kan vara avgörande i en suicidriskbedömning, till exempel om förändringar i individens beteende. Vid bedömning av suicidrisk hos barn och ungdomar ska förälder eller vårdnadshavare alltid involveras. 

Undantag gäller när det finns skäl som gör det olämpligt att närstående eller vårdnadshavare är delaktiga, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck.

Samtal med barn och ungdomar bör anpassas efter mognadsgrad. Många barn och ungdomar är återhållsamma med information och det är därför bra att ställa öppna frågor, använda ett rakt och konkret språk och ställa följdfrågor. 

Föräldrar eller vårdnadshavare

Bedömning av barn och ungdomar ska alltid innefatta information från förälder eller vårdnadshavare. Är de inte närvarande ska de bjudas in eller, i sista hand, kontaktas per telefon. 

Det är bra att ha pratat om reglerna för sekretess med barnet eller ungdomen, om när föräldrar eller vårdnadshavare måste informeras och deras roll i säkerhetsplaneringen och behandlingen. 

Samtal både tillsammans och var för sig

Det kan det vara bra att inleda och avsluta samtalet gemensamt med förälder eller vårdnadshavare, om man är tydlig med att både barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kommer att ha möjlighet att prata enskilt. Föräldrarna kan reagera starkt på att deras barn tänker på döden och det kan verka hindrande. Men separata samtal bör inte hållas av olika behandlare eftersom det försvårar möjligheten till en sammanvägd bedömning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

• individens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

Utgå från det som individen berättat och anpassa frågorna efter vad som är aktuellt i samtalet. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Känner du hopplöshet? 

Dödstankar

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
• Hur ofta tänker du på självmord?
• Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?

Suicidimpulser

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
• Är det något som hindrar dig?

Suicidavsikt eller planerar suicid

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du:

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
• skrivit avskedsbrev?
• gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information. 

Suicidalitet

• Tidigare suicidförsök.
• Praktiska förberedelser för suicid.
• Suicidal kommunikation.
• Erfarenhet av suicid i familjen (eller hos andra närstående).
• Har tillgång till vapen och medel som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (till exempel hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor. 

Psykiatriska tillstånd och somatiska sjukdomar

Alla psykiatriska tillstånd innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd. Somatiska sjukdomar som också kan öka risken är: 

• cancer 
• KOL 
• svår smärta
• kronisk neurologisk sjukdom.

Ålder och kön:

• hög ålder
• manligt kön.

Symtom att vara särskilt uppmärksam på: 

• svår ångest 
• nedstämdhet
• glädjelöshet
• hopplöshet 
• skamkänslor, skuldkänslor
• agiterad, upprörd
• irritabilitet
• labil affekt (t. ex. emotionell instabilitet)
• misstänksamhet
• lättkränkthet
• självskadebeteende
• bristande problemlösningsförmåga
• utagerande impulsivt beteende, aggressivt beteende
• sömnstörning
• alkoholpåverkan, substanspåverkan
• idealiserar suicid.

Situation:

• nyställd psykiatrisk diagnos
• in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
• avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.

Sociala faktorer:

• utsatt för: mobbning, fysiskt våld, andra typer av våld, förtryck, sexuellt utnyttjande (eller motsvarande traumatiska händelser)
• kriminellt beteende, fysiskt våldsamt beteende
• relationsproblem, familjeproblem
• social isolering, ensamhet, utanförskap till följd av sexuell läggning, otillräckligt socialt stöd
• känsla av förlust, förlust av personlig relation, förlorat jobbet (även förlust av social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande)
• asylansökan avslagen.

Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:

• konflikt mellan barn och förälder
• utsatt för omsorgssvikt
• psykisk ohälsa i familjen 
• substansmissbruk i familjen
• utsatt för gromning
• start och höjning av antidepressiv medicinering.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk. 

Skyddsfaktorerna innebär att individen

• har ett stödnätverk (t. ex. familj, vänner, skola, arbetsplats, föreningsliv)
• befarar negativa konsekvenser för närstående
• har förmåga till nära relation
• har husdjur
• upplever en känsla av meningsfullhet (t ex när det gäller fritidsintressen, arbete och studier)
• har en stabil livssituation
• är kapabel till problemlösning
• har övertygelser som fördömer suicid (såsom motstånd mot suicid, eller religiös tro som tar avstånd från suicid)
• är hjälpsökande
• har förtroende för hälso- och sjukvården
• känner rädsla för kroppsligt obehag vid suicid eller rädsla för men efter suicidförsök.

Barn och ungdomar

För barn och ungdomar är de främsta skyddsfaktorerna

• goda relationer i familjen (t. ex. positiv tid tillsammans samt omsorg och monitorering av den unga)
• en fungerande skolsituation
• stödjande kamratrelationer.

I Socialstyrelsens samlade stöd för patientsäkerhet nämns substansbrukssyndrom som en av fem psykiatriska diagnosgrupper som innebär förhöjd suicidrisk. Även spelberoende är ett tillstånd som innebär hög risk för suicid. Särskilt hög är suicidrisken om det skadliga bruket förekommer i kombination med psykosocial problematik, samsjuklighet med annan psykisk sjukdom och/eller kroppsliga komplikationer. 

