Depression och ångestsyndrom
Kartläggning och utredning
Diagnostisering av depression hos vuxna
Diagnostisering av depression för vuxna. Vägledande inför val av stöd- och behandlingsinsatser eller fortsatt utredning.
Målgrupp eller situation
Vuxna med preliminär diagnos eller frågeställning depression.
Kunskapsläge
Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR)
- bör den specialiserade hälso- och sjukvården erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
- kan primärvården erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).
Kompetenskrav
Läkare och annan för uppgiften utbildad vårdpersonal enligt verksamhetens riktlinjer.
Sammanfattning
En diagnostisk utredning med frågeställning depression görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den inledande psykiatriska kartläggningen. Här tar man ställning till eventuella differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av depression klassificerar man enligt ICD-10.
I diagnostiken ingår:
- Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI.
- Somatisk undersökning och provtagning.
- Psykiskt status inklusive suicidriskbedömning
- Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet.
- Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.
Efter bedömning och ställd diagnos planeras behandlingar och insatser i samråd med individen.
Genomförande
I anamnestagande vid depression bör följande delar ingå:
- Är symtomen episodiska och återkommande?
- Uttalad symtombild: Vid svår depression kan melankolisk hämning och psykotiska symtom förekomma (främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd)
- Kroppsliga symtom. Vanliga vid mer uttalad depression, såsom viktnedgång och sömnbesvär
- Suicidtankar. Ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd.
- Funktionsförmåga. Nedsatt funktion i arbete, fritid, inom familjen eller andra sociala sammanhang.
Depression kan klassificeras som lindrig, medelsvår och svår
- Vid lindrig depression har man lindriga symtom och bibehållen funktionsförmåga.
- Vid medelsvår depression är funktionsförmågan påverkad och symtomen mer uttalade. Suicidtankar kan förekomma och suicidrisken kan vara förhöjd.
- Vid svår depression har man mycket svår nedsättning av funktionsförmågan och psykotiska symtom, melankoliska symtom samt hög suicidrisk kan förekomma. Kroppsliga symtom som viktnedgång eller -uppgång och sömnproblem är vanligt förekommande.
Risk för överdiagnostik finns då naturliga reaktioner på belastande livshändelser felaktigt kan identifieras som klinisk depression.
Genus- och kulturrelaterade skillnader kan leda till under- eller överdiagnostik. Kvinnor efterfrågar vård i större utsträckning än män och i många kulturer presenteras i första hand somatiska besvärvid depression. Depressiva tillstånd vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.
Psykiatriskt anamnesstöd för depression
Kontaktorsak/symtom
- Symtom (till exempel nedstämdhet, glädjeförlust, oro, dödstankar). Observera att symtombild kan skilja sig hos äldre.
- Debut
- Varaktighet
- Förlopp
- Tidigare episoder (debut, förlopp, varaktighet)
- Påverkan i vardagen (socialt, arbete, fritid)
Tidigare kontakt med psykiatrin
- Behandlingar (pågående och tidigare) och behandlingsresultat
- Psykofarmakologisk behandling; preparat, dosering, behandlingstid och medicinsk effekt, biverkningar
- Utlösande faktorer vid tidigare försämring av tillstånd
Levnadsförhållanden
- Boende
- typ av boende
- med vem/vilka
- stödboende
- bostadslöshet
- Relationer
- aktuell och tidigare relation
- barn (antal, ålder, hemmavarande)
- Sysselsättning
- yrke
- utbildningsnivå
- arbetslivshistoria
- Fritid
- sociala aktiviteter och engagemang
- intressen
- Ekonomiska förhållanden
- lön, sjukpenning, sjukersättning, försörjningsstöd
- skulder – varaktighet, omfattning
- Socialt stöd
- boendestöd, hemtjänst, god man, förvaltare
- närstående – aktuella kontaktuppgifter
- Förekomst av psykosociala stressorer eller omvälvande livshändelser
- graviditet
- nybliven förälder
- sjukdom
- problem i familjen
- konflikter i släkt eller med omgivning
- hot, våld, kriminalitet
- ekonomiska problem
- migration
Kroppslig hälsa
- Allmäntillstånd
- Nuvarande och tidigare kroppslig sjukdom eller funktionsnedsättning, Allmän daglig livsföring (ADL)
- Eventuella vårdkontakter för kroppslig och psykisk ohälsa (nuvarande och/eller tidigare)
- Pågående medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (inklusive biverkningar)
- Allergier eller överkänslighet (inklusive läkemedel)
Levnadsvanor
- Användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser
- Sömn, kost, fysisk aktivitet
Uppväxt
- Uppväxt
- familjebild
- familjeklimat
- migration
- kulturell identitet
- Psykiatriska symtom under uppväxten
- oro, separationsångest, trotssymtom
- Trauman
- fysiska, sexuella, emotionella
- var, när, ålder, hur länge, av vem
- Skola/inlärning
- koncentrationsförmåga, rastlöshet
- passa tider, skolk
- läs- och skrivsvårigheter, förmåga till självständigt arbete, behov av extrastöd
- prestationsnivå/betyg
- högsta utbildningsnivå
- Socialt samspel
- konfliktbenägenhet
- kamratrelationer, mobbad
- Fritid och särskilda intressen
- Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen
Ärftlighet
- Ärftliga faktorer (somatiskt, psykiatriskt, funktionsavvikelser)
Övergripande funktionsskattning
- Om och i så fall hur symtomen påverkar på funktionen i vardag, arbete, fritid
- Varaktiga svårigheter med mellanmänskligt samspel, självbild, impulskontroll, aggressivitet
Psykisk status
- orientationsgrad
- intryck av individen och samspel
- kognitiv funktion
- minnessvårigheter
- formell och emotionell kontakt
- tal
- stämningsläge
- affekter
- psykomotorik
- tankar
- psykotiska symtom
- sjukdomsinsikt
- inställning till vård.