Suicidrisken kvarstår över tid när det gäller denna patientgrupp. Även efter avslutat skadligt bruk/beroende finns ofta delar av den psykosociala problematiken kvar, som till exempel ensamhet, då individen har tvingats bryta med sitt tidigare umgänge. Sorg och skam är två andra faktorer som ökar suicidrisken, även efter avslutat skadligt bruk/beroende. 

Det bör också noteras att individer med skadligt bruk eller beroende har hög tillgång till självmordsredskap i form av narkotiska preparat och alkohol. De löper en ständigt förhöjd risk för intoxikation med dödlig utgång, även om det inte alltid finns en direkt suicidavsikt. Det destruktiva intaget av alkohol och narkotika kan i sig ses som en riskbeteende som kan leda till suicid.

Skattningsskalor kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. Inga skattningsskalor har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. De får därför aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse.

• SUAS/SUAS-S – Suicide Assessment Scale, självskattningsformulär (pdf, ny flik)
• C-SSRS – Columbia självmordsbenägenhet bedömningsskala för bedömning av suicidrisk och suicidalt beteende (pdf, ny flik)
• SIS – Suicidal Intent Scale, intervjubedömning av suicidrisk efter suicidförsök (pdf, ny flik)

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om suicidrisken är låg, måttlig, hög eller svårbedömd, se nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras. 

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in. 

Risknivåer 

Gradera risken baserat på den sammanvägda kliniska bedömningen. Risknivåerna ska tillämpas tillsammans med förslag på åtgärder och insatser för att minska suicidrisken, se nedan.

Låg risk

Suicidrisken bedöms inte avvika från risken hos befolkningen i stort.

Måttlig risk

Suicidrisken bedöms vara tydligt förhöjd jämfört med befolkningen i stort utan att motsvara hög risk. 

Hög risk

Suicidrisken bedöms vara kraftigt förhöjd jämfört med andra individer med psykiatriska tillstånd. 

Svårbedömd risk

Anges i situationer då det är extra svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, medicinpåverkan, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation.  

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Man kan förstärka skälen att vilja leva genom att fokusera på möjligheter till förändring, inte bara risker, problem och svårigheter. Prata gärna om det individen anger som skyddande, till exempel omsorg om närstående.

För alla risknivåer

• Bekräfta de svåra känslorna.
• Hjälp individen att fokusera på skyddsfaktorerna och positiva ämnen.
• Involvera närstående och/eller vårdnadshavare, om det inte bedömts som olämpligt.
• Identifiera tillsammans stressorer eller vidmakthållande faktorer som kan tas bort eller minskas.
• Hjälp till med psykosocial avlastning.
• Hjälp individen att planera hjälpsam aktivitet efter färdig bedömning.
• Se till att individen vet vart hen kan vända sig i ett krisläge.

Låg risk

Fortsätt med sedvanlig behandling och uppföljning av psykiatriskt tillstånd.

Måttlig risk

Hjälp individen att få kontakt med specialistpsykiatrin om det inte redan finns. 

• Se till att behandlingen följs upp med snar tid för ny kontakt. 
• Fortsätt med täta bedömningar av suicidrisken. 
• Skriv en säkerhetsplan tillsammans med individen.
• Sätt in specifik behandlingsinsats mot det psykiatriska tillstånd som leder till den förhöjda suicidrisken om det inte redan finns.

Hög risk

Erbjud daglig uppföljning eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om individen inte accepterar frivillig heldygnsvård överväg alltid LPT (tvångsvård).

Vid suicidrisk och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör man överväga anmälan enligt LVM om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Bedöm också behovet av tillsynsnivå, utevistelse och permissioner. Vid mycket hög risk bör man överväga kontinuerlig tillsyn (extravak) för att förhindra suicid.

Svårbedömd risk

Vid svårbedömd risk eller om individen är oförmögen att delta i en rimlig säkerhetsplanering, kan man behöva vidta åtgärder för att förbättra förutsättningarna för bedömningen. Vid svårbedömd risk bör man ha en snar uppföljning och ta hjälp av närstående. Det kan bli aktuellt med akut omhändertagande eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. 

Närstående ska alltid involveras så länge det inte finns särskilda skäl som gör det olämpligt, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck. Närståendes oro ska alltid tas på allvar. 

Samtala om fördelarna med att närstående deltar i vårdplaneringen. Om individen motsätter sig kontakt med närstående bör man fråga varför. Ibland behövs ett motivationsarbete, till exempel när individen inte vill “belasta” de närstående med sina bekymmer. 

Alla individer med medelhög eller hög suicidrisk ska ha en vårdplan och en kris- eller säkerhetsplan som regelbundet uppdateras och som är kända av individen, närstående och alla som deltar i individens behandling. Planen ska finnas i journalen.

Kris- eller säkerhetsplanen skrivs tillsammans med individen och de närstående. Planen syftar till att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Den ska inrikta sig på hur man minskar individens sårbarhet och på strategier för att hantera triggers, suicidtankar och impulser. Hur individen deltar i säkerhetsplaneringen ger viktig information om suicidrisken.

Innehåll i en säkerhetsplan

Förslag på rubriker i en säkerhetsplan: 

• Aktuella symtom och händelser som lett fram till ett ev. suicidförsök
• Sårbarhetsfaktorer
• Triggers (utlösande händelser)
• Varningstecken
• Individens egna strategier
• Kontakter i det egna nätverket i en akut situation 
• Närstående och/eller vårdnadshavares strategier
• Risksanering
• Kontakter inom vården i en akut situation
• Vem gör vad om individen slutar delta i planerad vård

Glapp i vårdkedjan ökar suicidrisken, därför behöver vårdkedjan vara sammanhängande. 

En sammanhängande vårdkedja innebär att man har en struktur för hur man delar information mellan olika vårdgivare, att ordinarie behandlare finns kvar och att man remitterar till en kompletterande resurs och inte bort från den egna verksamheten. Upprätta en tydlig vårdplan och genomför samordnad individuell planering (SIP) vid behov. 

I samband med utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Tiden efter utskrivningen från heldygnsvård är en riskperiod och därför bör individen följas upp för förnyad bedömning inom en vecka. Innan kontakt etablerats bör det vara möjligt för individen att vid behov ringa till avdelningen och till mottagande enhet. När kontakt med öppenvården etablerats kan det inledningsvis behövas täta återbesök.

En ny bedömning av suicidrisken ska göras vid varje återbesök. Är återbesöken täta kan man göra en mindre omfattande bedömning. Bedömningen ska dokumenteras med en kort motivering, som sedan kan användas som underlag i samtal med individen och för att följa risken över tid.

Om kvinnan är aktuell inom socialtjänsten av annan anledning än missbruk och beroende, men det kommer till socialtjänstens kännedom, motivera och stötta då till kontakt med vuxenverksamhet så att kvinnan så snart som möjligt kan få information om vilka insatser för det skadliga bruket (missbruket) som kan erbjudas. De flesta gravida kvinnor är mycket motiverade till att ta emot hjälp och stöd under graviditeten för att föda ett friskt barn och inte minst för att behålla det.

Om kvinnan avser att behålla barnet, erbjud kvinnan stöd och behandling i öppenvård eller på HVB-hem (hem för vård eller boende). Om kvinnan accepterar vård gör man en planering tillsammans för hur stödet ska se ut och vilket innehåll behandlingen ska ha. Drogtester kan vara ett viktigt stöd i drogfriheten. Motivera till ansökan om stöd i föräldraskapet hos socialtjänstens verksamhet för barn och unga. Då finns också möjlighet att planera en eventuell föräldra-barnplacering på HVB om det tidigt finns osäkerhet kring föräldraförmågan.

Fråga om det finns en partner och om hen behöver stöd och behandling, i första hand om det finns en relation och man vill ha en gemensam framtid.

Ha en dialog kring boendesituation och behov av stöd i att hitta godtagbar bostad.

Om kvinnan har ett känt aktivt skadligt bruk (missbruk) och beroende, motivera till och stötta drogfrihet snarast och till medicinsk avgiftning via hälso- och sjukvården vid behov. Syftet är att kvinnan med klart huvud ska kunna fatta bra beslut angående kommande föräldraskap.

Om kvinnan tackar nej till insatser och förnekar ett känt aktivt skadligt bruk (missbruk) eller beroende, måste man ta ställning till om hon bör tvångsomhändertas med stöd av LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall).

Graviditet och ett skadligt bruk (missbruk) eller beroende är i sig inte tillräckligt skäl för tvångsvård, utan det är digniteten i det skadliga bruket (missbruket) eller beroendet som är avgörande. Man måste bedöma om kvinnans skadliga bruk (missbruk) eller beroende är så allvarligt så hon hade omhändertagits även om hon inte var gravid. I vissa fall har man argumenterat att kvinnan inte fullt ut förstått riskerna och konsekvenserna för det kommande barnet om hon fortsätter sitt skadliga bruk (missbruk). Då har det handlat om att kvinnan utsätter sin egen psykiska hälsa för fara, även om kriterierna i övrigt inte är uppfyllda. Rättspraxis är inte tydlig utan varje fall måste prövas.

Observera att vid LVM-vård ska kriterierna för LVM vara uppfyllda för kvinnan, fostret räknas inte som en egen individ.

Våld i nära relationer och behov av skydd

Ställ frågor om våld i nära relation. Kvinnor med skadligt bruk (missbruk) och beroende är ofta utsatta för våld och det förekommer att våld mot kvinnor startar eller eskalerar under graviditeten. Kvinnan kan vara i behov av skydd både under graviditeten och efter tillsammans med barnet. Det gäller även samkönade par.

Omhänderta barnet enligt LVU

Om man kan anta att kvinnan inte har förmåga att ta hand om sitt barn behöver man ge barnet skydd. I sådana fall behöver socialtjänsten ta ställning till och planera för ett omedelbart omhändertagande enligt LVU redan på BB. Det kan till exempel vara när kvinnan missbrukar aktivt under hela graviditeten och håller sig undan på olika sätt eller mixtrar med drogtester. I vissa fall har socialtjänsten kännedom om kvinnan och hennes förmåga sedan tidigare.