Underlag för riskbedömning
Aktuellt och historiskt:
- suicidalitet
- självskada
- våldsamt beteende
- annat riskbeteende
- kriminalitet
- körkort
- vapeninnehav.
Somatisk undersökning
Om resultat finns från tidigare inledande kartläggning tas inga nya prov. Om det inte finns tas:
- Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
- Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
- Överväg alltid urinscreening för droger.
Standardiserade instrument
Den strukturerade intervjun MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression, ångestsyndrom och annan vanlig psykisk ohälsa.
PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
MADRS saknar roll i att diagnostisera depression men fungerar däremot väl för att följa symtom över tid.
Screeninginstrument EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar. Observera att det finns en risk för överdiagnostik eftersom naturliga reaktioner på belastande livshändelser, som till exempel förlossning, felaktigt kan identifieras som klinisk depression.
Geriatric Depression Scale, GDS, kan användas vid depression hos äldre. Symtombilden är heterogen, vilket kan försvåra upptäckt och diagnos. Kroppsliga och kognitiva symtom är vanliga och kan vara mer framträdande än affektiva symtom. Samsjuklighet och hög användning av andra läkemedel kan komplicera behandlingen.
Suicidriskbedömning
Individen kan på grund av omständigheterna bedömas vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.
Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:
- Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
- Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
- Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
- Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.
Differentialdiagnostik och samsjuklighet
Depressiva tillstånd kan vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Symtombilden kan också uppfylla kriterier för flera diagnoser och kan vara ofta uttryck för en komplex problematik.
Exempel på differentialdiagnoser och samsjuklighet vid depression:
- Bipolär sjukdom
Tecken på tidigare hypomani/mani? Ärftlighet? Depression som del av bipolär sjukdom har särskilda behandlingsalternativ. - Sorgereaktion
- Kroppslig sjukdom
Till exempel hypothyreos, hypogonadism, sömnapnésyndrom, celiaki, malignitet, infektioner, anemi. - Våld eller självskadebeteende
- Substansbruk
Alkohol, andra substanser, läkemedelspåverkan) - Persisterande depression (mildare och långdragna besvär, ofta flera år).
- Utmattningssyndrom
- Organiska hjärnskador (Till exempel demens, stroke, parkinson)
- Ångestsyndrom
- Personlighetssyndrom
Klassificering av diagnos enligt ICD-10
För klassificering av diagnosen egentlig depression enligt ICD-10 krävs att:
A. Minst två av följande symtom har dominerat under minst de senaste två veckorna:
- nedstämdhet
- energifattigdom
- minskad aktivitet.
B. Det kan inte förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning.
C. Minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och
- Förlust av självförtroende och självuppskattning
- Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
- Återkommande tankar på död eller självmord
- All slags självskadande beteende
- Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
- Vankelmod och beslutsångest
- Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
- Alla slags sömnproblem
- Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten
Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.
För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.
För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C.
Koder ICD-10
- F32.0
Lindrig depressiv episod - F32.1
Medelsvår depressiv episod - F32.2
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom - F32.3
Svår depressiv episod med psykotiska symtom - F32.8
Andra specificerade depressiva episoder - F32.9
Depressiv episod, ospecificerad
- F33.0
Recidiverande depression, lindrig episod - F33.1
Recidiverande depression, medelsvår episod - F33.2
Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom - F33.3
Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom - F33.4
Recidiverande depression utan aktuella symtom - F33.8
Andra specificerade recidiverande depressioner - F33.9
Recidiverande depression, ospecificerad
Uppföljning
Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:
- art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
- om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
- eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
- eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.
Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.
Om diagnosen depression har ställts
- Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
- Överväg om individen behöver sjukskrivas.
- Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnosen depression inte har ställts
- Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den.
- Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå.
- Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.