Gravida kvinnor och deras närstående omfattas av de delar i offentlighets- och sekretesslagen som ger möjlighet att utbyta uppgifter mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i de fall det behövs för att individen ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Det gäller till exempel för nödvändiga insatser för det väntande barnet.

Flera kommuner och behandlingshem använder sig av ”Kriminalitet som livsstil” vilket är det gemensamma namnet på flera program för att utmana och påverka vuxna eller ungdomar som har fastnat i eller är på väg att hamna i en kriminell livsstil. Programmen bygger på en kognitiva teori om kriminalitet som livsstil och drivs av stiftelsen Kriminalitet som livsstil.

Programmen ges ofta i kombination med Tolvstegsbehandling, till exempel som en kriminalitetsvecka. Programmen innehåller avsnitt och övningar om att väga för och nackdelar med brott, problemlösning, utmana kriminella tankar, brottsoffer och social färdighetsträning. För att använda sig av de programmen behöver verksamheten köpa en licens och förbinder sig att utbilda den personal som ska använda programmen.

Enligt beslut av stiftelsen får kriminalitetsprogrammen inte bedrivas i samband med opiatersättningsbehandling. Det beror på att programmet förutsätter drogfrihet och användning strider mot innehållet i vissa avsnitt av programmen.

Sociala insatsgrupper är en arbetsmetod för samverkan mellan socialtjänst, skola och polis för att hjälpa ungdomar och unga vuxna som riskerar att bli kriminella eller behöver stöd och hjälp för att bryta med kriminella nätverk och en kriminell livsstil. Arbetsmetoden formas till viss del utifrån lokala förutsättningar och finns inte i alla kommuner i landet.

Arbetsmetoden sociala insatsgrupper utgår från samverkan på individnivå med regelbundna möten där alla berörda myndigheters representanter och individen deltar, under socialtjänstens ledning. För samverkan på individnivå behövs ett samtycke från ungdomen eller vårdnadshavaren.

Medicinsk olämplighet kan vara till exempel skadligt bruk (missbruk) eller beroende, adhd, schizofreni, personlighetsstörningar, eller vissa somatiska sjukdomar.

I bedömningen för individer med adhd och autismliknande tillstånd ska man titta på:

• Funktionsnedsättningens konsekvenser för det dagliga livet.
• Förekomst av beroende, missbruk eller överkonsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon.
• Förmågan att följa regler och förstå andras beteende i trafiken.
• Kriminalitet.

En läkare kan göra en bedömning om individen inte uppfyller de medicinska kraven för att ha av körkort enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.

Alla läkare är skyldiga att anmäla de som är medicinskt olämpliga att ha körkort. Men om läkaren bedömer att individen kommer att avstå från att köra fordon som kräver körkort ger man istället en muntlig tillsägelse. Läkaren har sedan ansvar för att den följs.

Om anmälan görs av en läkare som inte har specialistkompetens ska specialistläkare kontrasignera anmälan.

Innan anmälan görs ska individen underrättas.

Om en individ ansöker om att få tillbaka sitt körkort eller om tillstånd för att ta körkort och det finns vetskap eller misstanke om olämplighet (exempelvis på grund av rattonykterhet eller narkotikabrott) gör Transportstyrelsen en utredning. I samband med utredningen kan de begära ett yttrande från socialtjänsten. Socialtjänsten är då skyldig att göra en bedömning om individens lämplighet att ha körkort ur nykterhets- och drogfrihetshänseende och lämna in ett yttrande.

Yttrandet till Transportstyrelsen ska redogöra för de omständigheter som har betydelse för att bedöma individens lämplighet som förare.

Det finns inte någon generell bestämmelse för omfattning och längd på den utredning som socialtjänsten gör. Socialtjänsten avgör själv vilka uppgifter som behövs och kan avstå från att göra en bedömning, till exempel om det inte finns tidigare kännedom om individen i socialtjänsten, eller om tillräckligt underlag saknas. Yttrandet handläggs som myndighetsutövning och ska kommuniceras med individen enligt bestämmelserna i förvaltningslagen.

Uppdraget kan inte överlämnas till en privat aktör.

Efter halva villkorstiden ska ett läkarintyg skickas till Transportstyrelsen. I det ska varaktig nykterhet intygas. I föreläggandet från Transportstyrelsen framgår vilka prover som ska tas. Proverna ska tas med kort varsel.

Alkolås kan beviljas efter sex månaders verifierad nykterhet.

Individer som har sex mot ersättning behöver inte definiera sig som sexsäljare eller prostituerade, vilket gör att frågor om just sådana erfarenheter ofta får nekande svar. Därför är det bättre att ställa frågor som fokuserar på ersättningen istället för på sexuella handlingar, till exempel ”Har du varit med om att få något för sex, till exempel pengar, alkohol, kläder eller bostad?” eller ”Har du fått något i utbyte mot sex?”

Sex betraktas för det mesta som något privat och ibland kan det därför vara svårt att ta upp det i ett professionellt samtal. Den som har sålt sex behöver få ett kunnigt, professionellt och fördomsfritt bemötande. 

Det kan upplevas som skamfyllt att berätta om erfarenheter av sex mot ersättning, tänk därför på att

• visa respekt och bekräfta individens berättelse
• utgå från individens egen upplevelse av sin situation
• utgå inte från att individen har blivit tvingad att sälja sex
• använd de ord som individen själv använder
• moralisera eller döm inte
• använd neutrala uttryck, till exempel partner
• fråga efter vad för stöd och hjälp individen själv vill ha.

Det handlar också om att ha tid att lyssna, att ta emot berättelsen och att finnas kvar. Var beredd att träffa individen vid mer än ett tillfälle.

Studier visar att individer som har sex mot ersättning generellt sett har högre drogkonsumtion än. Kvinnor har även en högre alkoholkonsumtion. I många fall används alkohol och droger som ersättning för sex.

Psykiskt, fysiskt och sexuellt våld är ofta ett vanligt inslag i vardagen för de som har sex mot ersättning. Kvinnor är mer utsatta än män. Se också Upptäcka våld i nära relationer. 

Individer som har både missbruksproblem och erfarenheter av sex mot ersättning mår också psykiskt sämre än övriga individer i missbruk. Därför behöver de få stöd och hjälp även med att prata om sina erfarenheter av sex mot ersättning i samband med behandling för sina alkohol- eller drogproblem.

Det finns skäl att ställa frågor om sex mot ersättning i samband med frågor om finansieringen av ett missbruk. Till exempel ingår det frågor om ”ersättning för sexuella tjänster” i kartläggningsinstrumenten ASI (Addition Severity Index) och DOK (dokumentations- och utvärderingssystem inom missbruksvården). Det kan underlätta att fråga utifrån de formulären eftersom frågorna ställs systematiskt till alla klienter.

De som har sex mot ersättning är en heterogen grupp med varierande behov av stöd och hjälp. Behoven påverkas av faktorer som ålder, etniska och socioekonomiska bakgrund och deras olika erfarenheter av att ha sålt sexuella tjänster.

Några grupper anses löpa extra stor risk att börja sälja sexuella tjänster. Dit hör individer med missbruks- och beroendeproblematik, hbtq-personer (homosexuella, bisexuella och transpersoner och queera), individer med funktionsnedsättning och vissa migranter. 

Individer som har sex mot ersättning kan vara utsatta för människohandel för sexuella ändamål (trafficking) med behov av samordnat stöd och hjälp från flera myndigheter.

Barn till föräldrar som har sex mot ersättning kan vara i riskzonen för att fara illa, men det går inte att identifiera särskilda tecken hos de barnen.

Oavsett vilken situation barnet befinner sig i ska man göra en orosanmälan till socialtjänsten om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa.

Regionkoordinatorer mot prostitution och människohandel finns i regionerna Bergslagen, Mitt, Nord, Stockholm, Syd, Väst och Öst som ska bistå myndigheter med stöd vid ärenden som rör sex mot ersättning. Regionkoordinatorernas uppdrag styrs av Jämställdhetsmyndigheten som ansvarar för det nationella arbetet mot prostitution.

När man frågar om våld och förtryck behöver man möta individen med respekt, lyhördhet och förståelse. För att den som är eller misstänks vara utsatt ska våga svara på frågor om våld och förtryck behöver personalen inge förtroende, ha viss kunskap i hur man frågar om våld och förtryck och ställa frågorna i en miljö som är trygg för individen. Frågorna behöver ställas vid flera tillfällen. 

När man frågar om individen är utsatt för någon typ av våld och/eller hedersrelaterat förtryck ska man alltid göra det i ett enskilt samtal, varken vårdnadshavare, syskon, små barn eller andra närstående ska vara med.

Förklara varför frågorna ställs

Använd konkreta ord och utgå från individens perspektiv när du ställer frågor. Förklara att frågor om våld och förtryck ställs rutinmässigt, vad våld är och att det påverkar hälsa och utveckling. Berätta också vilket stöd som hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda, oavsett hur våldserfarenheten ser ut. Erbjud att hjälpa till att ta sådana kontakter.

Exempel på inledande frågor

• Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa?
• Jag ser att du har ett blåmärke på armen, hur fick du det?
• Jag undrar lite, är det något som har hänt dig?
• Känner du dig trygg där du bor nu?
• Känner du dig trygg med dina föräldrar/din partner?
• Har någon närstående kallat dig fula ord?
• Är det någon som kontrollerar t.ex. din mobil eller vad du gör på sociala medier?
• Finns det saker som du måste göra fast du inte vill? Vad är det i så fall? 
• Finns det saker som du vill göra men som du inte får göra? Vad är det i så fall?
• Får du vara med på idrotten och sex- och samlevnadslektioner i skolan?
• Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa förut?

Fråga både om våld som pågår och om eventuellt tidigare upplevt våld. Tidigare våld kan också behöva bearbetas eftersom våldet kan orsaka långvariga besvär.

Om individen berättar om pågående våld eller om våldsupplevelser i närtid behöver man ställa ytterligare frågor för att få reda på om det finns en akut risk för våld, om det finns barn som upplever våldet och om det är hedersrelaterat.

Exempel på följdfrågor

• När hände de här sakerna som du beskriver? Händer de fortfarande?
• Var finns den som utsatt dig för våld? Känns det tryggt/otryggt att gå hem? 
• Har någon hotat att döda dig?
• Upplever du att någon begränsar dig, t.ex. vilka du får träffa, vad du får göra och vilka åsikter du får ha?
• Bor det barn hemma hos dig?
• Har du tänkt på att ta livet av dig?

Att få frågor om våldsutövande kan väcka skam hos den som har utövat våld. Skammen kan väcka ilska och förnekelse som gör att de oftast svarar nej på frågan. Men om våldsutövaren är motiverad till förändring kan det ändå göra stor skillnad att fråga. 

Ibland kan den som utövar våld erkänna själva våldshandlingen, men lägga ansvaret på någon annan. I de fallen kan man prata om känsloreglering och alternativa strategier för att hantera ilska. 

En del använder omskrivningar som att de blir arga, är aggressiva eller får vredesutbrott. En del identifierar sig inte som våldsutövare eftersom de jämför sig med en stereotypisk våldsutövare och ett stereotypiskt offer och inte känner igen sig i det.

Vad du kan fråga om

Har du själv som vuxen utsatt någon för våld? Till exempel 

• hotat, kontrollerat, förnedrat, trakasserat
• hållt fast, knuffat, slagit, sparkat eller skadat på något annat
• pressat eller tvingat till ofrivilliga sexuella handlingar.

Att vara både offer och förövare vid hedersrelaterat våld och/eller förtryck

I en hedersrelaterad kontext kan samma individ vara både utsatt och utövare. Det kan vara till exempel pojkar och unga män som pressas eller tvingas till att kontrollera eller utsätta systrar eller mammor för våld, samtidigt som de själva utsätts för våld och förtryck. De kan också utsättas för våld om de försvarar eller skyddar kvinnor i familjen eller släkten.

Tecken på våld kan vara diffusa. Det kan vara till exempel:

• sår, blåmärken, brännskador
• frakturer
• psykosomatiska problem, som t.ex. återkommande magont, sömnstörningar eller huvudvärk
• depression, ångest, PTSD, självskadebeteende
• riskbruk, missbruk eller beroende
• suicidförsök
• omsorgsbrister.

Tecken på hedersrelaterat förtryck kan vara till exempel:

• oro kring att inte vara oskuld
• återkommande skolfrånvaro och skolk
• bevakning från syskon eller andra familjemedlemmar
• olika villkor för olika syskons deltagande i sociala sammanhang
• olika kläd- och beteendekoder i och utanför skolan
• rigid kontroll av fritiden (t.ex. att inte få delta i aktiviteter utanför skolan)
• få eller inga kamratkontakter utanför skolan 
• frånvaro från vissa ämnen eller moment t.ex. idrott och sex- och samlevnadsundervisning.

Om man misstänker att våldet och/eller förtrycket är hedersrelaterat behöver man anpassa både bemötande och insatser efter det. Hedersrelaterat våld och förtryck fungerar annorlunda än våld i nära relationer utan koppling till heder, framför allt på det sättet att våldet och förtrycket är kollektivt, alltså sanktionerat och accepterat av de flesta i familjen och släkten. Det betyder att den våldsutsatta inte utsätts för våld och förtryck av bara en nära person utan av sin sociala omgivning. Därför behöver man tänka på att

• ha enskilda samtal med individen där inte heller små barn eller någon mer avlägsen släkting är med
• dokumentera i dold journalmall och begränsa eller hindra vårdnadshavares tillgång till journalen på 1177.se
• inte skicka kallelser eller påminnelser om bokade tider i sms, mejl eller brev 
• inte informera vårdnadshavare om det gäller barn eller ungdomar.

Stödtelefon för yrkesverksamma för rådgivning i situationer som rör hedersrelaterat våld och förtryck: 010–223 57 60.

Använda tolk i samtal om våld och förtryck

Om man behöver använda tolk kan det vara ännu svårare för den våldsutsatta att våga berätta om våldet eller förtrycket. Därför bör man

• använda telefontolk om det går
• fråga om den utsatta föredrar en kvinnlig eller manlig tolk
• kontrollera att tolken inte har någon koppling till den utsattas släkt eller sociala omgivning.

Våld i nära relationer är ofta ett mönster av handlingar som kan vara allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Det är allt ifrån att bli förlöjligad eller känna sig hotad till att utsättas för våldtäkt eller misshandel. Oftast handlar det om en kombination av olika typer av våld.

• Fysiskt våld
  Knuffar, att bli fasthållen, dragen i håret, slagen eller sparkad.
• Sexuellt våld
  Våldtäkt eller sexuella handlingar som den utsatta inte vågar säga nej till.
• Psykiskt våld
  Direkta eller indirekta hot, förlöjligande, våld eller hot om våld mot husdjur.
• Social utsatthet
  Hindrad från att träffa släkt och vänner eller att delta i sociala aktiviteter, isolering, ryktesspridning.
• Materiell eller ekonomisk utsatthet
  Personliga tillhörigheter slås sönder eller förstörs avsiktligt. Övertalas till eller tvingas att skriva på avtal som får negativa ekonomiska konsekvenser, inte få arbeta eller använda sina egna pengar.
• Digitalt våld
  Hot i sms eller sociala medier, kontroll över hur någon förflyttar sig via gps eller platstjänster, grooming.
• Latent våld
  Ständig rädsla eller oro för våld genom hotfull kroppshållning, kroppsuttryck, ilska eller aggressivitet.

Hedersrelaterat våld och förtryck (hedersvåld)
Från en begränsning av vardagliga val till ett liv under hård kontroll. Kan innefatta kvinnlig könsstympning, tvångsäktenskap och att bli bortförd ur landet.

Definition av våld

Våld är varje handling riktad mot en annan individ, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna individ att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill.

Individer beroende av vård och omsorg av närstående

De som är beroende av närstående för vård och omsorg i vardagen, som äldre och individer med psykisk eller fysisk funktionsnedsättning, tillhör särskilt sårbara grupper. De kan utsättas för vanvård eller försummelse som till exempel inte få sin medicin eller tillräckligt näringsriktig kost. De är också oftare utsatta för direkt fysiskt våld av närstående.

I en hederskontext kan en funktionsnedsättning ses som en skam för familjen och därmed göra en individ särskilt utsatt för hedersrelaterat våld och förtryck. 

Individer som har ett missbruk eller beroende

Våld är ofta ett vanligt inslag i vardagen för de kvinnor som har missbruks- och beroendeproblem. Det kan vara svårare för de med missbruk att bryta upp från en relation präglad av våld eftersom partnern kan vara den som tillhandahåller drogerna eller bostaden, eller fungerar som ett skydd mot andra förövare.

Man behöver skilja på missbruket och våldsutsattheten och arbeta med båda problemen samtidigt och samordnat. Våldet kan vara en följd av missbruk, och missbruket kan vara en följd av våld.

Män i missbruk eller kriminalitet löper större risk för att bli utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck.

Hbtqi-individer

Individer som har en normbrytande sexuell läggning löper större risk att bli utsatta för någon typ av våld och/eller förtryck. 

I en hederskontext kan det anses skamligt att inte passa in i traditionella könsroller, vilket gör att hbtqi-individer kan upplevas hota familjens heder och därmed riskera att drabbas särskilt hårt av hedersrelaterat våld och förtryck.

Våld är ofta ett vanligt inslag i vardagen för de kvinnor som har missbruks- och beroendeproblem. De är i behov av särskilda stödinsatser, men många drar sig för att söka hjälp. Personalen som kommer i kontakt med dessa behöver våga fråga om våld och ha ett gott bemötande.

Det kan vara svårare för kvinnor med missbruk att bryta upp från en relation präglad av våld på grund av att partnern till exempel

• är den som förser henne med droger och därmed upprätthåller hennes missbruk
• fungerar som ett skydd för kvinnan mot andra förövare, speciellt om det är partnern som tillhandahåller bostad
• försöker hindra kvinnan från att få hjälp med sitt missbruk för förhindra att hon bryter upp från relationen.

Man behöver skilja på missbruket och våldsutsattheten och arbeta med båda problemen samtidigt och samordnat. Våldet kan vara en följd av missbruk, och missbruket kan vara en följd av våld.

FREDA – bedöma våldssituationer

Standardiserade bedömningsmetoder som används i socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. Det är tre metoder och en manual för hur metoderna ska användas. FREDA består av:

• FREDA kortfrågor
  Fråga om våld i enskilda ärenden.
• FREDA beskrivning
  Få en uppfattning om karaktären på det våld som förekommit eller förekommer.
• FREDA farlighetsbedömning
  Bedöma risken för fortsatt utsatthet och en del i utredningen om behov av skydd.

Bedömningsmetoderna är könsneutralt utformade. Det ställs inga direkta krav på förkunskaper eller utbildning.

PATRIARK – bedöma och hantera risk för hedersrelaterat våld

En vägledning för bedömning och hantering av risk för hedersrelaterat våld. Innehåller en guide som består av tre delar som handlar om

1. mönstret i det hedersrelaterade våldet
2. gärningspersonen eller -personernas psykosociala status
3. offrets eller offrens bakgrund.

Det krävs utbildning på minst en heldag för att använda PATRIARK.

SARA:SV – bedöma risk för upprepat partnervåld

En guide som intervjuare kan använda som hjälpmedel vid bedömningen av risk för upprepat partnervåld.

SARA:SV består av tre delar som handlar om

1. (den misstänkte) gärningspersonens historia av partnervåld
2. gärningspersonens psykosociala status
3. offrets sårbarhet.

Det krävs utbildning på minst en heldag för att använda SARA:SV.

• Uppmana individen att höra av sig senare om samtalet väckt några tankar eller frågor.
• Dokumentera att individen har fått frågor om våld och inte uppger någon utsatthet eller att själv ha utövat våld.

• Finns det barn i hemmet ska man göra en orosanmälan till socialtjänsten. Även oro för vuxna individer bör anmälas till socialtjänsten. Är läget akut bör man ringa in orosanmälan och eventuellt koppla in polisen. Komplettera då med skriftlig anmälan senare.
• Rådgör med polisen på telefon 114 14 om läget är oklart.
• Spårsäkra om det finns misstanke om sexuella övergrepp under de senaste tio dagarna.
• Misstänker man att våldet eller förtrycket är hedersrelaterat ska man inte ta kontakt med närstående.
• Dokumentera att frågorna har ställts och de uppgifter som individen lämnat.

Försök ta reda på om individen själv vet vad hen skulle vilja ha för stöd och hjälp. Utgå från det om det är möjligt. Erbjud till exempel stödsamtal, hjälp med kontakt med annan instans eller skyddat boende. Förklara att det finns ett samband mellan våldsutsatthet och psykisk ohälsa. 

Stödtelefon för yrkesverksamma för rådgivning i situationer som rör hedersrelaterat våld och förtryck: 010–223 57 60.

Även upplevelser av våld eller förtryck som ligger längre bak i tiden kan påverka individens psykiska hälsa. Därför behöver man ta hänsyn till de upplevelserna när man planerar och genomför insatser i hälso- och sjukvården och i socialtjänsten. Om individens symtom har orsakats av tidigare erfarenhet av våld och/eller förtryck och man inte anpassar insatserna efter det riskerar de att bli ineffektiva.

• Fungera som mellanhand mellan den utsatta och de närstående så att individen själv inte behöver ha kontakt med den eller de som utövar våldet eller förtrycket.
• Skyddsplacering, t.ex. familjehem, HVB, stödboende eller utslussningslägenhet.
• Hjälp att ansöka om namnbyte, sekretessmarkering eller skyddad folkbokföring hos Skatteverket.
• Praktiskt och socialt stöd.

Välj att sluta är en nationell telefonlinje för den som vill få hjälp att förändra ett kontrollerande eller våldsamt beteende. Där kan man prata anonymt med en rådgivare som har arbetat med våldsutövande. Individen kan få stöd och råd och hjälp att hitta vidare till behandling.

Välja att sluta, nationell telefonlinje: 020-555 666.

Socialtjänsten kan erbjuda insatser när någon berättar att de utövar våld eller förtryck mot närstående. 

Översikt över behandlingar vid våldsutövande, Kunskapsguiden.

Dokumentera fakta, inga egna värderingar eller tolkningar. Dokumentationen  ska kunna användas vid en rättslig process. Våldet ska dock dokumenteras oavsett om individen vill göra en polisanmälan eller inte.

I journaler inom hälso- och sjukvården ska allt om våld i nära relationer och/eller hedersrelaterat förtryck dokumenteras under sökord eller i anteckning som är dold när individen öppnar sin journal på nätet. Informera om att anteckningarna inte kommer gå att få fram för vare sig individen själv eller andra utomstående.

Exempel på innehåll i dokumentationen

• Om man har ställt frågor om våld och hedersrelaterat förtryck eller inte.
• Om det är pågående våld eller om det handlar om upplevt våld tidigare eller under uppväxten, eller om individen själv utsatt närstående för våld. 
• Vad individen berättat om kontrollerande beteende, om det handlar om hedersrelaterat våld.
• Individens känsloyttringar och psykiska tillstånd.
• Tecken på skador efter våld och/eller sexuella övergrepp. Dokumentera med hjälp av foton och använd kroppsmallar om det finns.
• Om det finns barn i familjen. Gäller alla barn: biologiska, adopterade, partners barn, andra barn som bor i familjen, också växelvis boende.
• Om man gjort en orosanmälan gällande barn till socialtjänsten.
• Individens upplevelse av situationen.
• Bedömning av säkerhet och akut risk för ytterligare våldsutsatthet.
• Individens resurser och nätverk.

Barns och ungdomars journaler

När det handlar om barn och ungdomar som är utsatta för våld eller hedersrelaterat förtryck ska man säkerställa att vårdnadshavare inte kan ta del av uppgifterna i journalen eller genom andra tjänster på 1177. Det kan handla om att blockera vårdnadshavares möjlighet att se bokade besök eller agera ombud, försegla journalen eller låsa barnets konto.

Arbetet med våld i nära relationer och hedersrelaterat förtryck kräver att myndigheter och andra aktörer samverkar. Samverkan är nödvändig för att den som är utsatt för våld ska kunna få det stöd och den hjälp hen har rätt till. De som främst behöver samverka är:

• socialtjänsten, med uppgift att ge stöd och hjälp till våldsutsatta
• hälso- och sjukvården, med fokus på medicinsk behandling och psykosociala insatser
• rättsväsendet, som polis, domstolar och kriminalvård
• ideella organisationer, som kvinno- eller brottsofferjourer.

När det gäller våldsutsatta kvinnor med missbruks- och beroendeproblem finns fler områden där samverkan mellan olika aktörer kan vara nödvändig.

Samordnad individuell plan, SIP

När en individ får insatser från flera aktörer bör man göra en samordnad individuell plan, SIP.

Brott mot vuxna 

Får man kännedom om brott mot en vuxen som kan ge mer än ett års fängelsestraff har man rätt att bryta sekretessen och anmäla till polisen. 

Misstänker man äktenskapstvång, vilseledande till äktenskapsresa eller könsstympning bör man överväga att göra en polisanmälan.

Brott mot barn och ungdomar under 18 år

Vid pågående brottsliga handlingar mot specifika, identifierbara barn övergår rättigheten att polisanmäla till en skyldighet, oavsett vilken påföljd brottet kan ge.